Transcript SMD - Publiclin

LES SYNDROMES
MYELODYSPLASIQUES
Coordinateur : Pr Pierre FENAUX
Rédacteurs : Pr Odile BEYNE-RAUZY
Dr Thomas CLUZEAU
Dr Raphaël ITZYKSON
SOMMAIRE
SMD DE FAIBLE RISQUE AVEC DEL 5Q
SMD HAUT RISQUE ET LAM AVEC DEL 5Q
AZACITIDINE : RESULTATS CLINIQUES
AZACITIDINE EN RECHUTE
AZACITIDINE : FACTEURS PRONOSTIQUES
DE REPONSE ET SURVIE
AZACITIDINE : MECANISMES D’ACTION
AUTRES ASPECTS THERAPEUTIQUES
L’ARRIVEE DES METHODES DE SEQUENCAGE
HAUT DEBIT DANS LES SMD
IMPACT PRONOSTIQUE DES MUTATIONS GENIQUES
DANS LES SMD
SMD DE FAIBLE RISQUE
AVEC DEL 5Q
Le Lénalidomide ne semble pas augmenter le risque de
transformation leucémique dans les SMD de faible risque
avec del 5q

Étude française comparant rétrospectivement le devenir de SMD
de faible risque (IPSS faible/int-1) avec del5q
 Traités par lénalidomide (programme d’ATU, n=95)
 Jamais traités par lénalidomide (transfusions, EPO, thalidomide, n=99)

Quelques différences entre les deux cohortes
 Patients traités par lénalidomide un peu plus jeunes et ayant un peu plus
d’ARS
L. Ades et al., ASH 2010, # 976
Le Lénalidomide ne semble pas augmenter le risque de
transformation leucémique dans les SMD de faible risque
avec del 5q
Appariement après correction statistique de ces biais
(« score de propension »)
1
p=0,16
Contrôle
0.8
Lénalidomide
0.6
0.4
0.2
p=0,09
0.8
0.6
0.4
Contrôle
0.2
Lénalidomide
0
0
0
50
100
150 200
Temps (mois)

1
Survie Globale
Incidence Cumulative des LAM

0
50
100
150 200
Temps(mois)
L’absence de réponse au lénalidomide pourrait être associée à la
transformation (Gohring et al. Ann Hematol 2010)
L. Ades et al., ASH 2010, # 976
SMD HAUT RISQUE
ET LAM AVEC DEL 5Q
Phase II combinant Chimiothérapie intensive et Lénalidomide
dans des SMD de haut risque et des LAM avec del 5q

Patients (n=63, âge médian 66 ans)
 AREB2 IPSS int-2/élevé (n=15) ou LAM (n=48)
 Avec del 5q31 (complexe dans 81% des cas)
 Leucocytose : médiane : 2,65 G/L

Traitement
Induction
Consolidations (x6)
Entretien
1ère cohorte
- DNR 45 mg/m² x3
- ARAC 200 mg/m²x7
- Lénalidomide 10 mg x 21
- DNR 45 mg/m² x1
- ARAC 60 mg/m²x 10
- Lénalidomide 10 mg x 14
Lénalidomide
10 mg x 14/mois
- DNR 60 mg/m² x1
- ARAC 60 mg/m²x 10
- Lénalidomide 10 mg x 14
Lénalidomide
10 mg x 14/mois
2ème cohorte
- DNR 60 mg/m² x3
- ARAC 200 mg/m²x7
- Lénalidomide 10 mg x 21
L. Ades et al., ASH 2010, # 508
Phase II combinant Chimiothérapie intensive et Lénalidomide
dans des SMD de haut risque et des LAM avec del 5q

Toxicité
 Durée médiane de neutropénie et thrombopénie : 23 jours

Décès précoces : 11%

Réponse globale : 63%
 RC : 49%
• Pour les Del 5q complexes : RC 47%
• Si > 30% blastes médullaires : RC seulement 38%
• Pas de différence entre cohortes
 RP : 8% RCp : 2% R médullaire : 5%

Survie sans maladie : médiane 9 mois

Survie globale : médiane 8 mois (13 mois si répondeurs)
L’association chimio/Len chez des patients à haut risque induit :
 une toxicité hématologique acceptable,
 un taux de RC intéressant, mais des réponses courtes
 Intéressant dans une perspective d’allogreffe
L. Ades et al., ASH 2010, # 508
Phase II de Lénalidomide dans les LAM avec del5q non
éligibles à une chimiothérapie intensive : Etude SWOG S0605

Chimiothérapie intensive dans les SMD/LAM avec del5q complexe :
30% RC, 20% survie globale à 1 an (Van der Holt BJH 2007)

Patients (n=37, âge médian 74 ans)
 LAM (selon OMS) avec del5q31 (complexe dans 76% des cas)
 Leucocytose : médiane : 2,6 G/L
 Non candidats ou refusant la chimiothérapie intensive

Traitement
 Induction : Lénalidomide 50 mg/J J1 à 28 (sortie à J28 si progression)
 Entretien : Lénalidomide 10 mg/J J1 à 21/28 jours jusqu’à progression
MA. Sekeres et al., ASH 2010, # 332
Phase II de Lénalidomide dans les LAM avec del5q non
éligibles à une chimiothérapie intensive : Etude SWOG S0605

7 arrêts précoces ; 4 décès précoces ; hypocalcémies grade 4

11% de RC/Rci (durée ~ 3 mois)

Survie globale : médiane 2 mois
Activité modeste et toxicité non négligeable du Lénalidomide
en monothérapie dans cette population (1)
 Phase I de combinaison séquentielle AZA - LEN en cours (2)
1)
MA. Sekeres et al., ASH 2010, # 332 -
2)
U. Platzbecker et al., ASH 2010, # 4000
AZACITIDINE : RESULTATS
CLINIQUES
Essai de Phase II d’AZA ± Entinostat

Entinostat : inhibiteur de HDAC d’administration orale
 Phase I : AZA Fandy et al. Blood 2009

Essai E1905 de l’ US Leukemia Intergroup : phase II
± Entinostat 4 mg/m² p.o.
± Entinostat 4 mg/m² p.o.
AZA 50 mg/m²/j SC
J1
J3
J7
J10

Cycles /28 jours ; évaluation à 6 cycles, poursuite jusqu’à 24 cycles ou
progression

