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Rencontre Régionale
d’ACTUALITES Sénologiques
NIORT : le 26 Mars 2013
Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.
Actualités des TRAITEMENTS
MEDICAUX:
Florence BORDE (Saintes)
ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013
Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement
adjuvant HER 2+ étude HERA
ASCO 2005 premiers résultats étude HERA : bénéfice net
trastuzumab adjuvant 1 an
SABCS 2012 présentation analyse bras 1 an (1152
patientes) vs bras 2 ans (1553 ptes) avec un suivi médian
de 8 ans
►Survie sans maladie identique 75,8 vs 76%
►Survie globale identique
►Insuffisance cardiaque clinique 1 vs 0,8 %
►Diminution de la FEVG 7,2 vs 4,1%, le plus souvent dans
la deuxième année et réversible
►Confirmation du maintien dans le temps de l'effet du
trastuzumab, HR :0,76
traitement adjuvant HER 2+: Étude HERA (2)
Survie sans maladie à 8 ans de suivi médian
(%)
100
89,1 %
81,6 %
86,7 %
80
75,8 %
81,0 %
76,0 %
60
40
Patientes
20
Evts HR (2 vs 1 an)
Trastuzumab 2 ans
1 553
367
Trastuzumab 1 an
1 552
367
0,99
IC95
p
0,85-1,14
0,86
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1153
1180
1051
1071
633
649
194
205
Années
Nb de patients à risque
1553
1553
1552
1552
1442
1413
1361
1319
1292
1214
1223
1214
D’après Goldhirsch A et al., abstr. S5-2 actualisé
Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement
adjuvant HER 2+ Etude PHARE
Résultats de l'étude PHARE (esmo 2012 sabcs 2012)
1690 ptes incluses dans chacun des 2 brs 6 vs 12
mois
Étude de non infériorité
73% des ptes traitées par anthra et taxanes,
42% traitées en séquentielle
Suivi 42,5 mois, HR de la DFS:1,28
13% de rechute bras 6 mois vs 10,4 bras 12 mois
Superiorité du bras 12 mois pour les tumeurs RH-/seq
traitement adjuvant HER 2+: Essai PHARE (2)
Survie sans progression
97
93,8
90,7
87,8
95,5
91,2
87,8
84,9
1
Probabilité
0,75
0,5
Événeme
nt
T-12
mois
0,25
HR
IC95
p
1,28
T-6 mois
(1,05-1,56)
0,29
176
mois
T-6 mois T-12219
0
0
12
24
Trastuzumab
T-12 mois
T-6 mois
36
48
60
980
939
544
526
18
23
Mois
1 690
1 690
1 390
1 586
1 390
1 353
* Cox model stratified by ER status and concomitant chemotherapy
D’après Pivot X et al., abstr. S5-3 actualisé
Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement
adjuvant HER 2+ conclusions
2 ans ne fait pas mieux qu'1 an.
Il n'est pas démontré que 6 mois ne soit pas inférieur à
1 an.
Donc 1 AN de trastuzumab adjuvant,
On garde nos pratiques !
Hormonothérapie adjuvante : étude ATLAS
adjuvant tamoxifen longer against Shorter
5 ou 10 ans de TAMOXIFENE ?
