Ménopause :

Parlons pratique

Ménopause :

Parlons pratique

MODULE 1 Concepts actuels et perspectives d’avenir

Objectifs

À la suite de ce programme, les participants seront en mesure de :

   Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui sont affectés au cours de la ménopause Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode de vie pour la prise en charge des symptômes ménopausiques Comprendre la raison d’être des recommandations de la directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la ménopause

Vieillissement de la population canadienne « Le tsunami d’argent »

Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm

Années préménopausiques Transition ménopausique *

( durée moyenne : 5 ans) Précoce

Tardive Périménopause

Durée de cycle variable ≥2 cycles sautés et intervalle d’aménorrhée

Ménopause Postménopause

(reconnue 12 mois post-DR)

Précoce

Tardive

DR Aucune Les taux d’œstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique Années postménopausiques

Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p. 1495-1501. Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p. 52-86.

Études sur les symptômes ménopausiques : % de prévalence dans les études démographiques

Symptôme

Manque d’énergie Dépression Douleurs et douleur articulaire Insomnie Modification affectant la mémoire Vasomoteur Sécheresse vaginale Maîtrise de la vessie Dysfonction sexuelle Sécheresse de la bouche

Préménopause

43 26 41 31 31 10 3 12 18

Périménopause tardive

43

38

53 38-39

44 42-58

21 14 42 23

2 ans postménopause

43 32

57 43

42 41-48

32 26 88 29

1.Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p. 351-8. 2.Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86 –90.

Bouffées de chaleur : Épidémiologie

50 40 30 20 10 0 100

Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400)

90 80 70 Année de l’évaluation

1968-1969 1974-1975 1980-1981 Début : peut débuter dès 38 ans Pic de prévalence : de 52 à 54 ans Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans

60 Les données de ce graphique représentent les renseignements recueillis pendant trois intervalles : 1968-1969, 1974-1975, 1980-1981.

38 44 46 50 52 54 56 Âge (années) 58 60 62 66 72

Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p.156-61.

Effets des œstrogènes

Cerveau

Contribue au maintien de la température du corps

Cœur et foie

Régularisent la production de cholestérol/abaissent les plaques des artères coronaires

Ovaires

Stimulent la maturation et déclenchent le cycle menstruel

Vagin

Stimule la maturation et contribue au maintien de la lubrification et de l’épaisseur de la muqueuse vaginale

Seins

Stimulent le développement à la puberté et préparent les glandes à la production future de lait maternel

Utérus

Stimule la maturation et aide à préparer l’utérus au développement d’un fœtus

Os

Contribuent au maintien de la densité osseuse

Modifié de : www.healthsystem.virginia.edu/.../estrogen.cfm

Bouffées de chaleur : Options de traitement

     Modifications apportées au mode de vie  Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtements  Ventilateurs, douches froides  Boissons fraîches  Exercice  Éviter les déclencheurs Phytothérapie Acupuncture Médicaments non hormonaux Hormonothérapie

Ressource Web

www.mamenopause.ca

Soja et phytothérapie

Meilleures données 8 7

*

6 5 4 3 2 1 0

* *

Placebo Actée en grappes Plantes médicinales multiples Plantes médicinales multiples + soja HT

* *

Valeurs de base 3 mois 6 mois 12 mois Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe d’étude

Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p. 869-79. Reproduit avec permission.

Soja et phytothérapie

19 autres essais de faible envergure :

 Puissant effet placebo  L’actée en grappes et le soja ont obtenu des résultats variables, une certaine faible efficacité  Actée en grappes : De rares cas de toxicité hépatique Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n ° 12B, 2005, p. 98S-108S.

Médicaments non hormonaux contre les SVM

Gabapentine 1 Clonidine 2

    600 mg HS contre les sueurs nocturnes 600 2400 mg/j en 3 doses fractionnées Efficace contre les SVM, aucun effet sur l’humeur Effets indésirables chez 25 % des femmes (céphalée, étourdissement, désorientation)    Efficacité modérée à 0,5-0,75 mg bid 12 % des patientes signalent une baisse de >75 % Effets indésirables les plus courants : sécheresse de la bouche, constipation, fatigue, sommeil sans repos

ISRS/IRSN 2-4

    Posologie dépend de l’ISRS/IRSN utilisé La plupart des études portaient sur des femmes ayant survécu au cancer du sein Améliorations variables (atténuation des SVM pouvant atteindre jusqu’à 79 %) Baisse de la gravité et de la fréquence 1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n ° 1, 2006, p. 4-5. 2.Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p. 689-93. 3.Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n ° 1, 2007, p. 124-35. 4.Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p. 568-75.

Prise en charge hormonale des bouffées de chaleur

  

L’HT constitue le traitement le plus efficace contre les SVM

Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué 1 :  Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 % attribuable à quelque forme d’HT que ce soit  Baisse importante de la gravité des bouffées de chaleur  Combinaison O+P légèrement plus efficace que O seulement L’utilisation d’un progestatif seulement s’est également avérée efficace 2 1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n ° 4, 2004, CD002978.