136 Patients inclus en 1ère ligne d’hypométhylant :
 Âge médian 72 ans, SMD 64%, LMMC 4%, LAM 32%
 IPSS int-2/élevé 72%, cytogénétiques défavorables 31%

Objectif primaire : réponse globale (RC + RP + amélioration hématologique
(AH) des trois lignées selon IWG 2000)
T. Prebet et al., ASH 2010, # 601 & # 4013
Essai de Phase II d’AZA ± Entinostat
Analyse de la Survie Globale
Evaluation de la réponse (IWG 2000)
1.00
0.80
Bras A
Bras B
AZA seule
AZA + Entinostat
12%
7%
9%
7%
HI (3 lignées)
10%
10%
0.20
HI (1 ou 2 lignées)
12%
19%
0. 0
Absence de réponse
57%
56%
Rémission Complète
Rémission partielle
Suivi 17 mois
0.60
0.40
p=0.15
0
Traitement

Augmentation modérée du risque
de thrombopénie dans le bras
AZA + Entinostat
10
20
Mois
Total10 Décès
30
40
Censure
Médiane
SG (mois)
Azacitidine
68
40
28
17.7
Azacitidine+Entinostat
68
47
21
12.8

Référence historique : AZA 75mg/m²/j J1-7 : ORR=15%

Au total :
Silverman et al. JCO 2002
 Pas d’effet significatif de l’addition d’entinostat sur la réponse
 Possible bénéfice d’un schéma renforcé d’AZA (comparaison historique) sur le taux
de réponse globale et le taux de réponse cytogénétique
T. Prebet et al., ASH 2010, # 601 & # 4013
Phase II AZA+ Vorinostat
chez des patients avec comorbidités ou état général altéré

Critères d’inclusion
 SMD IPSS ≥ int-1,LAM (sauf LAM-CBF)
 Comorbidité hépatique ou rénale
 ECOG >2
 LAM ou SMD induites
 Exclus d’autres essais

Traitement
 AZA 75 mg/m² J1-5 SC + Vorinostat 200 mgx3/J J1-5 p.o.

Survie globale
 Objectif de l’essai atteint : 13/27 patients évaluables sont vivants à 60
jours

Réponse
 15 patients évaluables : 46% Réponse globale (en médiane à 2 cycles)
PK. Garcia-Manero et al., ASH 2010 # 604
Phase I d’administration prolongée d’Azacitidine orale

Phase I antérieure : 1er cycle administré en sous-cutané, puis escalade
de dose jusqu’à 480mg/j 7j/cycle (DMT) : bonne tolérance, activité
clinique Garcia-Manero, ASH 2009

Nouvelle Phase I oligocentrique

Objectif : explorer des schémas d’administration prolongée
pour induire une hypométhylation continue

Inclusion
 SMD, LMMC, LAM non éligibles à d’autres traitements
 Hb < 9 g/dL et/ou Plaquettes < 50 G/L
 Naïfs d’agents hypométhylants

Escalade de dose
 200 mg x2/jour 14 ou 21 jours
 300 mg x1/jour 14 ou 21 jours

Correspond à 36-58% de l’exposition du schéma SC
PK. Garcia-Manero et al., ASH 2010 # 603
Phase I d’administration prolongée d’Azacitidine orale

6 patients par cohorte (total 24 patients)

Médiane 4-6 cycles

Effets secondaires grade 3/4
 Nausées/vomissements grade 3 : 1/24
 Fatigue grade 3 : 1/24

Dose maximale tolérée non atteinte

Réponse pour les 15 SMD
 Taux de réponse global 67% dont 2/15 RC et 7/10 indépendance
transfusionnelle

Réponses non évaluées dans LAM
PK. Garcia-Manero et al., ASH 2010 # 603
Agents hypométhylants dans les LMMC :
Résultats du GFM

Etude de Phase II de décitabine :
 LMMC «défavorables» (GB< 13 G/L : IPSS int-2/élevé ; GB> 13 G/L :
critères de gravité selon Wattel et al. Blood 1996)
 Décitabine 20 mg/m²/J 5 jours/28 jours au moins 3 cycles
 41 patients inclus, 39 évaluables (médiane 9 cycles)
 Taux de réponse globale : 39%
(RC : 10%, RP : 0%, réponse médullaire : 21%, HI : 8%)
 Survie globale à 2 ans : 60% (contre médiane de survie à 20 mois avec HU dans l’essai
Wattel Blood 1996)

Cohorte rétrospective ATU d’azacitidine :
 LMMC «défavorables» (critères idem, n=26) ou transformées
(>20% blastes médullaires, n=12) ; médiane 4 cycles d’AZA
 Taux de réponse globale : 53%
(RC : 24%, RP : 3%, réponse médullaire : 8%, HI : 16%)
 Survie globale à 2 ans : 50% (médiane : 24 mois)
T. Braun et al., ASH 2010, # 1873 - A. Wolfromm et al., ASH 2010 # 4023
Combinaison AZA ± EPO dans les SMD de faible risque
en échec ou rechute d’EPO seule :
(analyse intermédiaire)

Etude de Phase II du GFM : SMD IPSS faible ou int-1 en échec
ou en rechute des ESA, dépendants des transfusions (≥2 CGR/mois)

