“over een kleine mol die wil weten wie er op zijn kop gepoept heeft” Claudia van den Camp Kinderarts Atrium MC Heerlen

Inhoud

 Inleiding  Obstipatie algemeen  Fysiologie  Pathofysiologie  Zuigelingen  Peuters  Schoolgaande kinderen  Behandeling  Pedagogisch team

Inleiding

 Obstipatie/ poepproblemen bij kinderen zijn een zeer veel voorkomend probleem.

 Mild tot ernstig.

 Per leeftijdscategorie verschillend beeld/ aparte benadering nodig.

 Buikpijn eci: obstipatie vaak de oorzaak.

 Frequent veel pedagogische onmacht.

Obstipatie

 Definitie: faecesretentie die resulteert in een veranderde faecesconsistentie en defaecatiefrequentie.  Meestal hardere consistentie en vertraagde frequentie.

 Striktere definitie maakt diagnose lastiger.

 Overloopdiarree: paradoxale diarree (retentiefaeces) die langs de hardere faeces afloopt.

 Encopresis: het onwillekeurig verliezen van ontlasting in de onderbroek.

 Soiling: kleine hoeveelheden encopresis: vegen, remsporen.

Fysiologie normale defaecatie

 colonwerking: grotendeels nog onbekend.

 2 hoofdpijlers: 2 lagen spieren:  Longitudinale spierlaag: faecesmassa wordt gekneed en vermengd met darmflora. Tevens absorptie van korte keten vetzuren, vocht en elektrolyten.

 Circulaire spierlaag: propulsie.

 Colon transversum: pacemaker voor contractiegolvel ante- en retrograad.

 Coecum en rectum: reservoir functie.

 Enkele malen per dag: mass movement: darminhoud wordt naar distaal verplaatst.

Fysiologie normale defaecatie

 Vulling rectum geeft dilatatie en rek van de rectumwand.

 Anorectale remmingsreflex (ARIR) wordt geactiveerd  relaxatie van de interne anussphincter  aandrang!

 Normaal gesproken kan continent persoon nu bepalen wanneer de ontlasting te laten gaan door bewuste relaxatie van externe anussphincter.

Obstipatie

 Overgrote meerderheid: geen oorzaak.

 Dus: meestal functionele obstipatie.

 Diagnostiek:  ANAMNESE ,     ANAMNESE , ANAMNESE Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

Symptomen

Lichamelijk onderzoek

 Alles kan en niets moet.

 Bolle buik met veel lucht.

 Hyperperistaltiek.

 Palpabele colonsegmenten/ drukpijn.

 Inspectie anus: faecesresten, openstaande anus, fissuren, hemorrhoiden.

 (kijk ook naar rest genitaal; CAVE tekenen misbruik)  Rectaal toucher: weet wat je doet en waarom, bij oudere kinderen goede uitleg.

Aanvullend onderzoek

 Zelden nodig.

 Alleen bij alarmsymptomen.

 Zuigelingen meestal: CF/ Hirshprung uitsluiten.

 Mogelijkheden:  X-BOZ  Passagetijd  Anorectale manometrie

Pathofysiologie

 Door langdurige stase van ontlasting in het rectum vermindert geleidelijk het gevoel van aandrang.

 Permanent beroep op externe anale sphincter: decompensatie: verlies/ encopresis  Uitgezet colon kan druk geven op blaas, waardoor enuresisklachten door prikkeling van de blaas  Door ophouden van ontlasting, ongemerkt ook meer stase van urine, waardoor grotere kans op rec. UWI.

Zuigelingen/ niet zindelijke kinderen.

 Zeer belangrijk: direkt vanaf geboorte? (wanneer eerste meconium?) of eerst periode goed?

 Zeker invloed van voeding/ hoeveelheid vocht.

 Meer frequent bij ex-prematuren.

 “Persen” zegt NIKS!!!

 Roosvicee laxo mag, maar doet weinig.

 Meestal met wat extra vocht goed te behandelen.

 Ontlasting niet manipuleren met thermometer!!: geeft gewenning.

Zuigelingen/ niet zindelijke kinderen.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Belangrijk voor verwijzen.

Zuigelingen/ niet zindelijke kinderen.

 Behandeling:  Uitleg/ educatie.

 Vaak geen medicatie nodig: voedingsadviezen/ vocht.

 Soms pedagogische interventie.

 Indien oorzakelijke factor: behandelen (bv koemelkeiwitallergie).

