Transcript Dystrofia mięśniowa

dr n.med. Dorota Sienkiewicz
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej UMB

Występowanie tych chorób ma zasięg
ogólnoświatowy

Częstotość występowania chorób neuromięśniowych wynosi 1 : 1000 narodzin

Dystrofia mięśniowa: blisko 1 : 2000
narodzin
Komórki ruchowej znajdującej się w pniu
mózgu lub rogach przednich rdzenia
kręgowego
 Aksonu, który z innymi wypustkami
komórek tworzy nerw obwodowy
 Płytki nerwowo-mięśniowej
 Włókien mięśniowych unerwionych przez
jedną komórkę ruchową

1. Uszkodzenie neuronu ruchowego
na poziomie komórki rogu przedniego
1) zanik rdzeniowy mięśni [młodzieńczy i dziecięcy]
2) stwardnienie zanikowe boczne [ALS]
2. Uszkodzenie neuronu ruchowego
na poziomie nerwu obwodowego - neuropatie
1) genetyczne
2) metaboliczne
3. Zaburzenia przekaźnictwa nerwowomięśniowego
1) miastenia
4. Miopatie
1) dystrofie – uszkodzenie włókien mięśniowych
powodujące ich osłabienie, zanik i martwicę
1.Dystrofia Duchenne’a (DMD)
2.Dystrofia Beckera
3.Dystrofia Emery’ego-Dreifussa
4.Obręczowo-kończynowa
recesywne
5.Łopatkowo-ramieniowa
6.Wrodzona
>>> sprzężona z płcią
>>> sprzężona z płcią
>>> sprzężona z płcią
>>> autosomalnie
>>> autosomalnie rec.
>>> autosomalnie rec.
7.Twarzowo-łopatkowo-ramieniowa
>>> autosomalnie dominujące
8.Oczna i oczno-gardłowa >>> autosomalnie dom.
9.Obwodowa
>>> autosomalnie dom.
Geny, chromosomy i DNA
1) miotoniczna (Myotonic - MMD),
2) Duchenne'a (DMD),
3) Becker'a (BMD),
4) kończynowo-obręczowa (Limb-Girdle - LGMD),
5) twarzowo-łopatkowo-ramieniowa
(Facioscapulohumeral - FSH, FSHD),
6) wrodzona (Congenital - CMD),
7) oczno-gardłowa (Oculopharyngeal - OPMD)),
8) dystalna (Distal - DMD)
9) Emery-Dreifuss (EDMD).
Dystrofia mięśniowa typu Duchenne'a
(DMD)
>> najczęstsza,
>> najcięższa postać
1 : 3000-3500 narodzin
Występuje głównie u chłopców, którzy
otrzymują nieprawidłowy (zmutowany) gen
od matki – nosicielki.
Gen odpowiadający za produkcję białka
mięśniowego - dystrofiny

Prawdopodobieństwo przekazania go
potomstwu wynosi 50%, natomiast
prawdopodobieństwo posiadania chorego
syna wynosi 25%

Oznacza to w przypadku chłopca –
wystąpienie objawów choroby, natomiast u
dziewczynki – nosicielstwo.
Lokalizacja dystrofiny
w tkance mięśniowej.

W warunkach
prawidłowych synteza
uruchamiana jest już
w życiu płodowym.

Rola jej polega na
„uszczelnianiu” błony
komórkowej, dzięki
czemu zachowuje
ona selektywną
przepuszczalność
(m. in. nie wypuszcza
enzymów na
zewnątrz, a jonów
wapnia do komórki).

Do komórki wnikają bez przeszkód jony wapnia
-> martwicę -> rozrost tkanki włóknistej w miejscu tkanki
mięśniowej.

W ten sposób z biegiem czasu coraz więcej włókien jest
traconych, co prowadzi do degeneracji tkanki
mięśniowej.

Przez kilka lat tkanka jest zdolna do ciągłej odbudowy
włókien, po pewnym czasie jednak nie jest w stanie dalej
się regenerować i włókna mięśniowe zastępowane są
tkanką łączną i tłuszczową.