AZA 75 mg/m²/j 5 j/28j ± EPOβ 60 000 UI/semaine
Population de l’étude
Réponses IWG 2000 à 6 cycles (n=52)
Tous
AZA
AZA+EPO
N
93
48
45
Age médian
72
72
71
Blastes >5%
12
6
6
CGR/8
semaines
6
6
6
Cytogénétique
favorable
73
NA
NA
Tous
AZA
AZA+EPO
p
HI-E
Majeure
11
4
7
0.17
HI-E
mineure
9
8
1
20
(38%)
12
(40%)
8
(36%)
Toutes
HI-E
 Tendance non significative en faveur du bras AZA-EPO
S. Boeher et al,. ASH 2010, # 1880
Le pronostic des SMD et LAM secondaires après l’échec du
traitement par Azacitidine est très défavorable
Introduction
 Le devenir des patients en échec de l’Azacitidine n’est pas connu
 Une seule publication a évalué la survie après échec de la décitabine : médiane 4
mois (Jabbour, Cancer 2010)
Patients issus de 3 études
prospectives
Population
Âge médian (ans)
69 ans
 AZA 001 n=138
SMD/LAM
341/224
 J9950/J0443 n=58
Blastes médullaires avant AZA
- < 10%
- 10% à 20%
- > 20%
129 (23%)
269 (47%)
167 (30%)
Cytogénétique
- Favorable
- Intermédiaire
- Haut risque
219 (39%)
138 (24%)
208 (37%)
Traitement de 1ère ligne par AZA
294 (52%)
 ATU française n=369
Résultats
 Profil de réponse à l’Azacitidine :
 échec primaire 55%,
 rechute après réponse 37%
Durée médiane de traitement
6 cycles (1-41)
 intolérance au traitement 8%
T. Prébet et al., ASH 2010, # 443
Le pronostic des SMD et LAM secondaires après l’échec du
traitement par Azacitidine est très défavorable
Facteurs prédictifs de survie globale
Variable
HR
95%CI
p
1.02/an
[1.01-1.03]
0.002
Blastes médullaires avant AZA
- < 10%
- 10% - 20%
- > 20%
1
1.34
1.92
[0.97-1.84]
[1.36-2.7]
0.07
<0.001
Risque Cytogénétique
- Favorable
- Intermédiaire
- Haut risque
1
1.49
2.18
[1.06-2.08]
[1.63-2.91]
0.02
<0.001
Nombre de cycles
- ≤6
- >6
1
0.69
[0.54-0.9]
0.005
Âge médian (ans)
T. Prébet et al., ASH 2010, # 443
Le pronostic des SMD et LAM secondaires après l’échec du
traitement par Azacitidine est très défavorable
Survie globale selon le traitement reçu après
l’échec de l’Azacitidine (n=350)
Traitement de support
Chimiothérapie
Médicaments à l’étude
Inconnu
Allogreffe
Survie globale
100
Type de soins
N=
ORR
OS
médiane
(mois)
Inconnu
215
NA
3.6
Soins de support
160
NA
3.3
Chimiothérapie
84
1/25 et
5/33
7.6
Médicaments à
l’étude
56
4/39
13.2
Allogreffe
50
17/25
18.3
75
50
25
0
0
365
730
1095
1460
1825
*
**
Jours après échec du traitement par AZA
T. Prébet et al., ASH 2010, # 443
Tester des associations avec l’Azacitidine : une démarche
indispensable pour améliorer le traitement des SMD
 Clofarabine orale –
 Vorinostat -
G. Garcia-Manero et al., # 232, P. Wu et al, # 782, ASH 2010
 Panobinostat  Entinostat -
M. Sekeres et al., # 1869, ASH 2010
IW. Flinn et al., # 4015, ASH 2010
T. Prebet et al., # 601, ASH 2010
 Lénalidomide -
U. Platzbecker et al., # 4000, DA. Pollyea et al., # 3288,
ML. Huetter et al., # 3297, ASH 2010
 On 01910. Na -
LR. Silverman et al., # 3998, M. Seetharam et al., # 4010, ASH 2010
 Gemtuzumab -
ED. Ball et al., # 3286, ASH 2010
 Inhibiteur de mTOR-
AH. Wei et al., # 3301, ASH 2010
 Pas encore de preuve du bénéfice de ces associations
L’Azacitidine est efficace dans le traitement des SMD
induits
Introduction
 10% des SMD sont secondaires (Sekeres J Natl Cancer Inst 2008)
 Les SMD induits sont réfractaires aux traitements (Czuczman JCO 2007)
Méthode
 Registre AVIDA comparaison entre SMD secondaires (n=37) et SMD de novo (n=380)
1
 ATU française SMD secondaires (n=60) comparaison avec les SMD de novo (n=232) 2
Résultats
Amélioration hématologique et Indépendance
transfusionnelle : registre AVIDA
Survie globale des SMD secondaires et de novo :
ATU française
1.00
SMD/LAM de novo
Patients traités par AZA avec SMD secondaire (N=37)
80
Patients traités par AZA avec SMD de novo (N=380)
60
60 61
50
57
44 46
40
41
50
46
29
30
64
61
% Survie
% de Patients
70
SMD/LAM secondaires
0.75
25
0.50
0.25
20
10
21/35
226/369
14/32
157/343
12/29
94/206
8/28
48/195
12/21
121/197
4/8
32/50
0
Toutes
Réponse-E Réponse-P Réponse-N
réponses
majeure
majeure
majeure
Hématies
Plaquettes
0.00
0
10
20
30
40
50
Temps (mois)
1) M. Sekeres et al., ASH 2010, # 2931 - 2) J. Fadlallah et al., ASH 2010, # 2911
AZA dans les SMD induites

Cohorte espagnole : n=30 ; moyenne 6 cycles

Cohorte new-yorkaise : n=37 ; médiane 5 cycles

Cohorte ATU (française) : n= 60 ; médiane 4 cycles

Registre AVIDA (USA) : n= 37 ; taux d’amélioration
hématologique identique à celui des SMD de novo
Espagne
NY
ATU
RC
16%
5%
15%
RP
7%
NA
2%
R médullaire
3%
NA
13%
HI
20%
NA
8%
Taux de réponse globale
46%
41%
38%
R. Garcia et al., ASH 2010, # 1853 – MT. Tees et al., ASH 2010, # 1891 - J. Fadlallah et al., ASH 2010, # 2911 - MA. Sekeres et al., ASH 2010, # 2931
AZACITIDINE EN RECHUTE
Azacitidine en rechute moléculaire post-allogreffe :
étude allemande « RELAZA »

LAM ou SMD allogreffés (n=60, dont 55 LAM)

Surveillance du chimérisme des CD34+ circulants
 Si < 80% donneur sans rechute cytologique :
AZA 75 mg/m²/J J1-7 4 cycles

19 patients évaluables à 4 cycles

Neutropénie grade 3/4 : 76%, thrombopénie grade 3/4 : 65%

10/19 (53%) ont récupéré un chimérisme >80% donneur
 3 nouvelles rechutes médullaires à ~140 j d’arrêt de l’Azacitidine,
toutes réversibles à la reprise de l’Azacitidine

4/19 (21%) ont rechutés sous Azacitidine
 Stratégie prometteuse ; réduction de la dose à envisager ?
U. Plazbecker et al., ASH 2010, # 679
Azacitidine en rechute hématologique post-allogreffe :
résultats de l’ATU française

AZA en rechute post-allogreffe :