Peuters in fase van zindelijkheidstraining

 Vaak meer acuut begin, uitlokkend moment aan te wijzen.

 Onderscheid tijdens training of na pijnlijk moment bv fissura ani.  Beiden zeer gevoelig voor goede pedagogische begeleiding!

 Vaak duidelijk beeld van ophoudgedrag/ angst: in hoekje gaan staan, op ronde voorwerpen zitten (tegendruk), paniek.

Peuters in fase van zindelijkheidstraining

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Peuters in fase van zindelijkheidstraining

 Behandeling:  Uitleg en instructies.

 Bijna altijd Macrogol.

 Eventueel lokaal lidocaine (niet evidence based).

 Pedagogische begeleiding (bij oudere peuters al stikkerkaarten/ poepdagboek).

 Relatief vaak makkelijk te verbeteren.

Zindelijke kinderen (kleuter/ schoolgaand)

 Goede anamnese nog belangrijker.

 Kijk ook naar zuigeling/ peuterfase.

 Frequenter verkeerd bekkenbodemgebruik en ophouden (geen tijd!).

 Frequent sociale complicaties: school/ logeren.

 Kijk ook goed naar mictiepatroon.

 Grotere rol voor beweging en vochtintake.

 Meer plaats voor psychologen, dietiste en fysiotherapeut.

Zindelijke kinderen (kleuter/ schoolgaand)

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Zindelijke kinderen (kleuter/ schoolgaand)

 Altijd medicatie nodig als onderdeel van behandeling  Pedagogische begeleiding zowel voor ouders als kind: meer sturing.

 Vaker psychologie nodig (oorzaak EN behandeling).

 Vaak verkeerd bekkenbodemgebruik aangewend, waarvoor fysiotherapie belangrijke rol.

 Bij combinatie obstipatie/ enuresis: eerst obstipatie behandelen, soms gaat enuresis dan vanzelf beter.

Uitleg door arts

 Duidelijke uitleg over werkingsmechanisme obstipatie in begrijpelijke taal: plaatjes!

 Duur behandeling!!!

 Waarom medicatie!!!

 Eerste uitleg gedrag rondom defaecatie: belonen/ niet straffen, vaste momenten, goede zithouding, niet ophouden, vochtintake.

 Verwijzen als indruk dat met eerste duidelijke adviezen niet voldoende effect wordt bereikt.

Medicamenteuze behandeling

 Verschillende medicamenten met verschillende werking: dus weet wat je voorschrijft.

 Meest gebruikt: PEG-producten en Lactulose.

 < 1 jaar: ip lactulose , tenzij…..

 > 1 jaar: PEG en lactulose redelijk vergelijkbaar, maar: PEG minder bijwerkingen (krampen), meestal beter resultaat in frequentie.

Medicamenteuze behandeling

 Lactulose: osmotisch laxans, werkt pas na enkele dagen!!

 Dosering (geregistreerd):  Zuigeling: tot 5ml/d   1-6 jaar: 5-10ml/d > 6 jaar: 10-15ml/d  Wij geven op indicatie wel hogere doseringen.

Medicamenteuze behandeling

 PEG-producten (osmotisch laxans):  Macrogol met elektrolyten: movicolon junior (2-11jr), movicolon (vanaf 11 jaar), transipeg (vanaf 1 jaar, hoeveelheid afhankelijk van leeftijd)  Macrogol zonder elektrolyten: Forlax junior (6m-8jr), Forlax (vanaf 8 jaar), Macrogol 4000 basisproduct (speciaal recept)

Medicamenteuze behandeling

 Overig:  Bisacodyl/ dulcodruppels: contact laxans: evt voor kortdurend gebruik bij kinderen.  Paraffine-olie: emmolientia: maakt darminhoud week.

 CAVE: bij verslikken kans op chemische pneumonie, dus alleen geschikt voor grotere kinderen.

 Klysma’s:  NaCl 0.9%: bij neonaten: > 1kg 10ml/keer  Microlax: zachtmakende inwerking op faeces.

 1mnd-1jr: 0.5 klysma  >1jr: 1 klysma  Fosfaatklysma: vanaf 12 jaar 1 hele flacon.

Conclusie

 Frequent voorkomend.

 Soms moeilijk te behandelen en met grote sociale impact.

 EDUCATIE: is belangrijkste onderdeel (ook effect op medicatietrouw.