Dilemma

’

s bij DCIS

Frederieke de Bever Yvonne van Riet Karin Schenk Venetië, april 2013

D wat?

DCIS = ductaal carcinoma in situ “voorstadium borstkanker”

Of niet?

DCIS

• • Patiënte via BOBZ (lat boven li microcalcificaties, BI-RADS class 4; verdacht, maar niet klassiek)  Uitslag DCIS

Vraag aan huisarts: Mag ik eerst nog op vakantie?

DCIS

Ongeveer 1/3 van de patiënten wordt overgediagnosticeerd!

Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer

Incidence The New England Journal of Medicine ;nov 2012

Wat moeten we met die DCIS?

DCIS

ONCOLINE

•1800 patiënten per jaar, 15.000 patiënten met invasief carcinoom per jaar (17%) •Niet invasief mamma “carcinoom” •Intraductale maligniteit binnen stroma •Risicofactor voor ontwikkelen invasief carcinoom = onduidelijk •Indeling: hooggradig, intermediair, laaggradig

DCIS

Klinische presentatie

• Geen klachten van de mamma • Zelden palpabele afwijking 15% • Toevalsbevinding op mammografie (BOZ) • Onderschatting grootte en evt. multifocaliteit

Radiologische diagnostiek

• Indien echografisch substraat  echografische punctie • Meestal alleen microcalcificaties  stereotactisch biopt. Kan vervelende, vaak langdurige “ingreep”zijn.

Soms één tot anderhalf uur!!!

Stereotactische Mammabioptie:

Stereotactische biopten in MMC PA

Periode jan 2012-jan 2013 DCIS Invasief Ductaal Carcinoom Lobulair Carcinoma In Situ Invasief Lobulair Carcinoom Atypische Ductaal Hyperplasie Ductale Hyperplasie Lobulaire Hyperplasie Atypische Lobulaire Hyperplasie 1 Cilindercel laesie met atypie Cilindercel laesie Papillaire leasie Fibrose Fibrocysteuze verandering Cysteuze masthopathie Fibro-adenoom Epitheliose Overige benigne afwijkingen Representatief ?

Technisch niet mogelijk 2 3 3 2 2 2 5 9 27 1 2 1 2 8 1

N=100

23 4 2

Wat levert een stereotactisch biopt op?

•Ook na gerustelling van patiënte ivm. goede uitslag : grote groep vrouwen tot één jaar na diagnose nog onzeker.

Effect of abnormal screening mammogram on quality of life.van der Steeg AF, Keyzer-Dekker CM, de Vries J, Roukema JA, Br J Surg. 2011 Apr

MRI: toegevoegde waarde bij DCIS?

• Onduidelijkheid afmeting • Wens tot mammasparende behandeling 

Een zekere pre-operatieve diagnose doet de kans op radicaliteit van de excisie toenemen

Maar alleen indien: • Hooggradige DCIS en/of • Verdenking microinvasieve groei

Diagnotisch traject geeft veel onzekerheid bij patiente.

HEEFT DE HUISARTS DIE ERVARING OOK?

• Zijn die kalkjes nu wel iets of niets?

• Moet er gepuncteerd worden? vervolgd? of retour BOBZ?

• Ingewikkelde (stereotactische) punctie, die niet meteen bij het eerste consult uitgevoerd kan worden.

dus: langer wachten!!!

• Hoe groot is het gebied van DCIS? -soms heel groot gebied :zijn alle kalkjes DCIS of is een deel benigne?

-soms klein gebied : is alles weggebiopteerd ?!

Pathologie

DCIS= “lastige diagnose”

ONCOLINE:

•

“Er bestaan vele classificaties voor DCIS.”

•

“Over de minimale grootte van de laesie om van goed gedifferentieerd DCIS te spreken bestaat geen consensus ”

•

“In geval van DCIS is het niet mogelijk invasie met zekerheid uit te sluiten ”

Pathologie

Van hyperplasie tot hooggradig DCIS: “ een geleidende schaal”

Pathologie

Van hyperplasie tot hooggradig DCIS: “ een geleidende schaal” DIN 1A: flat epithelial atypia DIN 1B: atypical ductal hyperplasia DIN 1C: DCIS grade 1 (low grade) DIN2: DCIS grade 2 (intermediate grade) DIN3: DCIS grade 3 (high grade)

Pathologie

Pte: DCIS comedotype en deels solide type. Maligniteitsgr hoog.

Pathologie

DCIS= “lastige diagnose”  Kans dat preparaten door 2 pathologen geheel verschillend wordt beoordeeld.  Van deze discussie merkt patiënte niets....

Chirurgische behandeling mamma

Mammasparend Voorwaarde: • radicale excisie met localisatie middels I-125 zaadje • adjuvante radiotherapie

Localisatie niet palpabele afwijking

I-125 zaadje

Localisatie microcalcificaties

Klein gebied DCIS

Localisatie microcalcificaties

Groot gebied DCIS

Chirurgische behandeling mamma

• Bij groot gebied : ablatio, SN procedure en eventueel een primaire reconstructie

Chirurgische behandeling axilla

Waarom doen we eigenlijk een SN procedure als een DCIS toch niet metastaseert naar de lymfklieren?

Kans 20% op postop. invasieve tumor bij preop. DCIS

• • •

Kans groter bij : Palpabele laesie Laesie >1.5 cm.

Hooggradige DCIS

Chirurgische behandeling mamma

Dilemma

• Klein gebied, laaggradig DCIS Advies: lumpectomie.

Is dit echter nodig ? Wordt het ooit een invasief carcinoom? Weten we niet!

Chirurgische behandeling mamma

Dilemma

•Groot gebied bewezen DCIS Advies: ablatio

“Maar dokter u zegt toch dat het een voorstadium is van borstkanker , waarom moet dan mijn hele borst eraf? “

Chirurgische behandeling mamma

Dilemma

• Groot gebied microcalcificaties, maar niet zeker of alles DCIS is. Advies: ablatio (met directe reconstructie)

of eerst lumpectomie met kans op irradicaliteit en nog een 2 e operatie (pte: gebied van microcalcificaties 25mm in kleine mamma, definitieve PA van lumpectomie: 5mm DCIS) Bij ablatio kan de tepel wel of niet worden gespaard?

Dilemma ’s in MDMO

Merkt de huisarts iets van alle overwegingen en onzekerheden rond de keuze van operatie?

Adjuvante behandeling

• Geen indicatie voor adjuvante medicatie.

• Er zijn echter landen die wel de ER en PR bepalen op het weefsel en adjuvant hormonaal behandelen!

• Wel adjuvante radiotherapie na een lumpectomie ; recidief kans na 10 jaar 15% met bestraling

Adjuvante radiotherapie

Dilemma

Vrouw van 70 jaar met een 5mm. groot intermediaire DCIS of Vrouw van 60 jaar met een weggebiopteerde laesie laaggradige DCIS.

Bestralen of niet?

CONCLUSIE : DCIS

• Veel onzekerheden en soms veel discussie over het te behandelen traject.

• Voor een deel wordt patiënte betrokken bij deze onzekerheid (= langer traject), wat natuurlijk vaak moeilijk is.

• Heeft de huisarts na dit verhaal iets meer inzicht in overwegingen van specialist en kunnen wij elkaar op dit gebied aanvullen om voor de patiënte iets meer zekerheid te creëren?