29 patients (23 LAM, 6 SMD) ; médiane de 3 cycles

Réponses : SMD : 4/6 (66%), LAM 5/23 (22%) ; 1 seule
exacerbation de la GVH

Survie médiane 10 mois (répondeurs : 17 mois)

Stratégie prometteuse ; réduction de la dose à envisager ?
 Une étude AZA+DLI dans les rechutes cytologiques postallogreffe est aussi en cours en Allemagne et prévue en France
R. Guièze et al., ASH2010 # 1293 - T. Schroeder et al., ASH2010, # 1294
AZACITIDINE : FACTEURS
PRONOSTIQUES DE REPONSE ET
SURVIE
Des nombreux candidats émergent pour prédire la réponse à
l’Azacitidine, des études complémentaires sont nécessaires

Mutation de TET2
R. ITZYKSON et al. ASH 2010, # 439 – CO

Mutations d’EZH2
GROSSMAN et al. ASH 2010, # 296 – CO

Score en cytométrie de flux
C. ALHAN et al., ASH 2010, # 441 – CO

Niveau d’expression de Fas
S. ETTOU et al., ASH 2010, # 232 – CO
V.
Les mutations de TET2 sont un facteur prédictif
de réponse au traitement par Azacitidine
Introduction :
 Facteurs prédictifs de réponse à l’Azacitidine assez mal connus :
caryotype normal, blastes <15% et absence de traitement préalable
par aracytine faible dose (Itzykson, Blood 2010)
 TET2 mutation présente dans 15-20% des SMD (Delhommeau, NEJM 2009),
impact pronostique controversé
(Kosmider, Blood 2009, Smith, Blood 2010)
Design de l’étude :
 103 patients consécutifs issus de 6 centres du GFM, SMD et LMMC > 5%
blastes et LAM 20-30% blastes
 Ayant reçu au moins 1 cycle d’Azacitidine, évaluation à 4 cycles
 Séquençage de TET2 préalable au traitement
R. Itzykson et al., ASH 2010, # 439
Les mutations de TET2 sont un facteur prédictif
de réponse au traitement par Azacitidine
Résultats
Tous
TET2 muté
TET2 non muté
103
17 (17%)
86 (83%)
7 [1-39]
11 [4-34]
6 [1-39]
0,016
Cytogénétique défavorable
selon IPSS
30 (34%)
1 (7%)
29 (39%)
0,01
Réponse complète
24 (23%)
7 (41%)
17 (20%)
0,07
Réponse globale incluant HI
53 (52%)
14 (82%)
39 (45%)
0,007
Patients
Cycles d’AZA
p*
 Impact de TET2 muté sur la réponse à l’Azacitidine indépendant
de la durée d’exposition au médicament et de la cytogénétique
 Pas de traduction sur la durée de réponse ou la survie
R. Itzykson et al., ASH 2010, # 439
La cytométrie en flux pourrait être prédictive de la réponse
à l’Azacitidine
Introduction :
 Score d’évaluation en cytométrie en flux des SMD validé pour les SMD
de faible risque et la prédiction d’une réponse aux ESA (Westers, Blood 2010)
 Intérêt de ce score par rapport à la réponse à l’Azacitidine non connu
Design de l’étude :
 14 patients inclus ayant reçu de l’Azacitidine
 4 répondeurs, 8 non répondeurs
8
Résultats:
 Le score et la présence anormale
de marqueurs est associée
à la réponse au traitement
 Ces résultats demandent à être
confirmés sur un plus grand
nombre de sujets
CD56 on SC
CD7
CD5, CD56
CD5, CD7
CD5
7
6
5
4
3
2
1
Répondeurs
Non-Répondeurs
0
C. Alhan et al., ASH 2010, # 441
L’expression de Fas est modulée par régulation épigénétique
et présente un lien avec la réponse à l’Azacitidine
Introduction

Le promoteur de Fas est hyperméthylé dans certains
cancers (Petak, Cell Death Differ 2003)

L’expression de Fas est diminuée au cours des LAM
secondaires (Claessens, Blood 2002)
Méthodes

Etude de la méthylation du promoteur de Fas avant et après
6 cycles d’Azacitidine à partir de la cohorte de patients
du GFM

61 patients évalués pour Fas au diagnostic (35 d’entre aux
également après Azacitidine)
S. Ettou et al., ASH 2010, # 232
L’expression de Fas est modulée par régulation épigénétique
et présente un lien avec la réponse à l’Azacitidine
Résultats

Augmentation de synthèse de Fas après traitement plus marquée
chez les répondeurs
Augmentation de l’expression de Fas
Réponse
Pas de réponse
14
12
Test exact
de Fischer
P = 0,015
10
8
6
Fas RFI < 1,8
Probabilité d’échec
du traitement
Nombre de patients
16
1,00
0,75
0,50
Fas RFI ≥ 1,8
0,25
4
P=0,002
2
0

0,00
<1,5
≥1,5
0
5
10
15
20
25
Temps (mois)
Par ailleurs le niveau d’expression de Fas au diagnostic
est associé à la réponse au traitement (si faible, meilleure réponse)
S. Ettou et al., ASH 2010, # 232
Des facteurs pronostiques de survie globale associés au
traitement par Azacitidine ont été identifiés
 Cohorte de développement ATU française 282 patients
 Cohorte de validation étude AZA-001 161 patients
Cohorte d’ATU (développement)
Faible
Intermédiaire
Elevé
1,0
Analyse multivariée et
composants du score
HR 95% CI
p
Score
attribué
PS ≥ 2
2,0 [1,4-2,9]
<10-4
1
≥ 4 culots/8 semaines
1,9 [1,4-2,6]
<10-4
1
Présence de blastes (sang)
2,0 [1,5-2,7]
<10-4
1
Cytogénétique selon l’IPSS
Probabilité cumulée de survie
0,8
p<0,0001
<10-4
Risque intermédiaire
1,4 [0,8-2,3]
1
Défavorable
3,0 [2,0-4,3]
2
0,6
ATU (n=269)
(N,%)
Survie
médiane
globale
(mois)
(N,%)
Survie
médiane
globale
(mois)
0
30
(11%)
NR
23
(15%)
NR
Intermédiaire
1-3
191
(71%)
15,0
114
(75%)
21,4
Elevé
4-5
48
(18%)
6,1
15
(10%)
9,3
Groupe
de risque
0,4
0,2
Faible
0,0
0
6
12
18
24
30 36
Mois
42
48
54
AZA-001 (n=152)
Score
60
R. Itzykson et al., ASH 2010, # 3996
AZACITIDINE : MECANISMES
D’ACTION
Les agents déméthylants peuvent cibler les cellules
souches leucémiques

