Transcript Dr Christian Dognin

GROSSESSE NORMALE
QUELLES NOUVEAUTEES DANS LE
SUIVI?
C.DOGNIN
SMD
17.03.12
QUID? : GROSSESSE NORMALE
• Définition a posteriori de la grossesse à bas risque
• « C’est une grossesse qui s’est déroulée sans
complications ou avec un faible niveau de risque et qui a
permis un accouchement sans complications d’un enfant
en bonne santé » (Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des
situations à risque identifiées, RPC, mai 2007)
• Grossesse sur un terrain connu, assumée et ayant des
risques évalués, permettant de définir un suivi classique.
• Parler de suivi signifie qu’il ait lieu, qu’il soit précoce,
collaboratif ( Réseaux de Périnatalité) et qu’il soit validé
par des obligations et des documents mis en commun.
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POURQUOI PARLER DE NOUVEAUTEES?
QU’EST-CE QUI A CHANGE?
• Moyenne d’age des patientes.
 La moyenne de survenue de la première grossesse
se situe actuellement au delà de 30 ans.
 Passé éducatif, culturel, social, économique différent.
 Contexte affectif, psychologique et familial souvent
différent.
 Cela génère fréquemment un abord imprégné de
stress de cet événement, qui doit rester
physiologique, pour les couples ou pour une femme
seule.
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QU’EST-CE QUI A CHANGE?
• Désir de retour à plus de physiologie ( notre désir
sécuritaire a certainement entraîné des excès de
médicalisation et de technicité dans notre prise en
charge)
• Développement des groupements associatifs d’usagères
(CIANE) ( rôle d’aiguillon pour la périnatalité; bonne
écoute ministérielle)
• Mais en même temps désir de plus de sécurité (
obligation résultat, plaintes fréquentes et coûteuses)
• Accès illimité aux informations (bonnes et mauvaises,
validées ou non)(Internet, sites spécialisés, Face
book…) qui génère souvent des inquiétudes plus ou
moins justifiées.
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QU’EST-CE QUI A CHANGE?
• Impact de la précarité?
 Absence de suivi ou suivi très parcellaire
 Génère souvent des habitus (addictions associées,
alimentation mauvaise qualité, hygiène de vie)
 Génère avec plus grande fréquence des complications
au cours de la grossesse (RCIU, HTA, Diabète etc..) et
au cours de l’accouchement.
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QUELLES REPONSES?
• Précocité du suivi, idéalement pré-conceptionnel, qui est
du ressort du MG.
 Contexte social, professionnel, familial.
 Contexte médical actuel et ses antécédents.
 Habitudes de vie ( tabac, alcool, drogues, médicaments
tératogènes)
• Rôle informatif et préventif évident
 Relais des thérapeutiques à risques,
 Information sur le suivi normal et ses étapes, sur le lieu
d’accouchement.
 Information sur les préventions.(alimentaires, rhumatologiques
etc..)
 Repérage des situations à risque (HTA, diabète, obésité)
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QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI?
Échographie de datation (très recommandée)
 Entre 11 et 13SA + 6 jours (LCC et Clarté nucale)
(EPP régionale pilotée avec les réseaux, agrément
par Réseaux)
 Préférable de ne pas faire de déclaration de
grossesse avant cette datation.
Biologie du 1er trimestre
 Obligatoire : groupe sanguin phénotypé (carte si >
2009), Toxo et rubéole, syphilis, agglutinines
irrégulières, sucre et albumine dans les urines.
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QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI?
Recommandée :
sérologie VIH,
dépistage combiné T21, entre 11 et 13 SA + 6
jours : clarté nucale validée (numéro d’agrément
par Réseaux), marqueurs sériques, age, doit être
> à 1/250, sinon amniocentèse proposée quelque
soit l’age ( pas d’amniocentèse systématique à
partir de 38 ans)
Si date dépassée, proposer dépistage 2ème
trimestre (sensibilité moindre)
ECBU et NFS (dépistage anémie de départ si
risque connu)
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QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI?
Proposer un entretien individuel ou en couple
 Trop souvent négligé, bien que recommandé
 Par professionnel agréé par Réseaux Périnatalité.
 Porteur d’informations et d’indications précieuses, car il faut
répondre à ses questions.
 Facteurs d’insécurité; Communication des professionnels
 Accord préalable de la patiente pour diffusion.
 Au mieux au 1er trimestre.
Biologie du 2ème trimestre
 Obligatoire à 5 mois : sucre et albumine dans les urines, RAI si
Rh -, Toxo, Ag HBs et hémogramme.
 Recommandée : Dépistage diabète gestationnel après charge à
75g de glucose, glycémie à jeun à 1 heure + ou – à 2 heures,
depuis décembre 2010. (<0.96g/l, < 1.80g/l, <1.53 g/l)
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QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI?
Échographie du deuxième trimestre
 Entre 20 et 25 SA, recommandée
 Exiger de l’iconographie, des précisions morphologiques et de
croissance (attention compte-rendu type)
 Si doute, échographie de référence (au mieux de la part de celui
qui fait l’écho) auprès du CPDPN (deux dans le NpdC).
Étapes permanentes et évidentes tout au long du suivi
 Prise des constantes cliniques : TA, poids et taille, seins, BDC et
HU à partir de 4 mois, rechercher CU, FCV si plus de 2 à 3 ans
au 1er trimestre.
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Quel support pour le suivi?
 Aucune obligation mais recommandé de se servir du dossier
régional partagé entre tous les établissements qui pratiquent
l’obstétrique et qui doit être confié à la patiente pour la continuité
du suivi.
 Contenu dans le carnet de maternité édité par les CG.
Place des réseaux de Périnatalité ++

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



Reconnue et soulignée dans le SROS.
Adhésion facultative et personnelle.
Validation EPP, agrément échographistes.
Moyen collaboratif Ville-Etablissement, pré, per et post-partum
Rôle dans la formation des professionnels de la Périnatalité.
CPDPN, EPP régionale, Dossier commun, Transferts néonataux
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QUAND TENDRE LA MAIN ?
Si grossesse normale: Préférable que l’équipe obstétricale fasse
3ème échographie et les deux dernières visites prénatales.
Si grossesse multiple : surtout si mono choriales, dès le début de
la grossesse.
Si pathologies antérieures : certains antécédents chirurgicaux
gynécologiques, antécédents obstétricaux ou néonataux sévères,
pathologie maternelle chronique (HTA, Diabète).
Si situations à risque à tout moment de la grossesse :
Diabète gestationnel, HTA gravidique, troubles de la
coagulation, maladies infectieuses (toxo, herpès), etc..
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Oui, une grossesse ne peut être qualifiée de
normale que quand elle s’est terminée de
façon simple et heureuse, mais pour en
arriver là, faisons nous confiance
mutuellement et travaillons tous ensemble
pour que cet événement physiologique le
reste
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