Transcript merg-en-been-presentatie-2012

DOOR MERG EN BEEN
allogene stamceltransplantatie;
een inleiding
Theo Nering Bögel,
verpleegkundig specialist
afdeling Hematologie
inhoud
• Wat is een hematopoietische
stamceltransplantatie
• Prognose en complicaties
• Allo SCT patiënt op de IC,
Graft versus host ziekte,
casus
• Samenvatting vragen
Rotterdam Schakels in de zorg
2
13-4-2015
Hematopoietische stamcel
Rotterdam Schakels in de zorg
3
13-4-2015
Hematopoietische stamcel
Rotterdam Schakels in de zorg
4
13-4-2015
Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie
• Autologe stamceltransplantatie (=reïnfusie eigen stamcellen)
• Allogene stamceltransplantatie (allo SCT)
= transplantatie bloedvormend en immunologisch orgaan
1e
verwante donor broer/zus (sibling)
2e
onverwante donor ( Europdonor)
3e
cord blood (dubbel cord blood)
Rotterdam Schakels in de zorg
5
13-4-2015
Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie
• Autologe stamceltransplantatie (=reïnfusie eigen stamcellen)
• Allogene stamceltransplantatie (allo SCT)
= transplantatie bloedvormend en immunologisch orgaan
1e
verwante donor broer/zus (sibling)
2e
onverwante donor ( Europdonor)
3e
cord blood (dubbel cord blood)
Rotterdam Schakels in de zorg
6
13-4-2015
conditionering
= bestaande beenmerg patiënt verwijderen
• myeloablatief (MA) leeftijd patiënt tot 50 jaar
totale lichaamsbestraling en HD chemotherapie
• non myeloablatief (NMA, RIST) leeftijd patiënt tot 75 jaar
• Chemotherapie,lage dosis totale lichaamsbestraling en
immuunsupressie
• poliklinisch
Rotterdam Schakels in de zorg
7
13-4-2015
T-lymfocyt/ T-cel
transplanteren met T-cellen
of
T-cel depletie transplantaat (in LUMC, Radboud MC)
post allo SCT toepassen van
Donor lymfocyten infusie,
Virus specifieke T cellen
T-cel respons;
Graft versus Tumor <<< >>>Graft versus Host Disease
Rotterdam Schakels in de zorg
8
13-4-2015
Historie en cijfers allo SCT
1965. 1e allo SCT ter wereld in Leiden
kind met scid
1984. 1e onverwante allo SCT in Daniel den Hoed
Internationaal (Bron EBMT)
31.322 HSCTs
in 536 transplantatiecentra / 57 landen ( 2010)
regio Rotterdam (Bron M.Groenendijk, Senior Trialmanager & Central Datamanager Erasmus
MC- Daniel den Hoed)
in Erasmus MC
74 allo SCT in 2011
LUMC
72 allo SCT in 2011
andere centra
VUMC, AMC, Radboud MC, UMC Utrecht, UMC Groningen, UMC Maastricht.