Etude sur lignées cellulaires (KG1A et TF1A) et patient sensible
(n=1) et résistant (n=1) à l’Azacitidine

L’Azacitidine entraîne des dommages à l’ADN

L’inhibition de P38MAPK augmente la mort cellulaire induite par
l’Azacitidine

L’inhibition de la voie P38MAPK pourrait empêcher la survie des
cellules souches leucémiques en association à l’Azacitidine
M. Jawad et al., ASH 2010, # 292
Les agents déméthylants peuvent cibler les cellules
souches leucémiques
AZA
Dommages à l'ADN
P-P38MAPK 
ATM
CHK1
CHK2
P-MK2
Arrêt en
G21M
Réparation
Survie

La décitabine entraîne un arrêt en G2/M et l’apoptose des cellules par
translocation nucléaire du facteur de transcription FOXO3 : cible
potentielle pour limiter la réponse aux dommages à l’ADN
M. Jawad et al, ASH 2010, # 292 - S. Thepot et al., ASH 2010, # 2173
AUTRES
ASPECTS THERAPEUTIQUES
L’allogreffe reste le seul traitement curatif des SMD

39% de survie à 3 ans après allogreffe, contre 7% après
Azacitidine (programme ATU) (1)

48 % de survie à 2 ans avec donneur, contre 23% sans
donneur (2)
1) U.
Platzbecke et al., ASH 2010, # 3500 – 2) Field et al., ASH 2010, # 2381
SMD de faible risque en échec d’ESA : l’évolution n’est
défavorable qu’en cas de résistance primaire ou de rechute
précoce
Introduction
 Taux de réponse aux ESA (30-60%), durée médiane 24 mois,
survie améliorée par rapport au support seul (Park, Blood 2008)
Méthode
 Mise à jour des données de la cohorte initiale (Park, Blood 2008)
 94 patients avec résistance primaire, 85 patients en rechute
Résultats
Incidence cumulée de transformation
à 3 ans
Survie médiane globale (mois)
Résistance primaire
Rechute
17,7%
11,3%
43,1
Non atteinte
C. Kelaidi et al., ASH 2010, # 442
SMD de faible risque en échec d’ESA : l’évolution n’est
défavorable qu’en cas de résistance primaire ou de rechute
précoce
Facteurs péjoratifs de survie
globale au cours
du traitement par ASE
Survie globale selon
la réponse aux ASE
Probabilité cumulée de survie
1,0
p=0,04
HR 95% CI
p
3,2 1,7-6
0,0001
0,8
Résistance
primaire
0,6
Rechute <12 mois
3,2 1,2-8,3
0,01
0,4
Age >75 ans
2,7 1,6-4,6
0,0001
Absence de réponse
Répondeurs
Rechute < 12 mois
Rechute > 12 mois
0,2
0,0
0
20
40
60
80
100
120
Mois
C. Kelaidi et al., ASH 2010, # 442
Essai de Phase II de SAL de lapin dans les SMD

Les études antérieures de SAL dans des SMD reposaient sur le SAL
de cheval Sloand et al. JCO 2008

Le SAL de lapin pouvait sembler plus puissant in vitro Feng et al.
Blood 2008

Mais le SAL de cheval (actuellement indisponible en France) est en
fait plus efficace in vivo dans les aplasies médullaires (1)

Un essai de phase II de SAL de lapin a été conduit aux USA
(Thymoglobuline® 2,5 mg/kg/j de J1 à J4) sur 25 SMD avec un taux de
réponse de 36% comparable aux études antérieures (2)

Un travail du GFM rapporte des résultats similaires et souligne la
rareté des indications de SAL dans les SMD (âge < 60 ans, IPSS
low/int-1, HLA-DR15+) ~5% des patients (3)
1) P.
Scheinberg et al., ASH 2010, LBA # 4 - 2) PK. Epling-Burnette et al., ASH 2010, # 602 - 3) S. Cereja et al., ASH 2010, #1868
L’évaluation des comorbidités reste une préoccupation,
son utilisation pratique va pouvoir se simplifier
Introduction

Les SMD affectent les sujets âgés caractérisés par la présence de
comorbidités et aucune classification pronostique n’intègre celles-ci
 Impact des comorbidités sur la survie mal défini
Méthodes

Evaluation des comorbidités avec l’échelle ACE-27

Etude rétrospective
Résultats

Evaluation de 600 sujets au MDACC

La répartition selon ACE montre que 23% n’ont pas de comorbidité

Les principales comorbidités sont les maladies cardio-vasculaires (n=350) et
les néoplasies (n=168)

Une survie prolongée caractérise les patients qui n’ont aucune comorbidité

Un score combiné âge, IPSS et ACE-27 est évalué
K. Naqvi et al., ASH 2010, # 605
L’évaluation des comorbidités reste une préoccupation,
son utilisation pratique va pouvoir se simplifier
Probabilité de survie selon le score
combiné âge, IPSS et comorbidités
(ACE-27)
Probabilité de survie selon les
comorbidités : échelle ACE-27
Score
0
1 Moyen
2 Modéré
3 Sévère
80
60
N
137
254
127
82
Evénements
83
196
102
75
p < 0.0001
40
20
1.0
Probabilité de survie (%)
Probabilité de survie (%)
100
Bas risque
Intermédiaire
Haut risque
0.8
Total
116
288
191
0.6
Décès
61
212
179
Survie
médiane
(mois)
43
23
9
À 5 ans (%)
43
22
5
p < 0.0001
0.4
0.2
0
0.0
0
10
20
30
40
50
Temps (mois)
60
70
80
90
0
12
24
36
48
60
72
84
Temps (mois)
K. Naqvi et al., ASH 2010, # 605
Les scores de comorbidités sont appliqués avec succès au
cours du traitement par Azacitidine
Introduction

L’impact des comorbidités sur le déroulement du traitement par
Azacitidine n’est pas connu
Méthodes

Evaluation des comorbidités avant traitement : Charlson, CIRS, ACE-27
 Etude de 59 patients
Résultats

Absence de corrélation entre le score de comorbidité et le type
de réponse observée

Absence de corrélation entre le score de comorbidité et la survenue
d’effets secondaires

