Transcript neurotrauma-m-vdjagt - Schakels in de Zorg

Aspecten van diagnostiek en
behandeling van neuro-IC patiënten
Aandachtspunten en nieuwe inzichten
in de neuro-IC zorg
Mathieu van der Jagt
Neuroloog-intensivist
IC volwassenen
[email protected]
Aspecten van neuro-IC zorg
Presentatie op:
www.intensivecare.me
Leerdoelen
• “Inzicht krijgen in opvang, monitoring,
behandeling en nazorg van de neurologische en
hersendode patiënt”
• Belangrijke aspecten van:
1. (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel guidelines
2. Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 2010
3. ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP)
4. Hersendood/orgaan donatie
Traumatisch schedel-hersenletsel
Anatomie “hersenomhulsels”
Traumatische ICH’s: typen
Traumatic brain injury: Hematoma
Subdural
(24%)
Epidural
(6%)
Intracerebral
(10%)
Contusion
(3%)
Traumatic brain injury: Extradural hematomas
Braintrauma foundation guidelines
Advies
opvang
Bewijskracht
RR monitoring
II
Systole<90 mmHg vermijden
Saturatie monitoring
III
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
ICP
ICP>20mmHg behandelen
II
CPP
CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico
II
op ARDS
CPP<50mmHg vermijden
III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP
II
Therapeutische
Profylactische hypothermie mogelijk effectief
III
hypothermie
indien toegepast>48h
Sedatie
Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij
(mening werkgroep)
ICP verfhoging refractair voor maximale
medische en chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
Traumatisch schedel-hersenletsel
CPP = MAP - ICP
Epidemiologie
Variabele
Selectie/uitkomst
geslacht
verkeer
Leeftijd>50
Tijd tot M6
MV duur
ICP
CPP
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
Epidemiologie
Variabele
Selectie/uitkomst
geslacht
man
80%
verkeer
-
70%
Jaren 80 / 1999-2004
15% / 45%
Leeftijd>50
Tijd tot M6
MV duur
ICP
CPP
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
Epidemiologie
Variabele
Selectie/uitkomst
geslacht
man
80%
verkeer
-
70%
Leeftijd>50
Jaren 80 / 1999-2004
15% / 45%
Tijd tot M6
Gemiddeld / mediaan
10 dagen
MV duur
Gemiddeld / mediaan
14 / 13 dagen
ICP
CPP
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
Epidemiologie
Variabele
Selectie/uitkomst
geslacht
man
80%
verkeer
-
70%
Leeftijd>50
Jaren 80 / 1999-2004
15% / 45%
Tijd tot M6
Gemiddeld / mediaan
10 dagen
MV duur
Gemiddeld / mediaan
14 / 13 dagen
ICP
Tijd >20 / >25
19% / 10%
CPP
Tijd <60 / <50
12% / 4%
Polytrauma
Mortaliteit SHL
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
Epidemiologie
Variabele
Selectie/uitkomst
geslacht
man
80%
verkeer
-
70%
Leeftijd>50
Jaren 80 / 1999-2004
15% / 45%
Tijd tot M6
Gemiddeld / mediaan
10 dagen
MV duur
Gemiddeld / mediaan
14 / 13 dagen
ICP
Tijd >20 / >25
19% / 10%
CPP
Tijd <60 / <50
12% / 4%
Polytrauma
Mortaliteit +HL / -HL
30% / 3%
Mortaliteit SHL
NC centrum / non-NC
35% / 61%
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
Braintrauma foundation guidelines
Advies
opvang
Bewijskracht
RR monitoring
II
Systole<90 mmHg vermijden
Saturatie monitoring
III
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
ICP
ICP>20mmHg behandelen
II
CPP
CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op
II
ARDS
CPP<50mmHg vermijden
III
Hyperosmolaire therapie
Mannitol is effectief bij verhoogde ICP
II
Therapeutische
Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien
III
hypothermie
toegepast>48h
Sedatie
Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP
(mening werkgroep)
verfhoging refractair voor maximale medische en
chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHL
Maas AI. Lancet Neurol 2006
Eerste opvang: hypothermia bij opname
Clifton GL. J Neurotrauma 2002
Braintrauma foundation guidelines
Advies
opvang
Bewijskracht
RR monitoring
II
Systole<90 mmHg vermijden
Saturatie monitoring
III
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
ICP
ICP>20mmHg behandelen
II
CPP
CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico
II
op ARDS
CPP<50mmHg vermijden
III
Hyperosmolaire therapie
Mannitol is effectief bij verhoogde ICP
II
Therapeutische
Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien
III
hypothermie
toegepast>48h
Sedatie
Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP
(mening werkgroep)
verfhoging refractair voor maximale medische en
chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
ICP
ICP targeted: CPP>50 (MAP>70), CPP targeted: CPP>70 (MAP>90)
Both: ICP<20
Robertson CS. Crit Care Med 1999
ICP
Centrum A
N=122
Centrum B (ICP/CPP)
N=211
+/- 90
-
ICP/CPP
-
ICP<20, CPP>70
CT scan
Follow-up
Op indicatie
ja
-
Temperature
<39
<38
Barbiturates
-
ja
MAP
Awakening trials
Cremer OL. Crit Care Med 2005
ICP
Duration of MV
ICU stay
Centrum A
Centrum B
5 (2-9)
12 (7-19)
8 (4-14)
14 (8-23)
Cremer OL. Crit Care Med 2005
ICP?