Rotterdam Schakels in de zorg
9
13-4-2015
Indicaties allo SCT
maligne ziekten
• acute myeloide leukemie (AML)
• acute lymfatische leukemie (ALL) (=T-cel, B-cel maligniteit)
• chronische Myeloide leukemie (CML)
• chronische Lymfatische leukemie (CLL)
• relapse non hodgin lymfoom (NHL)
• refractaire morbus Hodgkin
• maligne lymfoom (MM = ziekte van Kahler)
niet maligne ziekten
• aplastische anaemie (SAA)
• thalassaemie ( aangeboren ziekte erytropoiese)
• Sclerodermie
Rotterdam Schakels in de zorg
10
13-4-2015
Procedure allo SCT
• complete remissie bereiken
• donor search en selectie
• conditionering
• toedienen transplantaat
• repopulatie (14-20 dagen)
• hoog infectie risico, hemorragische
diathese
• infectiepreventie SDD/beschermde
isolatie, leefregels
• Slijmvliesschade tgv cytostatica,
voedingssituatie
• psycho sociale begeleiding
Rotterdam Schakels in de zorg
11
13-4-2015
prognose
Rotterdam Schakels in de zorg
12
13-4-2015
Prognose
(nb meeste gegevens bekend na myeloablatieve allo SCT)
• Patienten 2 jaar die na allo SCT ziektevrij zijn;
90% kans om 5 jaar later in leven te zijn
Uiteindelijke levensverwachting is 25% lager
In 3 jaar langzame toename kwaliteit van leven
ouderen fysieke beperkingen, jongeren psycho sociaal
(Huisman C ea, 2010)
• Overall prognose
5 jaars overleving 50%
Rotterdam Schakels in de zorg
13
13-4-2015
Complicaties binnen 2 jaar
• Transplantatie gerelateerde mortaliteit TRM (> 10-20%)
Infecties
Graft versus host disease (GvHD, acuut, chronisch)
Auto-immuun fenomenen ( trombocyten >ITP, erytrocyten>
hemolyse
• Langdurige herstelfase
Vermoeidheid, bedreigde/slechte voedingstoestand
Kwaliteit van leven mentaal en fysiek
• Langdurige follow up -oa beenmergpunctiesdoel; vroeg herkennen recidief ziekte
Rotterdam Schakels in de zorg
14
13-4-2015
Late termijn effecten ( tot >10 jaar)
Met name na myeloablatieve allo SCT
(Huisman C ea, 2010)
• Chronische GVHD en immuundisfunctie
• Endocrien ( infertiliteit, hypothyreoidie 30%)
• Cardiaal; Cardiomyopathie (antracyclines en mediastinale
radiotherapie), coronairlijden/perifeer arterielijden (endotheel
schade door T cel) pericardeffusie
• Pulmonaal infecties , niet infectieus
BO, BOOP,
• Renaal ( chronische nierinsufficientie)
• Neurologisch ( CVA, neuropathie, meningo encephalitiden)
• Secundaire maligniteiten
Rotterdam Schakels in de zorg
15
13-4-2015
Literatuur post allo SCT patiënt op IC
(up to date;Freedman ea 2012)
• Indicaties opname IC post allo SCT
Respiratoire insufficientie (oa opportunistische infecties,
pneumocyste, aspergillus, CMV)
sepsis, intracraniele bloeding, GVHD, cardiaal, veno-occlusive
disease , ernstige medicijn reacties
• Hoge mortaliteit
geen beademing 20%
wel beademing 94%
• Multi orgaanfalen
• Prognostische risico factoren
leverfunctiestoornissen
Rotterdam Schakels in de zorg
16
ao GVHD, nier- en
13-4-2015
Kenmerken allo SCT patiënt op de IC
• jonge leeftijd, steeds meer ouderen
• status na langdurige behandeling maligne ziekte
• relatief zeldzame onderliggende maligne ziekte /
experimentele behandelingen.
• immuungecompromitteerd, vooral gestoorde T-celfunctie
opportunistische infecties ( aspergillus) ,
• virale infecties CMV, EBV cave post transplantation
lymfoma disease (PTLD)
• behandelingen toxisch , immuunsupressief (prednison),
slijmvliesschade
Rotterdam Schakels in de zorg
17
13-4-2015
Kenmerken allo SCT patient op de IC
Maar ook;
kritische patiënt /familie tav uitvoering hygiène
en bij IC verpleegkundige beleving slecht imago
hematologische patiënt door hoge mortaliteit
Immuungecompromitteerd:
Infectiepreventie ziekenhuisrichtlijn
Beschermde isolatie, SDD
endogene micro organismen
profylaxe PCP, HSV, VZV
Rotterdam Schakels in de zorg
18
13-4-2015
Graft versus host ziekte
• Huid/mond
exantheem
• Darm
diarree
• Lever
cholestase
Antigeen presenterende cellen >>>T-cel respons