Le score combiné du MDACC n’est pas applicable à ces patients

La survie globale est diminuée chez les patients ayant des scores
de comorbidités élevés

Le score ACE-27 semble le plus discriminant
A. Sanna et al., ASH 2010, # 606
Le rôle du fer au cours des SMD est mieux compris

Un impact positif de la chélation sur l’hématopoïèse est montré à travers
l’étude EPIC (1)

Patients chélatés par deferasirox 22% amélioration de l’Hb et des transfusions et 14%
amélioration des PNN et/ou plaquettes

Une surcharge cardiaque en fer est mise en évidence pour des patients
lourdement transfusés( 2)
 73 patients évalués par IRM cardiaque issus de 4 centres du GFM
 19% ont une surcharge cardiaque et 4% ont une surcharge sévère
 Corrélation positive entre la surcharge en fer cardiaque et le nombre de culots
transfusés avec 52% de sujets atteints si > 150 culots

Absence de valeur pronostique de la ferritinémie pour les SMD de faible
risque (3)

Un modèle murin de surcharge en fer apporte des éléments pour le rôle du
fer dans la leucémogénèse (4)
 Cependant nombre trop faible d’animaux ne permet pas de conclure
1)
N. Gattermann et al., ASH 2010, # 2912 – 2) L. Pascal et al., ASH 2010, # 2906 – 3) S. Park et al., ASH 2010 # 2916 – 4) L. Chan et al., ASH 2010, # 122
Ressenti des patients à l’annonce du diagnostic
de SMD

Questionnaire adressé aux membres de l’association de patients
« connaître et combattre les myélodysplasies (CCM) »
sur l’annonce du diagnostic

53 questionnaires analysés
 42% : sérénité / neutralité
 58% : sentiments négatifs

Ressenti comme important : avoir des informations complètes,
s’adapter au patient, mais pas nécessairement être rassuré à tout
prix

« Cancer » : l’angoisse vient moins du mot lorsqu’il est prononcé,
que du doute sur la nature de la maladie lorsqu'il ne l’est pas.
C. Besson et al,. ASH 2010, # 737
L’ARRIVEE
DES METHODES DE SEQUENCAGE
HAUT DEBIT DANS LES SMD
Facteurs de risque biologiques de SMD

Nombreuses présentations exploitant :
 Mutations géniques (séquençage conventionnel ou haut débit)
 Profils d’expression génique
 Pas de nouvelle présentation portant sur les techniques d’analyse
de méthylation, suggérant les limites technologiques actuelles
de ces approches

La plupart de ces études portent sur des cohortes traitées de façon
hétérogène
 Pertinence clinique à l’ère des hypométhylants ?
Le séquençage à haut débit dans les SMD

C’est la technique de biologie à haut débit en vogue cette
année .

Applications :
 A- Séquençage génome entier
 B- Exome : séquençage de l’ensemble des séquences codantes
 C- Reséquençage ciblé d’amplicons : séquençage très sensible
(« profondeur » de séquence [i.e. nombre de copies de la séquence
analysée] : ~500) d’un petit nombre de gènes candidats

Nécessité de matériel constitutionnel ++

Bio-informatique ++
K. Yoshida et al., ASH 2010, # 295 - MJ. Walter et al., ASH 2010, # 299
A - Séquençage génome entier dans un cas de SMD

LAM post SMD sujet de 65 ans caryotype complexe -17,
del 20q, del 5q

Profondeur de séquençage ~25-30

Enseignements :
 Hypothèses sur les mécanismes d’instabilité génomique : ici, défaut
de réparation de la voie « Non Homologous End Joining »
 Hypothèses sur l’expansion clonale lors de la progression
MJ. Walter et al., ASH 2010, # 299
A - Séquençage génome entier dans un cas de SMD

LAM post SMD sujet de 65 ans caryotype complexe -17,
del 20q, del 5q

Profondeur de séquençage ~25-30

Enseignements :
 Hypothèses sur les mécanismes d’instabilité génomique
 Hypothèses sur l’expansion clonale lors de la progression
 Identification de nouveaux oncogènes ou tumeur suppresseurs
4,8 millions d’anomalies
Polymorphismes
33 006 anomalies
Régions codantes ou épissage : 46
Validation séquençage conventionnel : 22
(dont 10 présents au stade SMD)
Validation sur 150 SMD : en cours
MJ. Walter et al., ASH 2010, # 299
B - Exomes dans les SMD
K. Yoshida et al., ASH 2010, # 295 - Y. Sigumoto et al., ASH 2010, # 297
B – Exome dans les SMD : anomalies 7q

Anomalies du chromosome 7 : -7, del7q

Gènes cibles toujours inconnu

« Exomes » de 8 patients avec -7/del7q
~ 4359 anomalies/patient
Anomalies hors
de la zone de délétion
Zones non codantes
Polymorphismes
Variations synonymes
422 anomalies
Dont :
Validation
séquençage
conventionnel
Non-sens : 16
Présent chez 2+ patients : 101
Clone > 50% : 73
2 gènes : NRCAM1 Q1040K, LMTK2 A1147T
Validation sur 30 patients -7/del7q : PAS DE MUTATION ?
Y. Sigumoto et al., ASH 2010, # 297
C - Reséquençage ciblé d’amplicons

LMMC : mutations décrites : KRAS, NRAS, RUNX1, CBL, TET2, ASXL1, EZH2,
IDH1/2, JAK2, FLT3…

Etude de 81 patients

Suite du travail présenté en 2009 (Kholmann et al. JCO 2010)

En 1 seule expérience : équivalent de 48 PCR pour 48 échantillons
avec une sensibilité <1%

Séquençage de KRAS, NRAS, RUNX1, CBL, TET2, ASXL1, EZH2, IDH1/2, JAK2 et
NPM : au moins une mutation chez 86,4% des patients

