Transcript Síndrome da Bexiga Dolorosa

44. ENCONTRO CATARINENSE DE UROLOGIA
Síndrome da Bexiga Dolorosa/
Cistite Intersticial
CRISTIANO NOVOTNY
Preceptor PRM Urologia/SC
Médico HU/UFSC
Urologista SES/SC – HRHDS
Casa de Saúde São Sebastião
Clínica Médica Baía Sul
Clínica Médica Trindade
05/12/2010
DENOMINAÇÃO
DEFINIÇÃO/CONCEITOS
• Síndrome caracterizada pela presença de dor
pélvica crônica (>6m), relacionada ao trato
urinário (piora com repleção vesical e melhora
com esvaziamento), acompanhada por pelo
menos mais um sintoma urinário (urgência ou
frequência). Deve excluir outras afecções (ITU,
litíase, endometriose, etc.)
DEFINIÇÃO/CONCEITOS
• “PBS/IC: síndrome de dor visceral crônica, afeta
aparelho urogenital e área retal, bem descrita e
pouco compreendida”.
• No passado o diagnóstico era pelo NIDDK.
• O diagnóstico é muito difícil de ser feito até os
sintomas se tornarem bem estabelecidos.
• Deve-se excluir uma série de condições clínicas que
podem cursar com sintomas semelhantes.
DIAGNÓSTICO EXCLUSÃO
Carcinoma: CCT bexiga, Cis
Cistite eosinofílica
Malacoplasia
Esquistossomose
Esclerodermia
OIV (principalmente em homens jovens)
Cistite não bacteriana: ciclofosfamida, aspirina, AINH, alopurinol.
Doenças ginecológicas: Sind. Congestão pélvica, TU, atrofia vaginal,
vulvodinea, aderências, mialgias, endometriose…
EPIDEMIOLOGIA
DIFÍCIL?
Ausência de uma definição uniforme
Ausência de uma MARCADOR diagnóstico – que poderia
ser utilizado na população geral
Etiologia e fisiopatologia desconhecida…
EPIDEMIOLOGIA
PREVALÊNCIA
• Difícil quantificar
• 300/100.000 (0,3%)
• EUA 500.000 – 1.000.000
• 85-90% mulheres
• Casos severos: 10%
• Sintomas iniciam-se de forma insidiosa
• 50% dos pacientes apresentam períodos de remissão
• Maior incidência 40-59 anos.
http://www.urotoday.com/browse_categories/interstitial_cystitis/1364/
ETIOPATOGENIA
CONTROVERSA !?!? desconhecida
TEORIAS:
- Inflamatória
- Neurobiológica
- Neuroimunoendócrina
- Autoimune
- Defeito “camada glicosaminoglicanos” (Parsons and Hurst,
1990)
Aumenta a permeabilidade da mucosa – exposição de terminações
nervosas a elementos tóxicos da urina
Parsons and Hurst, 1990
• Bladder Glycosaminoglycan Layer and Epithelial Permeability
Pacientes normalmente apresentam diversos sintomas concomitantes. Os
quais também são crônicos e “aborrecedores”.
Disfunção do assoalho pélvico
Insulto a bexiga
Disorde auto-imune
Cistite bacteriana
Inflamação neurogênica
Trauma a bexiga
Lesão ao epitélio
Falha no REPARO
Extravasamento de K ao interstício
Ativação de mastócitos
Fibras C
Substância P
Injúria progressiva
Dor Crônica: alterações na neurotransmissão na coluna espinhal
Prof. Jorgen Nordling - Dinamarca
SINDROME DA BEXIGA DOLOROSA
DR. PAULO PALMA/UNICAMP
•
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
Diagnostic Criteria for Interstitial Cystitis – (1990)
Glomerulaçõess no exame cistoscópico ou Úlceras de Hurner, e
Dor associada a bexiga ou Urgência miccional
A presenca de qualquer um dos seguintes exclui o diagnostico de CI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Capacidade vesical > 350mL
Ausencia de urgencia miccional com 150mL
Contracoes vesicais involuntarias
Duracao dos sintomas < 9 meses
Ausencia de nocturia
Alivio sintomatico com antiseptico urinario, anti-colinergico, antiespasmodico
Frequencia urinaria < 8x/dia enquanto acordado
Diagnostico de cistite bacteriana ou prostatite nos ultimos 3 meses
Litiase ureteral ou vesical
Herpes genital ativo
Cancer ginecologico
Diverticulo de uretra
Cistite quimica (ciclofosfamida)
Tuberculose
Cistite actinica
Tumor de bexiga
Vaginite
Idade < 18a
QUADRO CLÍNICO
Dor pélvica crônica
Sensação de pressão
Desconforto
+
Urgência persistente
Frequência miccional
Noctúria
Piora com certos alimentos e bebidas
Piora com enchimento da bexiga
Melhora com esvaziamento da bexiga
CISTOSOCOPIA
• Úlceras Hunner: presente minoria dos pacientes. Não é bem
definida. ESSIC 2005: lesão no lugar de úlcera.