Méta analyse : réduction du risque de rechute et de
mortalité de 1/3 à 15 ans avec 5 ans de TAM
MA 17 TAM 5ans ± letrozole 5 ans chez les pN+
Hormonothérapie adjuvante : étude ATLAS
adjuvant tamoxifen longer against Shorter
ATLAS: 6846 ptes randomisées après 5 ans de TAM
entre arrêt (3418) ou 5 ans de plus (3428)
54% ptes Nmauvaise observance 84% à 2ans, 60% 5ans
GAIN LARGEMENT POSITIF en réduction du risque de
rechute et de mortalité = bénéfice absolu de 3%
Toxicité « acceptable »
Incidence cancer de l'endomètre 3,1 (mortalité 0,4)vs
1,6% (0,2)
Impact négatif sur la qualité de vie
Étude ATLAS : 10 versus 5 ans de tamoxifène (2) n =
846 RE+, 54 % pN0
%
50
%
Rechute
50
Années 5-9 : RR = 0,90 (IC95 : 0,79-1,02)
Années 5-9 : RR = 0,97 (IC95 : 0,79-1,18)
Années 10 et + : RR = 0,75 (IC95 : 0,62-0,90)
40
30
Années 10 et + : RR = 0,71 (IC95 : 0,58-0,88)
40
Années 5-10+ : logrank p = 0,002
Mortalité par cancer du sein
Années 5-10+ : logrank p = 0,01
30
5 ans
25,1 %
http://www.edimark.fr/ejournaux/SABCS/2012/generated/202.html
21,4 %
20
20
14,5 %
10
x6
10
13,1 %
0
Diagnostic
5
Inclusion
10
15
Années
Fin du traitement 10 ans après l’inclusion
0
Diagnostic
5
Inclusion
10
15
Années
Fin du traitement 10 ans après l’inclusion
Décès (%/an : taux total – taux des femmes sans récurrence) et analyses logrank
Rechute (%/an) et analyses logrank
Tamoxifène
Années 5-9
Poursuite jusqu’à 10 ans 2,83 (428/15 115)
Arrêt à 5 ans
3,16 (471/14 889)
RR
0,90 +/- 0,06
6,0 %
5,8 %
0
0
5 ans
15,0 %
12,2 %
10 ans
10 ans
Années 10-14
1,96 (165/8 439)
2,66 (214/8 038)
0,74 +/- 0,09
Années 15 et +
2,54 (24/945)
3,03 (26/859)
0,85 +/- 0,26
Tamoxifène
Années 5-9
Poursuite jusqu’à 10 ans
1,17 +/- 0,09
Arrêt à 5 ans
1,21 +/- 0,09
RR
0,97 +/- 0,10
Années 10-14
1,38 +/- 0,12
2,01 +/- 0,15
0,70 +/- 0,10
Années 15 et +
1,64 +/- 0,39
2,29 +/- 0,47
0,79 +/- 0,27
D’après Davies C et al., abstr. S1-2 actualisé
Étude ATLAS (3)
Cancer RE+ : 5 versus 0 ans (méta-analyse)
et 10 versus 5 ans (essai ATLAS) de tamoxifène
Décès par cancer du sein (RR), par période
Méta-analyse
Essai ATLAS
(n = 10 645)
(n = 6 846)
10 versus 0 ans
de tamoxifène
(estimé par le
produit des RR)
Années 0-4
0,71‡
(IC95 : 0,620,80)
(1,0)
0,71‡
(IC95 : 0,62-0,81)
Années 5-9
0,66‡
(IC95 : 0,580,75)
0,97
(IC95 : 0,79-1,18)
0,64‡
(IC95 : 0,50-0,82)
Années 10 et +
0,73†
(IC95 : 0,620,86)
0,71§
(IC95 : 0,58-0,88)
0,52‡
(IC95 : 0,40-0,68)
†p
= 0,0001 ; ‡ p < 0,00001 ; § p = 0,0016.
 10 ans de tamoxifène permettent de réduire la mortalité par
cancer du sein d’un tiers durant les 10 premières années et de
moitié durant les 10 suivantes
D’après Davies C et al., abstr. S1-2 actualisé
Hormonothérapie adjuvante : étude ATLAS
adjuvant tamoxifen longer against Shorter
Le Tamoxifène 10 ans est une option pour les patientes
ménopausées.
Il reste beaucoup de questions :
Quelle population ?
Notion de toxicité acceptable pour les populations de
bon pronostic ?
Comparaison avec un traitement 5 ans de Tam et 5 ans
de letrozole ?
Traitement adjuvant des rechutes locales:Essai CALOR (1)
Rechute locale et/ou régionale
Stratification
• Récepteur aux hormones
• Site de récidive
• Chimiothérapie antérieure
R
Pas de
chimiothérapie
Chimiothérapie
Radiothérapie, hormonothérapie,
anti-HER2 si approprié
D’après Aebi S et al., abstr. S3-2 actualisé
Traitement adjuvant des rechutes locales: Essai Essai CALOR (3)
%
Survie globale
(suivi médian de 5 ans)
(n = 162)
100
88 %
80
76 %
60
Chimiothérapie
Pas de chimiothérapie
40
20
Patiente
s
Evts
HR
IC95
P
85
9
0,41
0,19-0,89
0,02
77
21
Chimiothérapie
0
0
Pas de
chimiothérapie
1
2
3
Années
D’après Aebi S et al., abstr. S3-2 actualisé
4
5
6
Traitement tumeurs HER2+ métastatiques
Le pertuzumab et le TDM1 vont bientôt être disponible.