Pronostic : rôle de EZH2 et TET2
1.0
1.0
70%
0.8
EZH2 sauvage
0.6
Survie Globale
Survie Globale
0.8
EZH2 mutés
0.4
0.2
34%
p = 0.001
0.0
0
2
4
6
8
Ans
TET2-mutés
10
12
14
0.6
EZH2/TET2 sauvage
EZH2 mutés
0.4
0.2
p < 0.001
0.0
0
2
4
6
8
10
12
14
Ans
V. Grossmann et al., ASH 2010, # 296
Apports du séquençage à haut débit
 Sur l’ensemble des nombreuses présentations :
 Le séquençage génome entier apporte une grande richesse
d’information, mais son coût reste prohibitif
 L’approche « exome » est séduisante par sa faisabilité
 Les problèmes :
 Les nouvelles mutations ainsi détectées seront elles récurrentes ?
 Quelles stratégies fonctionnelles pour valider le rôle leucémogène
de ces nouvelles mutations ?
 Le reséquençage d’amplicons suppléera bientôt
le séquençage conventionnel pour les « bilans
moléculaires » de routine (LAM notamment)
IMPACT PRONOSTIQUE
DES MUTATIONS GENIQUES
DANS LES SMD
TET2 est impliqué dans la régulation de la méthylation de l’ADN

2009 : mutations perte de fonction de TET2 : 15 à 22% des SMD
(Delhommeau et al. NEJM 2009, Kosmider Blood 2009)

2010 : fonction de TET2 éclairée par plusieurs groupes :
TET2
5-methylcytosine (5mC)
5-hydroxymC (5hmC)
Gène cible
p = 0.13
4.0
p=
5.7x10-5
Methylation
3.5
3.0
5hmC
TMEM34
p = 4x10-6
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
*
0
CTRL
TET2
MUT
Cytosine
TET2
WT
0.4
0.3
0.2
0.1
Contrôles
sains
5hmC
Haut
5hmC
Faible
CTRL
TET2
WT
TET2
MUT
A. Jankowska et al., ASH 2010, # 1 - E. Pronier et al., ASH 2010, # 1584
L’invalidation fonctionnelle de TET2 stimule la myélopoïèse

Invalidation fonctionnelle de TET2 dans des progéniteurs murins :
excès de monocytes
« TET2 WT »
« TET2 MUT »
monocytes
13%

44%
Résultats similaires dans des progéniteurs humains
 Corrobore la fréquence élevée des mutations de TET2
dans les LMMC (~50%)
A. Jankowska et al., ASH 2010, # 1 - E. Pronier et al., ASH 2010, # 1584
Impact pronostique favorable de la mutation
de JAK2V617F au cours des SMD
Introduction
 Mutation JAK2V617F retrouvée dans <5% des SMD
mais 30-60% des RARS-T (Ceesay, Renneville Leukemia 2006)
avec un pronostic favorable (Schmitt-Graeff Haematologica 2008)
 Impact de la mutation JAK2V617F non connu dans les autres
types de SMD
Méthodes
 Comparaison des sujets porteurs de la mutation JAK2 (n=65)
et non porteurs (n=96) issus de 19 centres du GFM et du FIM
 Exclusion des syndromes myéloprolifératifs
B. De Renzis et al., ASH 2010, # 440
Impact pronostique favorable de la mutation
de JAK2V617F au cours des SMD
Résultats
 Pronostic favorable des ARS-T confirmé avec une survie globale à 5 ans de 84,9%
et l’absence de transformation en LAM
 Après exclusion des RARS-T (n=133) l’avantage de survie globale persiste en
faveur des SMD JAK2 mutés
 Survie globale à 5 ans JAK2 mutés 92,2% vs 57,6%
 Progression en LAM JAK2 mutés 7,7% vs 20%
Conclusion
La présence de JAK2 est associée à un avantage de survie y compris en dehors
100
1,00
p=0,081
75
JaK2- n=67
50
JaK2+ n=31
JaK2- n=60
0,50
0,25
25
0
JaK2+ n=30
0,75
Survie
Progression en LAM (%)
des ARS-T
0
50
100
Mois
150
200
0,00
p=0,0052
0
50
100
Mois
150
200
B. De Renzis et al., ASH 2010, # 440
UTX (ou KDM6A lysine (K)-specific demethylase 6A)
et hémopathies myéloïdes
 Histone déméthylase H3K27 appartenant aux groupes des protéines
Polycomb (comme EZH2 et ASXL1).
 Localisation : Xp11.2
 Mutations :
 4% SMD/SMP
 12% LAM
 0% SMD
 Pas de modification globale de la méthylation entre cellules UTX+
et UTX Modification épigénétique de sites CpG spécifiques :
68 hypométhylés et 85 hyperméthylés
H. Szpurka et al., ASH 2010, # 121
UTX (ou KDM6A lysine (K)-specific demethylase 6A)
et hémopathies myéloïdes
1
1401
TP
TP
TP
TP TP TP
JmjC
24
10
0
UTX
Ctrl 24
Localisation des mutations UTX
différentiation
différentiation
S100A9
OAS2
IFITM1
S100A8
LYZ
IFI44
COL9A2
OAS3
MCSFR
OAS1
différentiation
différentiation
différentiation
9
-19
153 sites CpG spécifiques
pas de différence
en termes de méthylation globale
AKR1C2
AKR1C4
CA2
RUNX2
FAM46A
SEL1L3
TIMP3
CEP70
TCN1
DHRS3
Exprimé
dans les
cancers
répresseur
répresseur
Exprimé
dans les
cancers
-3
H. Szpurka et al., ASH 2010, # 121
Impact des mutations TP53 et des gènes polycomb

63 patients avec SMD de haut risque

Population sélectionnée (57% avec anomalies du chromosome 7)

Traitement par Azacitidine (Cycle médian = 7)

Taux de réponse globale 48%

Mutations ASXL1=22, EZH2=8,
Variable
OS
PFS
Hazard
ratio
95% CI
p
Hazard
ratio
95% CI
p
Mutation
TP53
5.31
2.37-11.86
0.0001
3.2
1.83-7.41
0.001
Mutation
ASXL1/EZH2
0.49
0.22-1.07
0.07
0.42
0.21-0.83
0.01
AG. Kulasekararaj et al., ASH 2010, # 125
Impact des mutations TP53 et des gènes polycomb

EZH2 muté : meilleure réponse à l’Azacitidine

TP53 muté : diminution du clone sous Azacitidine mais non négativation
car présence à la rechute

