Cosa vuol dire: “ gestire appropriatamente il paziente affetto da BPCO”?

L’appropriatezza nella terapia: cosa vuol dire?

24 settembre 2011 C. Muzzulini & M. Berardi & C.Vallo

Appropiatezza: il p.d.v. per il Medico

In Sanità il termine appropriatezza è la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario.

Un intervento diagnostico o terapeutico risulta appropriato nel momento in cui risponde il più possibile, relativamente al contesto in cui si colloca, ai criteri di efficacia , sicurezza ed efficienza ………… …………..Le prove di efficacia e sicurezza stanno alla base di linee guida cliniche e protocolli diagnostico-terapeutici che sono condivisi dal personale sanitario responsabile della scelta.

Purtroppo, le prove di efficacia e sicurezza statistica, ed esiste una significativa non hanno validità assoluta, ma variabilità individuale - da paziente a paziente - per quanto riguarda la risposta a diverse terapie , ancorché applicate appropriatamente.

Wikipedia

Il p.d.v. per il Farmacista

Del concetto di appropriatezza in sanità fa anche parte la cosiddetta appropriatezza amministrativa (o appropriatezza generica) che indica la misura di erogazione delle prestazioni sanitarie secondo il criterio dell' efficienza , ossia utilizzando al meglio le risorse disponibili, rispetto al caso clinico da trattare.

Poiché le risorse disponibili variano dal contesto (organizzativo, sociale, economico, politico, geografico, etc), l'appropriatezza amministrativa è un concetto assai dinamico.

Terapia:

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Il termine terapia deriva dal greco θεραπεία (therapeía) e ha il significato di cura, guarigione. Essa solitamente segue una diagnosi malattie e e si occupa del trattamento di ferite , dei metodi usati per la loro guarigione e per alienarne i sintomi. Concretamente, il significato di terapia, dipende quindi dalle definizioni di salute , patologia ambiguità.

Ippocrate e dagli strumenti diagnostici a disposizione per distinguerle tra di loro. Le definizioni di salute e malattia lasciano numerosi margini di citava come strumenti terapeutici del medico:

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il tocco il rimedio la parola Oggi le terapie tendono ad essere procedure complessità anche elevata.

(o protocolli ), aventi Le terapie vengono solitamente classificate in terapie farmacologiche (o mediche ), terapie chirurgiche, terapie preventive (o profilassi ) e terapie palliative ( terapia del dolore ).

Trattamento della BPCO: Obiettivi

• Prevenire la progressione della malattia • Migliorare i sintomi • Migliorare la tolleranza allo sforzo • Migliorare lo stato di salute • Prevenire e curare le riacutizzazioni • Prevenire e trattare le complicanze • Ridurre la mortalità • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

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Cosa leggere a casa?

Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del FEV1/VEMS

100 Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo 75 50 Disabilità 25 0 25 Mortalità 50 Età (anni)

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Sospensione del Fumo a 45 anni Sospensione del fumo a 65 anni Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo 75

sustained quitters intermittent quitters continuous smokers Loss of lung function over 11 yrs in the Lung Health Study (modificata)

Come e quando l’appropriatezza della terapia?

100 Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo

PREVENIRE?

75 50 Disabilità 25 0 25 Mortalità 50 Età (anni)

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Sospensione del Fumo a 45 anni

CURARE?

Sospensione del fumo a 65 anni Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo

CURE PALLIATIVE?

75

Innanzitutto la diagnosi

L’approccio centrato sul paziente in base al momento clinico:

100 75

PREVENIRE?

50 Disabilità 25 0 25 Mortalità 50 Età (anni)

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo Sospensione del Fumo a 45 anni Sospensione del fumo a 65 anni Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo 75

BPCO fumatore: TERAPIA

• La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata • Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo (Centri Antifumo) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

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BPCO stabile: trattamento farmacologico…. LE VACCINAZIONI

• • • – • –

Categorie di terapie utilizzate:

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Prima scelta Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B)

Disassuefazione fumo, anche con sostituti di nicotina, bupropione, vareniclina (A) Educazione, anche all’utilizzo dei dispositivi inalatori (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A) Beta-2 agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) (A) o beta-2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione >24 ore (A), di mantenimento (A) Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori beta2 agonisti a • – durata d’azione > 12 ore di mantenimento (A) Ossigenoterapia a lungo termine • • • •

Seconda scelta

Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

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BPCO stabile: Vaccinazioni

• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).

• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).

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……..ma il FEV 1 pian piano scende sempre di più 100 75 50 Disabilità 25 0 25 Mortalità 50 Età (anni)

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo Sospensione del Fumo a 45 anni Sospensione del fumo a 65 anni Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo 75

BPCO stabile Terapie non farmacologiche:

L’incidenza delle visite fisiatriche a

•

Ceva con richiesta di riabilitazione

Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di (C).

per:

• E’ provata l’efficacia dell’intervento anche nelle fasi immediatamente successive alla

•BPCO

• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere giustificato impiego nell’ambito di

•INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (B). • L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

INFERIORE ALL’1% !!!!!!!!!!!!

un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).

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BPCO stabile Terapie non farmacologiche:

Riabilitazione

AGGIUNGERE

I farmaci

I farmaci

Comorbilità

• Insufficienza cardiaca cronica • Coronaropatia e Infarto miocardico • Vasculopatia periferica • Neoplasia polmonare • Sindrome metabolica/Diabete mellito • Osteoporosi • Depressione • Insufficienza renale cronica • Embolia polmonare • Aritmie

Comorbilità

• Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO.

• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. • Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause

Comorbilità

• Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età >65 anni.

• Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti.

• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. • In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale.

Terapia…………

Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

Le Linee Guida GOLD presentano il vantaggio di essere semplici ma questo costituisce anche un loro limite.

Presentano infatti imperfezioni dal punto di vista funzionale e questo si ripercuote anche sulle valutazioni prognostiche ed in parte terapeutiche.

BODE index

Il BODE index è un importante fattore prognostico di mortalità. Si ottiene valutando i seguenti parametri: • Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti (in metri) • “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) • Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council) 1.

2.

3.

dispnea per esercizio intenso dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4.

5.

necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea • VEMS (% teorico) Celli BR et al. NEJM, 2004; 350;10

BODE index

Paziente A FEV1 48% pred 6MWT 300 m MMRC 3 BMI 30 Paziente B FEV1 48% pred 6MWT 300 m MMRC 3 BMI 18 Stadio II BODE 5 Stadio II BODE 7 Stessa prognosi se si considera il solo FEV1 Prognosi differente se si considera il BODE

BODE index

Paziente A: 3 ° quartile Paziente B: 4 ° quartile Stessa prognosi se si considera il solo FEV 1 Prognosi differente se si considera il BODE

Si tratta di pazienti differenti?

Sintomi: •Tosse produttiva •Dispnea •Cuore polmonare cronico (edemi) EO: Rumori umidi EGA: •Ipossiemia •Ipercapnia Rx torace: accentuazione della trama broncovascolare Sintomi: •Dispnea EO: Rumori secchi EGA: Ipossiemia solo negli stadi terminali Rx torace: enfisema

BPCO stabile: Terapie non farmacologiche:

Ossigenoterapia a lungo termine

• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). • Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.

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BPCO stabile , Terapie non farmacologiche:

Terapia chirurgica

• La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). • La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).

• La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

• Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

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…ogni tanto però c’è una

RIACUTIZZAZIONE:

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Criteri accessori

  

Peggioramento dei sintomi

   tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

CAP ….DEFINIZIONE

Patologia infettiva acuta del parenchima polmonare associata a sintomi di infezione acuta con presenza di infiltrato polmonare di nuova insorgenza all’Rx torace e/o reperto auscultatorio polmonare compatibile.

Tale reperto deve essere riscontrato in pazienti non ospedalizzati o ricoverati in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni precedenti la comparsa di sintomi.

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA ESACERBAZIONE (ANTHONISEN 1987)

TIPO I (severa)

• aumento della dispnea +

– aumento dell’espettorazione + – espettorato purulento

TIPO II (moderata)

– Due sintomi su tre di cui sopra

TIPO III (lieve)

– Un sintomo su tre di cui sopra, ma associato a • Infezione delle vie respiratorie superiori nei precedenti 5 gg • Febbre senza altra causa evidente • Aumento di fischi o sibili (Wheezing) • Aumento della tosse • Aumento di F.Cardiaca o F.Respiratoria >20% rispetto al normale (del paziente)

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA.

Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204. [PMID: 0003492164]

Quale paziente giunge in Ospedale

?

Riacutizzazione di BPCO senza complicanze

(non insufficienza respiratoria, né scompenso cardiaco) •

Broncodilatatori per via inalatoria

: -aumentare dose e/o frequenza rispetto alla terapia in condizione di -associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici a rapida insorgenza stabilità d’azione per via inalatoria, utilizzando distanziatore o nebulizzatore. Non esiste alcuna • sulla via di somministrazione da preferire.

Corticosteroidi per via sistemica

evidenza • orali o e.v 30-40 mg prednisolone per 10 - 14 giorni

Considerare Antibioticoterapia

se presenti almeno 2 dei seguenti segni: secrezioni aumentate e/o viscose e/o purulente e/o febbre.

E’ fortemente raccomandato un inizio precoce della terapia antibiotica solo nel paziente con stadio grave e molto grave di BPCO.

La scelta del tipo di antibiotico in terapia empirica, deve considerare eventuali terapie antibiotiche eseguite nei 3 mesi precedenti, resistenze locali, e la del paziente (comorbilità).

gravità Gli accertamenti colturali con determinazione della carica batterica, restano raccomandati prima di iniziare la terapia antibiotica.

SCEGLIETE VOI………

……quando il FEV

1

scende sotto i livelli di…

100 75 50 Disabilità 25 0 25 Mortalità 50 Età (anni)

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo Sospensione del Fumo a 45 anni Sospensione del fumo a 65 anni Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo

Palliazione?

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BPCO stabile Terapie non farmacologiche: Ventilazione meccanica a lungo termine

• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi e lea morbilità, con potenziale ma non univoco impatto positivo anche sulla qualità della vita in pazienti ipercapnici (PaCO2 > 55 mmHg) con BPCO stabile (B). • . In questa sottopopolazione la sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV (B).

• Tuttavia attualmente non vi è indicazione all’uso generalizzato della ventilazione meccanica a lungo termine © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

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…le cure palliative

…le cure palliative

…le cure palliative

Dispnea………….

…………...e morfina?

………ma è tutto un lavoro di equipe

Guarda che le diapositive sono finite…….

Ringrazia chi ti ha ascoltato e togli il disturbo!!!!!!