Les patientes peuvent déjà recevoir du pertuzumab en
deuxième ligne via l'inclusion dans une étude
observationnelle.
T-DM1 résultats poolés de safety 822 ptes
Bonne tolérance
effet secondaire de grade> ou=3 thrombopénie:10%
Augmentation des ASAT réversibles 4%
Hormonothérapie en phase métastatique
2012 : AMM de l'affinitor suite à l'étude Bolero 2 qui a
été actualisée au SABCS 2012
Schéma de l’étude
Essai BOLERO-2 (1)
n = 724
• Patientes
postménopausées ER+
HER2–
• Maladie localement
avancée métastatique
• Récidive ou progression
après létrozole ou
anastrozole
Évérolimus 10 mg/j
+
Exémestane 25 mg/j (n = 485)
R
2:1
 Critères de jugement
 Primaires : SSP
(évaluation locale)
 Secondaires : SG, RO,
bénéfice clinique,
QdV, tolérance, marqueurs
osseux, PK
D’après Piccart M et al., Poster P06-04-02 actualisé
Placebo
+
Exémestane 25 mg/j (n = 239)
 Stratification :
1. Sensibilité à l’hormonothérapie
antérieure
2. Présence de métastase viscérale
 Pas de crossover
Essai BOLERO-2 (2)
Survie sans progression
Évaluation centralisée
Évaluation locale
A
B
100
100
HR = 0,45 ; IC95 : 0,38-0,54
p < 0,0001
80
Médianes
EVE + EXE : 7,8 mois
PBO + EXE : 3,2 mois
Probabilité (%)
Probabilité (%)
80
HR = 0,38 ; IC95 : 0,31-0,48
p < 0,0001
60
40
20
Médianes
EVE + EXE : 11,0 mois
PBO + EXE : 4,1 mois
60
40
20
0
0
Dates de censure
Dates de censure
EVE + EXE (n/N=310/485)
PBO + EXE (n/N=200/239)
EVE + EXE (n/N=188/485)
PBO + EXE (n/N=132/239)
12
24
36
48
60
0
72
84
96
108
120
Semaines
Patientes à risque
EVE+EXE 485436366304257221185158124 91 66 50 35 24 22 13 10 8
PBO+EXE 239190132 96 67 50 39 30 21 15 10 8 5 3 1 1 1 0
0
12 1
24 3
36 4
48 5
60
6 72 7
84
0 96
2 108
Semaines
2
0
1
0
0
0
Patientes à risque
EVE+EXE485 427 359 292 239 211 166 140 108 77 62 48 32 21 18 11 10 5
PBO+EXE239 179 114 76 56 39 31 27 16 13 9 6 4 1 0 0 0 0
0
0
D’après Piccart M et al., Poster P06-04-02 actualisé
18
Essai BOLERO-2 (5)
Survie sans progression en fonction du site métastatique
100
Médianes
EVE + EXE : 6,83 mois
PBO + EXE : 2,76 mois
Probabilité (%)
Probabilité (%)
40
20
Médianes
EVE + EXE : 9,86 mois
PBO + EXE : 4,21 mois
60
40
20
0
Médianes
80
EVE + EXE : 12,88 mois
PBO + EXE : 5,29 mois
60
40
20
Dates de censure
Dates de censure
Dates de censure
EVE + EXE (n/N=188/271)
EVE + EXE (n/N=122/214)
EVE + EXE (n/N=48/105)
0
PBO + EXE (n/N=116/135)
0
HR = 0,33 ; IC95 : 0,21-0,53
HR = 0,41 ; IC95 = 0,31-0,55
80
60
Métastases osseuses
uniquement
100
100
HR = 0,47 ; IC95 : 0,37-0,60
80
Sans
métastases viscérales
Survie sans progression (%)
Métastases viscérales
12
24
36
48
60
72
Semaines
84
96
108
0
PBO + EXE (n/N=84/104)
0
12
24
36
48
60
72
Semaines
84
96
108 120
PBO + EXE (n/N=33/46)
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
Semaines
D’après Piccart M et al., Poster P06-04-02 actualisé
Essai BOLERO-2 : conclusion (7)
La combinaison EVE + EXE donne des bénéfices significatifs
et durables de la survie sans progression chez les patientes
atteintes de tumeurs RH+ HER2- en situation avancée et