Population moins sélectionnée montre des résultats discordants
avec seulement 27% d’anomalies au niveau du chromosome 7
Pas de réponse pour la sous bande 7q36.1 (1)
Survie globale et Survie sans progression pour les patients mutés EZH2 et/ou ASXL1
Survie sans progression
Survie globale
Wild type
(n=38, OS=11.9m)
1.0
0.8
0.8
Mutant
(n=25, OS=20.8m)
0.6
Wild type
(n=36, PFS=8.9m)
1.0
Mutant
(n=22, PFS=17.7m)
0.6
0.4
0.4
P<0.007
0.2
P<0.004
0.2
0.0
0.0
0
10
20
Mois
30
40
50
0
10
20
30
40
50
Mois
AG. Kulasekararaj et al., ASH 2010, # 125 - 1) T. Cluzeau et al., ASH 2010, # 809
Impact des mutations EZH2 dans les SMD/SMP

351 patients analysés en SNP-A

15 patients avec UPD7q
(cytogénétique conventionnelle normale)

10 patients avec mutations en séquençage :
 8 différentes mutations
 7% SMD/SMP, 2% SMD, 1% LAM
EZH2
SET
Isoform A (751aa)
Missense
Frame shift
Nonsense
H. Makishima et al., ASH 2010, # 607
Impact des mutations EZH2 dans les SMD/SMP

Impact des mutations EZH2 :
 Diminution de la triméthylation tranférase H3K27
 Mauvais pronostic à la différence de ce qui est observé dans les SMD (# 292)
Tous les patients
1.0
Wild type
Mutant
0.8
0.6
Patients > 60 ans
1.0
Wild type
Mutant
0.8
0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
p=0.013
0.0
p=0.0086
0.0
0
20
40
60
80
100
120
Patients SMD/MPN
1.0
1.0
Wild type
Mutant
0.8
0
40
0.6
0.4
0.4
0.0
80
100
120
Homozygote
Non homozygote
0.2
p=0.0005
60
Patients présentant une mutation
0.8
0.6
0.2
20
p=0.67
0.0
0
20
40
60
80
0
20
40
60
80
100
120
H. Makishima et al., ASH 2010, # 607
Les mutations de DNMT3A sont de mauvais pronostic
dans les SMD
DNMT3A : méthyle les résidus cytosine C5

Etude sur 150 patients SMD (environ 60% Int2/élevé)

Analyse en SNP-A et transcriptome Affymetrix sur CD34+

8% de mutations somatiques de DNMT3A
100
200
300
400
R635W
Q237
0
500
600
700
800
R882H
P904L

S714C
L737R
S770W
R771L
22% dans les LAM de novo
L422 (PAFWP)

900
Echelle (AA)
Non-sense
Frameshift
Missense
Mtase
DNMT3A
ZNF
PWWP
MJ. Walter et al., ASH 2010, # 608
Les mutations de DNMT3A sont de mauvais pronostic
dans les SMD

Pas de variation en termes du niveau d’expression d’ARNm entre mutants et
non mutants
1.0
1.0
0.8
0.8
DNMT3A wild-type
0.6
0.4
0.2
DNMT3A mutant
0.0
0

Survie sans Evénements
Probabilité de survie
Probabilité de survie
Survie globale
50
100
Temps (mois)
0.6
DNMT3A wild-type
0.4
0.2
DNMT3A mutant
0.0
150
0
50
100
150
Temps (mois)
Impact des mutations DNMT3A :
 Survie globale inférieure (p=0,02)
 Survie sans événement inférieure (p=0,04)

Corrélation avec agents hypométhylants non évalués
MJ. Walter et al., ASH 2010, # 608
Valeur pronostique des mutations récurrentes
dans les SMD
 Combinaison de techniques à haut débit (reséquençage d’amplicons,
spectrométrie de masse OncoMap®) et de séquençage conventionnel pour
étudier 14 gènes : NRAS, KRAS, BRAF, JAK2, TET2, RUNX1, TP53, CBL,
NPM1, PTEN,CDNK2A, IDH1, IDH2, ASXL1, et KDM6A.
 438 patients
 Au moins une mutation chez 50,9% des patients
 Les plus fréquentes : TET2 (18%), ASXL1 (14%), RUNX1 (8%),
et TP53 (7%).
 Associations :
 Thrombopénie : RUNX1, NRAS, TP53
 Excès de blastes : RUNX1, NRAS, TP53, CBL
R. Béjar et al., ASH 2010, # 300
Valeur pronostique des mutations récurrentes
dans les SMD
Les mutations de RUNX1, TP53 et ASXL1 diminuent
la survie globale indépendamment de l’IPSS.
1.0
(401wt
RUNX1
p < 0.001
0.8
vs
31mvt)
0.6
0.4
Survie Globale
Survie Globale
1.0
1.0
(406wt
TP53
p < 0.001
0.8
vs
33mvt)
Survie Globale

0.6
0.4
0.6
0.4
0.2
0.2
0.2
0. 0
0. 0
0. 0
0
2
4
6
8
10
12
0
2
4
6
8
10
12
ASXL1 (376wt vs 63mvt)
p = 0.003
0.8
0
2
4
6
8
10
12
R. Béjar et al., ASH 2010, # 300
Application pronostique des profils d’expression génique
dans les SMD
 Intérêt diagnostique proposé (étude MILE : Mills et al. Blood 2009) ;
valeur pronostique jamais étudiée
 Limites :
Variabilité inter-patient  Puissance ++
 Variabilité intra-patient  Tri CD34+

 Etude d’Oxford : 125 patients (test : 84, validation : 41)
 Expression de 150 gènes corrélée à la survie
1.00
Risque faible
Risque intermédiaire
Risque élevé
Prob. survie
0.80
0.60
0.40
0.20
0. 0
0
1000
2000
3000

3 groupes de risque

Reproductibilité ?

Valeur pronostique
indépendante et supérieure à
l’IPSS : à confronter à l’avenir
aux anomalies moléculaires
mais peut rester une stratégie
intéressante à l’avenir
A. Pellagatti et al., ASH 2010, # 298
Valeur pronostique des mutations dans les SMD
 Nouvelles mutations :
 UTX : pas de valeur pronostique pour le moment
 DNMT3A : pronostic péjoratif en survie globale et sans évènements
 Pronostic des mutations des gènes connues
 JAK2 V617F: pronostic favorable en survie globale
 TET2 : Pronostic favorable pour la réponse à l’Azacitidine
 EZH2 : données discordantes
 RUNX1: pronostic péjoratif en survie globale
 TP53 : pronostic péjoratif en survie globale
 ASXL1 : pronostic péjoratif en survie globale
 Données à confirmer car obtenues chez une cohorte de faible
effectif, traitée non uniformément (excepté les données sur EZH2
et TET2)