• Glomerulações: HPB – 20%
POR QUÊ?
Úlcera de Hunner. Glomerulações. Capacidade. Inflamação.
Excluir outras alterações.
CITOLOGIA
Alterações no exame de Urina.
Suspeita (Tis)
ÚLCERA HUNNER
http://www.essic.eu/video_028images.html
http://www.urologychannel.com/interstitialcys
titis/interstitialcystitis.shtml
BIÓPSIA
• SEM SINAIS PATOGNOMÔNICOS
• Indicada apenas se necessária para excluir
outras disordens.
ESCALAS DE SINTOMAS CLÍNICOS
Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Scale (PUF)
University of Wisconsin Symptom Instrument
O’Leary-Sant Indices
- Avaliar o tratamento de forma objetiva
- Sem valor diagnóstico
APF – Antiproliferative Factor
• Fator antiproliferativo produzido pelo urotélio dos
pacientes com CI.
• Inibe a proliferação de células da bexiga. Parece ser
um marcador sensível e específico.
• Diag dif prostatite (SDPC) e SBD
Campbell-Walsh. 9th Edition. Painful Bladder Syndrome/ Interstitial Cystitis. P. 347-48
EXAME FÍSICO
•
-
EXAME PÉLVICO
Endometriose
Vaginite
Prolapso vaginal
Disfunção do assoalho pélvico
Hiperatividade vesical
Divertículo de uretra
TESTE DE SENSIBILIDADE AO POTÁSSIO
• Não é recomendado rotineiramente. Não faz parte de
algoritmos.
• Detecta permeabilidade anormal do epitélio da bexiga. Baixa
Especificidade. Falso positivo: ITU/RXT/TU
• K 0,4 Molar – 400mEq/L
• Urodinâmica sensibilizada: KCl 0,2 M
URODINÂMICA
•
•
•
•
Ausência de contrações vesicais involuntárias
Sensibilidade aumentada
Avaliar capacidade vesical
Em homens pode afastar obstrução (útil no diag. Diferencial
OIV – sintomas de armazenamento)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA
Urgência associada a temor de perda de urina
(SBD – urgência: receio de dor)
TRATAMENTO: VIA ORAL
NE
GR
Observções
Amitriptilina
II
B
1 estudo controlado/ randomizado. N estudos não controlados
Hidroxizina
I
D
NIDDK 2003 – sem benefício
Ciclosporina
III
C
Efeitos colaterais graves
Elmiron*
I
D
Favorável 3 x 2 desfavorável
IPD-1151T
?
?
Em avaliação
*Pentosan polisulfato de sódio
TRATAMENTO CONSERVADOR
NE
GR
Modificações comportamentais
3
C
Re-educação física
2
C
Redução stress
4
C
Dieta
4
C
DMSO – DiMetil Sulfóxido – mecanismo de ação?
50ml solução a 50%, 2x/sem.
Associação com metilprednisolona, sulfato de heparina, lidocaína.
OUTRAS FORMAS DE TRATAMENTO
FISIOTERAPIA
- Estimulação do nervo tibial posterior
NEUROMODULAÇÃO SACRAL
- Procedimento experimental, efeitos terapêuticos não
confirmados.
HIDRODISTENSÃO VESICAL: NE 3 GR C
- Ferramenta diagnóstica e terapêutica. Estudos retrospectivos e
não controlados com resultados conflitantes.
CIRURGIA