Efekt: stopniowe osłabienie mięśni i problemy
z poruszaniem.
Na zewnątrz błony komórkowej przechodzą
enzymy:
- kinaza kreatynowa CPK,
- adolaza,
- transaminazy ASPAT, ALAT,


Następuje wzrost ich poziomu w surowicy znacznie powyżej normy.
W okresie niemowlęcym – opóźniony rozwój
motoryczny
Około 2 roku życia, lub później – pierwsze
objawy (zauważalne przez rodziców)
związane z symetrycznym osłabieniem mięśni
ksobnych - obręczy biodrowej, następnie
barkowej, zwłaszcza:
* m. biodrowo-lędźwiowego
* m. czworogłowego uda
* m. piersiowego
* m najszerszego grzbietu
* m. dwugłowego ramienia
-> niezręczny, kołyszący chód („kaczkowaty”) z
tendencją do padania
->skłonność do chodzenia na palcach
spowodowana skróceniem ścięgna Achillesa
-> nadmierna lordoza lędźwiowa kręgosłupa
powstająca na skutek osłabienia mięśni
przykręgosłupowych
-> trudności z wchodzeniem po schodach
z powodu osłabienia
mięśni obręczy biodrowej
-> rzekomy przerost łydek - zanik mięśni
maskowany jest przerostem tkanki
tłuszczowej, co sprawia wrażenie przerostu
łydek (łydki gnoma)
-> dziecko przyjmuje typową sylwetkę z
pogłębioną lordozą, głową odchyloną
ku tyłowi
Od 8-9 roku życia:
* stopniowo pogłębiają się przykurcze w
stawach skokowych, kolanowych,
łokciowych i biodrowych
* widoczny staje się zanik mięśni ud
* symetryczne osłabienie mięśni ksobnych kk.
górnych z objawem luźnych barków (dziecko
chwytane pod pachy - wypada)
* skrzywienie kręgosłupa
>kardiomiopatia – objawy około 15 roku życia
>wady zgryzu: zgryz krzyżowy i całkowicie
otwarty
>upośledzenie rozwoju umysłowego - w
stopniu lekkim
W typowej postaci DMD średni wiek, w którym
dochodzi do unieruchomiena chorych
przypada na 12-13 rok życia
Okres przeżycia chorych z dystrofią
mięśniową typu Duchenne’a jest różnie
długi.
Największym zagrożeniem są
infekcje oskrzelowo-płucne trudno
poddające się leczeniu z powodu
postępującego osłabienia mięśni
oddechowych i zniekształcenia klatki
piersiowej.

„Bliźniacza” odmiana DMD o niemal
jednakowym obrazie klinicznym

Występuje dużo rzadziej: 3-6 : 100 000

Łagodny przebieg, objawy widoczne około 11
roku życia, a nawet dopiero w wieku
dojrzałym, postępują powoli

Samodzielność chodu do 16 roku życia i dłużej
1.
Wywiad
2. Objawy kliniczne
3. Badania diagnostyczne:
>> biochemiczne
>> elektromiografia EMG
>> badanie histopatologiczne
>> badania genetyczne
Stopień
Wydolność czynnościowa
1
Chory stoi z rękami wzdłuż tułowia, może wykonywać nimi pełne krążenie
(odwiedzenie) aż do złączenia dłoni nad głową
2
może unieść ręce ponad głowę, tylko po ugięciu w st. łokciowych
(zmniejsza się promień zakreślonego koła) lub wykorzystuje mm
pomocnicze
3
nie jest w stanie unieść rąk nad głową, ale unosi do ust szklankę z wodą
(może użyć obydwu rąk)
4
unosi ręce do ust, ale nie jest w stanie unieść szklanki
5
nie jest w stanie unieść rąk do ust, utrzymuje w ręku długopis lub może
zbierać drobne przedmioty ze stołu
6
nie jest w stanie unieść rąk do ust, ani wykonać nimi jakichkolwiek
czynności
Stopień
Wydolność czynnościowa
1
Chory chodzi i wspina się na schody bez pomocy
2
chodzi i wspina się na schody, wspierając się o poręcz
3
wolno chodzi i wspina się na schody, wspierając się o poręcz (wejście na
cztery standardowe stopnie zajmuje ponad 12 minut)
4
samodzielnie chodzi, może wstać z krzesła, ale nie może wejść na schody
5
samodzielnie chodzi, ale nie może wstać z krzesła, ani wejść na schody
6
chodzi przy pomocy osoby drugiej, albo używając wysokich stabilizatorów
kończyn dolnych
7
chodzi używając stabilizatorów, ale utrzymanie równowagi jest możliwe tylko
przy czyjejś pomocy
8
stoi używając wysokich stabilizatorów, nie jest w stanie chodzić nawet z
pomocą osoby drugiej
9
porusza się tylko na wózku inwalidzkim
10
leży w łóżku, obraca się na boki samodzielnie
11
na stałe leży w łóżku