Graft versus Host = Graft versus Tumor
Diagnose klinisch beeld, PA huid-, lever-,darmbiopt
Behandeling met prednison, ciclosporine, MMF (Cellcept)
Prednison = vermindering Graft versus Tumor
Rotterdam Schakels in de zorg
19
13-4-2015
Graft versus host ziekte
Rotterdam Schakels in de zorg
huid oraal
20
13-4-2015
GVHD
Huid
corticosteroide creme icm een vette creme
Mond/lippen beeld lychen planus; spoelen met prednison
Ogen, methyl-cellulose
Darm;
Lever;
ernstige diarree,
icterus
vocht- en elektrolyten huishouding,
ondervoeding,
dd infecties CMV
Rotterdam Schakels in de zorg
21
13-4-2015
Clinical classification of acute GvHD (Glucksberg)
Skin
Liver
Gastrointestinal
0
No rash
Bilirubin
< 34
µmol/l
Diarrhea
< 500 ml/day
1
Maculopapular rash on < 25% of body
surface
Bilirubin
34 - 50
µmol/l
Diarrhea
500 - 1000 ml/day
2
Maculopapular rash on 25-50% of body
surface
Bilirubin
51 - 102
µmol/l
Diarrhea
1000 - 1500 ml/day
3
Generalized erythroderma
Bilirubin
103 - 225
µmol/l
Diarrhea
> 1500 ml/day
4
Generalized erythroderma with formation of
bullea and desquamation
Bilirubin
> 225
µmol/l
Severe abdominal pain with
or without ileus
Casuïstiek
vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie
Voorgeschiedenis:
2011-3:
Acute myeloide leukemia
waarvoor 1e inductie chemotherapie met Idarubine en
Cytarabine (HOVON 102 studie)
Complicaties
enterocolitis met sepsis bij diepe neutropenie
1e opname IC ivm sepsis
2011-5:
Complete remissie
2011-5:
Pulmonaire aspergillus infectie met
hemoptoë  voriconazol.
2011-6:
Inductie II chemotherapie.
Complicaties
milde enterocolitis, exantheem ws bij vancomycine
2011-6:
Complete remissie.
Rotterdam Schakels in de zorg
23
13-4-2015
Casuïstiek
vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie
2011-9:
allogene stamceltransplantatie
myeoablatief onverwante donor
Complicaties;
respiratoire insufficientie: aspiratie pneumonie waarvoor
2e IC opname / beademing 7 dagen
persisterende mucositis, HSV1 +  Valaciclovir.
insuline afhankelijke diabetes de novo, bij ciclosporine.
Ontslag naar huis
Rotterdam Schakels in de zorg
24
13-4-2015
Casuïstiek
vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie
2011-11:
opname bij persisterende ernstige HSV stomatitis
Foscarnet.
2012-1: 3e IC opname ivm hypernatremia (Na 174) ontslag IC na 3 dagen
Ontslag naar huis
2012-3: progressieve respiratoire insufficientie waarvoor
4e IC opname met beademing.
- IV immunoglobuline 4/3.
- BAL 6/3: pos aspergillus ag, pos HSV1  Voriconazol.
- BAL 21/3: neg aspergillus ag, pos HSV1.
- 22/3 Donor lymfocyten infusie (T cel)
2012- 25/3 iom familie abstinerend beleid waarna overlijden zelfde dag
Doodsoorzaak;
Refractaire pneumonie, mogelijk bijdrage aspergillus, HSV in long
Geen aanwijzingen recidief leukemie.
Laatste beenmerg 2011-2 : geen leukemie, 100% donor chimerisme
Rotterdam Schakels in de zorg
25
13-4-2015
samenvatting
• Allo SCT biedt reeële kans overleven dodelijke maligne
ziekte echter ook veel co-morbiditeit en hoge mortaliteit
• jonge patiënten, toename oudere patiënt
• concentratie in academische ziekenhuizen
• mechanische ventilatie: zeer hoge mortaliteit
rol prognostische factoren
Rotterdam Schakels in de zorg
26
13-4-2015
bronvermelding
Late complicaties na allogene stamceltransplantatie bij volwassenen, Huisman C,
Visser O,Verdonck L.F, nederlands tijdschrift voor hematologie, vol 7, nr 5, 2010
Annual Report 2010, European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)
M. Groenendijk, Senior Trialmanager & Central Datamanager (EBMT), Erasmus MCDaniel den Hoed
Up to date ; intensive care for oncology patients; short therm prognosis Freedman N.
ea 2012
Rotterdam Schakels in de zorg
27
13-4-2015
• Vragen?
Informatie SIG Hematologie V en VN
[email protected]
www.LUMC.nl
Rotterdam Schakels in de zorg
28
13-4-2015
Rotterdam Schakels in de zorg
29
13-4-2015