2.Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

Œstrogènes dans la prise en charge des troubles du sommeil

 Améliore la qualité du sommeil pendant la ménopause  Sont susceptibles d’exercer un effet sur le sommeil, peu importe la présence de SVM ou non     Réduit la latence du sommeil Réduit le nombre d’éveils nocturnes Accroît la durée totale du sommeil Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques

Produits pharmaceutiques

Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones ovariennes

GÉNÉRIQUE NOM DE MARQUE VOIE D’ADMINISTRATION

17 β estradiol Estrace Orale 17 β estradiol (timbre réservoir) 17 β estradiol (timbre matriciel) Estraderm Climera, Estradot, Oesclim Transdermique Transdermique 17 β estradiol (gel) Progestérone (dans de l’huile d’arachide) EstroGel Prometrium Transdermique Orale

Effets de premier passage hépatique

Œstrogènes par voie orale Œstrogènes modifiés Facteurs anticoagulants moindres Facteurs anticoagulants accrus Protéine C-réactive accrue Cholestérol LHD accru Foie Circulation générale Timbre d’estradiol Intestins Ovaire Effets de premier passage hépatique des œstrogènes administrés par voie orale

Progestatifs

      Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids

Progestatifs

      Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids

Métabolisme de la progestérone

    Métabolisée principalement par le foie Les métabolites agissent à des sites récepteurs n’accueillant pas de stéroïdes sexuels Effets bénéfiques des métabolites  Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone administrée par voie orale – utilisés de façon thérapeutique pour favoriser le sommeil Effets indésirables des métabolites  La 11 désoxycorticostérone comptent des propriétés aldostéroniques  Peut causer une rétention aqueuse – certaines patientes présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des modifications de l’humeur  D’autres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la confusion

Le vagin : Le temps n’arrange pas les choses

Sécheresse vaginale

   Souvent un des premiers signes de ménopause Évolution progressive Connue par > 50 % des femmes  Inconfort     Dyspareunie (rapports sexuels douloureux) Saignement Saignement / écoulement post-coïtal Miction impérieuse / fréquence urinaire  Incontinence urinaire

Atrophie urogénitale : préoccupation passant inaperçue

 Près de 4 millions de Canadiennes postménopausées 1  1,6 million (40 %) présentent une atrophie urogénitale 2  Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur médecin 3

Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon progressive avec le temps

1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002.

2.

Johnston S et coll. Faits saillants de l’ACM de la SOGC, juin 2003.

3.Pandit L et coll. Am J Med Sci, vol. 314, n ° 4, 1997, p. 228-31.

Utilisation ou dégénérescence?

 La fréquence des relations sexuelles baisse avec l’âge  La réaction sexuelle évolue avec l’âge  Santé et condition physique  Fatigue  Questions associées au partenaire  La pratique régulière du coït contribue au maintien de la santé vaginale

Soins de santé sexuelle

 Sans traitement, l’atrophie vaginale peut entraîner la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes

Recommandations issues de la directive clinique 2006 de la SOGC

Évaluer systématiquement les femmes postménopausées afin de dépister l’AUG Le traitement efficace est disponible et devrait être offert

Sécheresse vaginale : Soulagement des symptômes

Huile douce ou vitamine E

 Massée dans les tissus

Lubrifiants

 Pendant le coït

Hydratants vaginaux

 Adhèrent au vagin

Œstrogènes et vagin



Soulagent les symptômes



Accroissent l’épaisseur, la force du vagin



Accroissent la lubrification naturelle



Accroissent l’élasticité



Améliorent la réaction sexuelle

Œstrogènes par voie vaginale : Nombreuses formes

Traitement efficace recommandé contre l’atrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A)

Crème OCE

   Applicateur Doigt Utilisation au besoin

Anneau

 Libération prolongée intravaginale  Changer 3 fois par mois

Comprimé

 Comprimés vaginaux d’estradiol  Insérer deux fois par semaines Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006 .

Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme de risques et d’avantages absolus 60 OCE/AMP Placebo Aucune différence significative en matière de n bre de cas 50 40 Plus de cas dans le groupe O+P Moins de cas dans le groupe O+P N bre /an /10 000 30 20 10 Risque attribuable /10 000/an 0 Coronaropathie* AVC 6 Cancer du sein 8 8 TEV 18 EP Cancer de l’endomètre Total des décès Cancer Fractures colorectal de la hanche -6 -5

Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.

Cœur : Conjoncture favorable

 De plus en plus de données indiquent la présence d’une conjoncture favorable au début de la cinquantaine  Analyse de sous-groupe issue de l’étude WHI  S’inscrivant dans la suite logique des études observationnelles Reconnu dans les médias : « Nous sommes-nous trompés? »

Hypothèse émergente

Le stade reproducteur se veut un déterminant majeur de l’effet des œstrogènes sur la progression athéroscléreuse, les complications et la vulnérabilité des plages.

Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006

OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce

Il existe une preuve accrue que l’OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la ménopause, inhibe la progression de l’athérosclérose

Préménopause Périménopause Post ménopause 15-25 yrs 25-35 yrs 35 à 45 ans 45 à 55 ans Bienfaits des œstrogènes endogènes et exogènes Principaux bienfaits de l’OT/HT 55 et + yrs 65 yrs Aucun bienfait de l’OT/HT

Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la

NAMS

, octobre 2006.

Résultats sur la santé selon l’étude WHI

Résultats sur la santé de toutes les femmes :

Women’s Health Initiative

L ’œstrogénothérapie en association avec la progestine

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes et progestine Placebo

L’œstrogénothérapie seulement

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes seulement Placebo Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

39 33 31 24 17 35 9 18 33 41 11 16 52 53

Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

32 44 53 56 28 21 17 16 11 17 26 33 81 78

Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007

L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes.

Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans :

Women’s Health Initiative

L ’œstrogénothérapie en association avec la progestine

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes et progestine Placebo

L’œstrogénothérapie seulement

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes seulement Placebo Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

22 17 14 10 18 8 4 5 1 16 26 31 20 31

Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

16 16 17 27 15 13 4 1 7 12 21 29 29 39

Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007

L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes.

Résultats sur la santé des femmes entre 60 et 69 ans :

Women’s Health Initiative

L ’œstrogénothérapie en association avec la progestine

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes et progestine Placebo

L’œstrogénothérapie seulement

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes seulement Placebo Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

35 34 32 23 19 35 10 19 36 44 9 11 52 47

Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

30 49 57 61 31 23 16 19 4 11 26 36 79 79

Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007

L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible.

Résultats sur la santé des femmes entre 70 et 79 ans :

Women’s Health Initiative

L ’œstrogénothérapie en association avec la progestine

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes et progestine Placebo

L’œstrogénothérapie seulement

Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Œstrogènes seulement Placebo Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

78 55 61 48 27 62 14 28 41 54 33 48 105 101

Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Total des décès

57 71 96 89 40 28 32 15 32 52 32 34 154 130

Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007

L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible.

Le Cancer Du Sein

HT et risque de cancer du sein

Cancer du sein et HT

Collaborative Reanalysis 1997 Durée d’utilisation de l’HT Jamais 0 - 4 ans 5 ans 10 ans 15 ans Nombre total de cancers

45 45 47 51 57

Cancers additionnels

0 0 2 6 12

% de hausse chez les utilisatrices d’HT

0 0 0,2 0,6 1,2

Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000

Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009.

J Obstet Gynaecol Can

2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

Étude WHI : HT et risque de cancer du sein

OCE+AMP cont.

CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE+AMP DI, 1,26 lCn à 95 %, 1,00-1,59 ICa à 95 %, 0,83-1,92 | | | Nbre courant des risques 8506 8378 8277 8102 8001 7891 | 8150 7772

OCE+AMP cont.

OCE chez les femmes ayant subi une hyst.

CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE seuls 0,05 – 0,04 – DI, 0,77 (IC à 95 %, 0,59-1,01) 0,03 – 0,02 – | 7000 6619 | 4234 3922 | 2064 1740 | 801 523

OCE Placebo

0,01 – 0 – | 0 Nbre courant des risques OCE 5310 3957 2271 Placebo 4007 5429 2332 | 1 | 2 5225 1011 5348 1110 | 3 | 4 Temps, a | 5 5160 5077 5265 5183 | 6 | 7 | 8 4986 5077 4896 4958

1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.

2.WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p. 1701-12.

Recommandations du consensus 2009

    La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre l’occasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement, ainsi qu’être propres à la ménopause Principale indication de l’HT :  Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de modérés à graves (catégorie A) L’HT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou secondaire :  des maladies cardiovasculaires  pour la prévention primaire de la démence ( catégorie A ) Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009.

J Obstet Gynaecol Can

2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

Consensus 2009 : Posologie et durée de l’HT

 Voie d’administration et posologie appropriées, en fonction des symptômes :  Orale : appropriée contre les symptômes généraux  Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux  L’HT devrait être prescrite selon la posologie et la durée appropriées pour permettre l’atteinte des objectifs de traitement  Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise en œuvre d’une évaluation et de services de counseling appropriés Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009.

J Obstet Gynaecol Can

2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

NAMS 2007

     « Les données actuelles soutiennent l’utilisation de l’OT ou de l’OPT contre les symptômes associés à la ménopause et à des fins de prévention chez les populations appropriées de femmes postménopausées » Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM graves demeure la principale indication de l’HT Symptômes urogénitaux : L’OT par voie vaginale est généralement recommandée Ostéoporose : titre d’options L’OT/OPT peuvent être envisagées à Dépression : L’OT peut s’avérer utile pendant la périménopause The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n ° 2, 2007, p. 168-82.

Perles cliniques

 La symptomatologie de la ménopause est multifactorielle  Ne se résume pas aux bouffées de chaleur  De nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes  Plusieurs options de traitement sont disponibles contre les symptômes ménopausiques  Accent sur ceux dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée  L’atrophie urogénitale est courante et couvre une gamme de pathologies