progressant après inhibiteur de l’aromatase
évaluation locale SSP médiane : 7,8 versus 3,2 mois
(HR = 0,45 ; p < 0,0001)
évaluation centralisée médiane : 11,0 versus 4,1 mois
(HR = 0,38 ; p < 0,0001)
Cet effet est observé dans tous les sous-groupes prédéfinis
La combinaison EVE + EXE réduit le risque de progression de 61 %
chez les patientes qui procèdent après traitement adjuvant ce qui
suggère une efficacité en première ligne métastatique
La combinaison EVE + EXE améliore la SSR de plus de 4 mois quel
que soit le site métastatique
Moins de décès sont observés dans le bras EVE + EXE
25,4 % pour le bras EVE + EXE versus 32,2 % pour le bras PBO + EXE
Les effets secondaires observés dans les études précédentes étaient
ceux attendus
La combinaison EVE + EXE donne un bénéfice clinique significatif
chez les patientes post-ménopausées avec tumeurs RH+ avancées
progressant après un traitement par antiaromatase
Aboutissant à un changement de paradigme dans cette population
D’après Piccart M et al., Poster P06-04-02 actualisé
Hormonothérapie en phase métastatique
Etude LEA groupes allemands et espagnols
Hormonothérapie seule 189 (90% letrozole, 10%
fluvestrant) vs
Hormonothérapie +bévacizumab (191)
Survie sans progression 13,8 vs 18,4 p=0,14 non
significatif
Bras beva plus toxique avec HTA+++ et 8 décès
toxiques
Association hormonothérapie-bévacizumab dans
les cancers du sein avancés : étude de phase (LEA) [2]
Survie sans progression
1
Probabilité de survie
0,8
Hormonothérapie
Hormonothérapie + bévacizumab
0,6
HR = 0,83 ; IC95 : 0,65-1,06
Logrank (censuré) p = 0,1391
0,4
0,2
13,8
0
0
18,4
10
20
30
40
50
Mois
Patientes à risque (n)
HT
189
HT + bévacizumab 191
109
123
D’après Martin M et al., abstr. S1-7 actualisé
57
57
20
20
6
5
0
0
Incertitude des indications de chimiothérapie en
adjuvant : enquête de Saint Paul de Vence
4 cas cliniques soumis par mail aux inscrits sur 4ans
Problématique des tumeurs intermédiaires ou de
biologie favorable mais de forte masse tumorale... ;
Hétérogénéité des réponses 80%,66 % et aussi 50%
Majorité des décisions prises en s'appuyant sur de
référentiels locaux ou régionaux
Incertitude des indications de chimiothérapie en
adjuvant : enquête de Saint Paul de Vence
Cas 4: femme de 52 ans, carcinome canalaire
infiltrant de 18 mm, Grade 1 (2-2-1), RO 80%, RP
30%, KI67 8%, 2N+/12
CHIMIO oui 83,6% non 16,4%
Cas 3: femme de 48 ans, carcinome canalaire
infiltrant de 18 mm, Grade 2 (2-2-2), RO 80%, RP -,
KI67 18%, HER2-, 1 N+ pN1mi/12
CHIMIO oui 94,2% non 5,8%
Incertitude des indications de chimiothérapie en
adjuvant : enquête de Saint Paul de Vence
Cas 1 : femme de 58 ans, carcinome canalaire
infiltrant de 22 mm, de grade 2 (3-2-1), RO 80%, RP
60%, KI67 18%, HER2-, 2 GSCHIMIO oui 68% non 31%
Cas 2: femme de 58 ans, carcinome lobulaire
infiltrant de 40 mm, Grade 2 (3-2-1), RO 90%, RP
80%, KI67 4%, HER2-, N0/12
CHIMIO oui 52% non 48%
Nécessité de nouveaux outils UPA Pai1, oncotype Dx, Ki 67