Najszerzej stosowane jest oznaczenie poziomu
enzymów mięśniowych (kinaza kreatynowa,
aldolaza) w surowicy krwi.
Wzrost ich u nosicielek jest, co prawda,
mniejszy niż u chorych, ale zwykle wyraźnie
przekracza normę. Ten test wypada dodatnio
u około 2/3 nosicielek.
Ujemny wynik testu nie wyklucza możliwości
nosicielstwa, ponieważ poziom badanych
enzymów może wykazać nawet dzienne
wahania u tej samej osoby.
Badanie EMG (elektromiogram), u
chorych z dystrofią mięśniową typu
Duchenne’a wykazuje typowe cechy
mięśniowe:
* małe, krótkie potencjały polifazowe,
* zaburzenia gradacji zapisu
wysiłkowego.
Badanie to nie może być jednak podstawą
rozpoznania.
Więcej danych uzyskuje się na podstawie
badania wycinka mięśniowego
pobranego drogą biopsji z ramienia lub
uda chorego.
Określa się charakter i nasilenie zmian
degeneracyjnych co umożliwia
rozpoznanie dystrofii mięśniowej.
Stwierdzenie braku dystrofiny potwierdza
podejrzenie dystrofii typu Duchenne’a.
Dla rodziców dziecka z dystrofią mięśniową
typu Duchenne’a niezwykle istotna jest
odpowiedź na pytanie, czy matka jest
nosicielką genu dystrofii.
Bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu
rodzinnego ze zwróceniem uwagi na
występowanie wśród członków rodziny
chłopców z objawami choroby mięśni
Pewne nosicielstwo jest wówczas, gdy rodzona
siostra badanej kobiety ma syna z dystrofią
mięśniową typu Duchenne’a lub gdy rodzony
brat badanej ma objawy choroby.
Potwierdzeniem nosicielstwa jest stwierdzenie
u badanej kobiety genu dystrofii na
chromosomie X.
Test ten polega na wyizolowaniu
z komórek krwi osób badanych
(matka chorego, jej siostra, ewentualnie jej
córka, chory członek rodziny – brat matki
lub syn)
kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA).
Przy użyciu odpowiednich technik
laboratoryjnych możliwa jest identyfikacja
defektu w genie odpowiedzialnym za
produkcję dystrofiny.
Badanie to pozwala również na pewne
potwierdzenie (lub wykluczenie) choroby u
płodu.
>>> Wykorzystywane są wówczas komórki
pochodzące z płynu owodniowego pobranego
drogą amniopunkcji.
Brak leczenia przyczynowego.
Stosowane leki:
* witaminy z grupy B
* preparaty mono- i trójfosforanów
ułatwiających metabolizm mięśni.
Stosowanie innych preparatów witaminowych
nie jest wskazane, gdyż przy braku
udowodnionej skuteczności stymulują apetyt i
mogą prowadzić do otyłości, którą osoby z
defektem ruchowym są szczególnie zagrożone.
Właściwa dieta zapewniająca podaż :
# pełnowartościowego białka roślinnego
i zwierzęcego,
# naturalnych witamin i składników
mineralnych zawartych w owocach i
warzywach,
# szczególnie zalecane są ryby.
Ograniczyć natomiast należy produkty
mączne, z dużą zawartością cukrów oraz
tłuszcze.
1. Przeciwdziałanie przykurczom w stawach i
ograniczeniu zakresu ruchów
- stawy skokowe, kolanowe, biodrowe
- stawy łokciowe, nadgarstka, palców
2. Zapobieganie zniekształceniom kręgosłupa
3. Utrzymanie jak najdłużej zdolności
chodzenia – unikanie nawet bardzo
krótkiego unieruchomienia
4. Przeciwdziałanie zaburzeniom oddychania
Prowadzona systematycznie.
 Ćwiczenia dostosowane do potrzeb i
możliwości chorego.
 Przewaga ćwiczeń bezoporowych
poszczególnych grup mięśni.
 Ćwiczenia nie mogą powodować
zmęczenia dziecka.


Przy większych zniekształceniach kończyn i
sylwetki wykonywane są zabiegi ortopedyczne
np. w niektórych przypadkach wydłużenie
ścięgien Achillesa i operacja skrzywienia
kręgosłupa.

zaopatrzenie ortopedyczne w gorsety u
pacjentów z wtórnymi zniekształceniami
kręgosłupa umożliwia chorym prawidłowe
oddychanie i pracę układu krążenia.
Dziękuję za uwagę