• Andere “targets” dan ICP?
–
–
–
–
Infectiepreventie
snel wakker worden / awakeningtrials
meer craniectomieen…?
Epilepsie preventie
> toekomst
• Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met
neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten
ivm een ander letsel…
• ..en wanneer sedatie noodzakelijk is
Valkuil: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is
Monitoring: effect op uitkomst
Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008
Monitoring bij neurotrauma
Braintrauma foundation guidelines
Advies
opvang
Bewijskracht
RR monitoring
II
Systole<90 mmHg vermijden
Saturatie monitoring
III
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
ICP
ICP>20mmHg behandelen
II
CPP
CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op
II
ARDS
CPP<50mmHg vermijden
III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP
II
Therapeutische
Profylactische hypothermie mogelijk effectief indien
III
hypothermie
toegepast>48h
Sedatie
Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP
(mening werkgroep)
verfhoging refractair voor maximale medische en
chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
Osmolaire therapie
mannitol
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
hypertoon zout
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
veel
heel veel
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
veel
heel veel
toename
geen grote toename
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
veel
heel veel
toename
geen grote toename
watertekort
zoutbelasting
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
veel
heel veel
toename
geen grote toename
watertekort
zoutbelasting
ja
nee
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
veel
heel veel
toename
geen grote toename
watertekort
zoutbelasting
ja
nee
osmol 320
Na 160 of hoger
Osmolaire therapie
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
mannitol
hypertoon zout
beetje
veel
veel
heel veel
toename
geen grote toename
watertekort
zoutbelasting
ja
nee
osmol 320
Na 160 of hoger
-
cave pontiene MLL
Hypertoon zout therapie
• HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt
(2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20%
mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen)
• Ws beter te switchen dan het allebei te geven
• Geen bewezen effecten op uitkomst
Kortom: rationeel kiezen obv natrium, gewenst effect, cardiovasculaire status,
Hoe refractair is ICP etc
o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg 2006
Braintrauma foundation guidelines
Advies
opvang
Bewijskracht
RR monitoring
II
Systole<90 mmHg vermijden
Saturatie monitoring
III
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
ICP
ICP>20mmHg behandelen
II
CPP
CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico op
II
ARDS
CPP<50mmHg vermijden
III
Hyperosmolaire therapie
Mannitol is effectief bij verhoogde ICP
II
Therapeutische
Profylactische hypothermie mogelijk effectief
III
hypothermie
indien toegepast>48h
Sedatie
Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij ICP
(mening werkgroep)
verfhoging refractair voor maximale medische en
chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
Hypothermie neurotrauma
Polderman K. Lancet 2008
Hypothermie neurotrauma
Nog geen succes:
–
–
–
–
–
–
–
Hypothermie te traag bewerkstelligd?
Te kort gekoeld? (<48h)
Te snel opgewarmd?
Te veel variatie overige behandelingen?
Selectie (wel/geen verhoogde ICP)?
Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie?
Eurotherm studie (www.eurotherm3235trial.eu)
Echter:
bewezen effectief tegen verhoogde ICP
meeste experts adviseren vermijden/behandelen van koorts
Prognose
www.tbi-impact.org
Steyerberg EW. PLoS 2009 ea publicaties Steyerberg EW, Maas AI
Guillain-Barré syndroom
CBO richtlijn 2010
• Multidisciplinaire richtlijn
• Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in
ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietraject
• Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en
intensive care behandeling
• Voorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MC
Guillain-Barré syndroom
• Immuungemedieerde ontstekingsachtige
zenuwontsteking (polyneuropathie)
• 25% van de patiënten wordt respiratoir insufficient
• Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)
• Meestal goed herstel
Guillain-Barré syndroom
Aanval op de bacterie
Auto-immuun reactie
tegen zenuwweefsel
Guillain-Barré syndroom
GBS –monitoring vitale functies
• Autonome dysfunctie
– Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen bijvoorbeeld)
– Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)
GBS –monitoring vitale functies
• Respiratoire insufficientie
– 25% van de patienten
– Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een
ademteug tellen)
GBS –monitoring vitale functies
• Respiratoire insufficientie
Dagen tussen begin spierzwakte en opname
Faciale en/of bulbaire zwakte bij opname
MRC somscore bij opname
EGRIS
Categorieen
Score
> 7 dagen
0
4 – 7 dagen
1
≤ 3 dagen
2
Afwezig
0
Aanwezig
1
60 – 51
0
50 – 41
1
40 – 31
2
30 – 21
3
≤ 20
4
0–7
Walgaard C. Ann Neurol 2010
GBS - intensive care
infectiepreventie
• Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS patienten
worden overwogen ter voorkoming van
beademingsgerelateerde pneumonie
Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009; 14S2: P22
GBS - intensive care
• Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van beloop
– 5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen
– Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom van “ligt
vast maanden aan de beademing”
• Blijven motiveren, lotgenoten contact
• Aandacht voor pijnklachten!
• Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij geheel
verlamde patienten cq met wie geen enkele communicatie
mogelijk is
GBS – prognose
Guillain-Barré syndroom
Beloop
Lancet Neurol 2007;6:589-94
ICU acquired weakness
Voorheen: critical illness neuro(myo)pathy
ICUAW
Definitie
•
•
Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch
zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak
dan nonspecifieke inflammatie
Vooral een ‘bed-side’ diagnose
– Problemen met weanen
– Onverwachte problemen by mobiliseren
Crit Care Med 2009;37:S295-298
ICUAW
Definitie
CIP
MODS
sepsis
CIM
asthma
Corticoids
NMBA’s
ICUAW
Definitie
CIPM
CIP
MODS
MODS
sepsis Prolonged MV
etc
CIM
asthma
Corticoids
NMBA’s
ICUAW
Typische symptomen
•
•
•
•
Zwakte
Spieratrofie
Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij PNP)
Reflexen
– Afwezig of verminderd 2/3
– Normaal 1/3
– Verhoogd (2%)
ICUAW
Niet typisch
Wat past er niet bij?
• Zwakte voor IC opname
• (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud grimas op pijn
is vrij typisch)
• Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau (centraal!)
• Autonome dysfunctie
• Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer ook
beschreven!)
Neth J Crit Care 2008;12:204-5
ICUAW
Diagnostiek en belang van herkenning
ICUAW
Diagnostiek en belang van herkenning
Indien geen verbetering (<2 weken) of
verslechtering:
Aanvullende Dx!
• CT hersenen (MRI myelum: cervicale osteochondrotische myelopathie?)
• EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS)
• Spierbiopt bij significante CK verhoging
• Benzo spiegels
• …
ICUAW
Diagnostiek en belang van herkenning
Cave: onderschatting
EMV score bij (neuro-)
patienten met niet uitgesloten ICUAW!!
Lancet 1996;347:1597-82
ICUAW
Therapie
Lancet 2009;373:1874-82
ICUAW
Lange termijn gevolgen
JAMA 2002;288:2859-67
ICUAW
Lange termijn gevolgen
• Slechts bij subgroepen relevant
– Bv: wakker geworden
• Onvoldoende gegevens MV<7d
• Herstelproces soms langdurig
• Frequent (25%), lijkt geassocieerd met
relevante mortaliteit en lange termijn
invaliditeit in overlevenden (15-100%)
• Weinig goede data!
Hersendood en orgaandonatie
Hersendood - orgaandonatie
‘Orgaan weghalen voor donor sterft’
'Organen al voor dood strippen'
Hersendood - casus
• Vrouw, 56 jr, SAB
• Komt in aanmerking voor
clippen ivm carotis
aneurysma rechts
• Peroperatief scheurt
carotis, onherstelbaar,
wordt afgebonden
• Groot a cer media infarct
• Ontlastend botluik
• Echter verdere
achetruitgang..
Hersendood - casus
• EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-,
cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie,
ijswatertest)
• Hoe verder?
– Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al?
– Bespreekt u orgaandonatie vóór of ná het EEG in kader van
donatieprocedure?
– Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of wilt u na
enige tijd uw diagnose herbevestigen?
– Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv tensie,
ademhaling, Cushing reflex, beiderzijds lichtstijve even wijde
pupillen?
Hersendood - casus
• Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, dit
betekent feitelijk dat pte is overleden”
• Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar tegen
donatieprocedure
• Familie is er al nachten achtereen: keuze om al afscheid
te nemen i.o.m. arts
• EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”
Hersendood - casus
• Familie vertrokken: pte hoest spontaan!!
• Probleem:
– Niet klinisch hersendood (meer)
– Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor nonheart beating donatie in aanmerking komt
– Probleem (naar familie toe): klinisch
hersendood=dood, nu niet klinisch
hersendood≠dood?
Hersendood - casus
• Wat is er “fout” gegaan?
– Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt gevolgd
– donatiecursus: advies om er geen twijfel over te laten
bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze dood is
bij donatievraag
– “Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie is
iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG)
– Terugkerende stamreflex komt niet vaak voor
– Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als
“overleden/dood” gebruiken
Hersendood - casus
Hersendood - orgaandonatie
• Hersendood = dood volgens de wet op orgaandonatie
(WOD)
‘Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit
een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld aan de
hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende
methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood door een
ter zake kundige arts.’
Hersendood - orgaandonatie
• Spraakverwarring:
– Klinisch hersendood in kader van orgaandonatie
•
•
•
•
•
•
Prealabele voorwaarden
Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3
Vlak EEG
Tenslotte de apneutest
Dan: formeel “dood” voor de wet
Familie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nog
– Klinisch hersendood niet in kader van orgaandonatie
• Afwezige stamreflexen en EMV=3
• Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet”
• Pas als hart stopt is patiënt overleden
Aspecten van neuro-IC zorg
Presentatie op:
www.intensivecare.me
Hartelijk dank voor uw aandacht!
Vragen?