Transcript ADHD hos vuxna - Lena Söderby, överläkare och

Hälsa • Sjukvård • Tandvård
1
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ADHD
Läkemedelskommittén
8/10, 15/10 & 19/10
Lena Söderby & Peter Jacobsson
Vuxenpsykiatrin Varberg
2
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
3
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Neuropsykiatri & Neuropsykologi
Neuropsykologi = hur strukturer och funktioner i hjärnan manifesteras
i psykologiska processer och observerbara beteenden.
Neuropsykiatri = företrädesvis svenskt begrepp för en grupp ”nya”
psykiatriska tillstånd som anses ha starka genetiska samband och
ofta diskuteras i termer av diskreta hjärnskador eller avvikelser.
4
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Neuropsykiatri
Neuropsykiatri = internationellt medicinskt begrepp för
psykiska tillstånd som anses kopplade till sjukdomar i det
centrala nervsystemet t ex Parkinson, Alzheimer etc.
Utvecklingsrelaterad störning används internationellt som
samlingsbegrepp för bl a ADHD, Aspergers syndrom,
högfungerande autism, Tourette, (OCD?) etc.
5
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Vilka är de ”nya” psykiatriska diagnoserna?
ADHD
Aspergers syndrom
Högfungerande autism
Tourettes syndrom
Övrigt?
6
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Ny psykiatri
Fokus på kognitiva svårigheter.
• Uppmärksamhet
• Impulskontroll
• Social kognition
Finns också i de ”gamla” diagnoserna t ex psykoser
(negativa symtom), depresssion, borderline etc.
7
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Ny psykiatri (2)
Utvecklingsrelaterad
• Kan spåra symtom redan tidigt i utveckling.
• Forskningsintresse även i ”gamla” diagnoser.
- Barnblyghet i social fobi, pediatrisk bipolaritet,
8
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Fall
18-årig kvinna.
9
►
Organisationssvårigheter, panikångest och depression.
►
Ej missbruk.
►
Somatisk undersökning ua.
►
Skolsvårigheter sedan mellanstadiet, stödundervisning av matematik. Mycket god
prestation i mindre klass.
►
Ingen känd ärftlighet av ADHD.
►
Inga kända fysiska eller sexuella trauma, trygg uppväxt.
►
Höga poäng retrospektiv själv/anhörigskattning ADHD. Höga poäng aktuella ADHD
symtom. Symtomskattning höga poäng ångest, depression, psykotism. Uppfyller kriterier
enl Barkley & Murphy.
►
Hög språklig förmåga, sänkt visuospatial konstruktionsförmåga, hög logisk abstrakt vs
förmåga, sänkt arbetsminnesförmåga.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ADHD
Symtomdiagnos i diagnostiska manualer.
Finns ingen konsensus om etiologi. Med största sannolikhet multipla
orsaksförhållanden.
Olika teorier om underliggande neuropsykologiska avvikelser:
•
•
•
•
10
Självreglering (exekutiv funktion)
Uppmärksamhet
Motivation
Kombinationer (Sonuga-Barke)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Möjliga orsakssamband
•Ärftlighet (Lancetstudie?)
•Graviditets/förlossningsskador
•Extrempunkt i personlighetskontinuum
•Sannolikt inte enbart psykosociala orsaker
•Stress-sårbarhets modell?
11
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Symtom
DSM IV
•
Sex symtom av nio antingen (1) ouppmärksamhet (2)
hyperaktivitet/impulsivitet
12
•
Innan sju års ålder
•
Funktionsnedsättning inom minst två områden
•
Kliniskt signifikant funktionsnedsättning.
•
Inte i samband med annan genomgripande utvecklingsstörning.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Problem med diagnosen
•Bygger på forskning ifrån 1980-talet – mest forskning
därefter.
•Fångar väl upp pojkar 8-12 år – men inte flickor eller
vuxna.
•Gränsen att innan sju år visa symtom är omstridd.
13
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ADHD som vuxen?
Finns ingen konsensus om diagnostiska kriterier.
Största sannolikhet att funktionsnedsättning följer upp i vuxen ålder.
90% har fortsatta kliniskt signifikanta nedsättningar.
Prevalens 4% av vuxen befolkning.
20 % får adekvat behandling.
14
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ADHD DSM 5?
•Ofta distraherad av yttre stimuli.
•Ofta impulsiva beslut.
•Har ofta svårigheter att upphöra med aktiviteter eller beteenden, när det är
påkallat.
•Startar ofta projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till
instruktioner.
•Uppvisar ofta svårigheter att fullfölja åtaganden eller löften som gjorts till andra
personer.
•Har ofta svårt att göra saker i rätt ordning eller i sekvenser.
•Är mer benägen att köra motorfordon i högre hastighet än andra (fortkörning).
•Har ofta svårt att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter eller lekaktiviter.
Sex (6) av nio (9) symtom krävs för att korrekt identifiera ADHD.
(Barkley & Murphy, 2006)
15
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Klinisk signifikant funktionsnedsättning.
Skall noteras innan 16 års ålder!
Ingen uppdelning mellan:
• ouppmärksamhet
• hyperaktivitet/impulsivitet
16
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ADHD i vardagen
Svårigheter att viljemässigt reglera uppmärksamhet, affekt
och andra funktioner, i synnerhet vid ointressanta uppgifter.
17
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Exekutiva funktioner
Dirigenten i hjärnan (Thomas Brown)
• Alla olika funktioner (musiker) kan individuellt vara
välfungerande (skickliga), men om de inte är
samordnande så blir det svårigheter på många
nivåer (oväsen, istället för ljuv musik).
18
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Utredning
Noggrann anamnestisk intervju.
• Ärftlighet, skola, arbete, privatekonomi (hur fungerar det?)
Strukturerade skattningsformulär och intervjuer.
Tvärprofessionell slutsats.
I förekommande fall neuropsykologiska tester.
• Skall vara genomtänkta och inte utföras slentrianmässigt.
19
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
BEHANDLING ADHD
Centralstimulantia & annan farmakologisk behandling
Psykologisk behandling
Neurofeedback
Arbetsminnesträning (Klingberg mfl)
Coaching
Mindfulness
Annat
20
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Farmakologisk behandling
Lena!
21
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD FÖR
VUXNA
Samsjuklighet/differentialdiagnos
”Famous people with ADHD”
Centralstimulantia och övrig farmakologisk
behandling vid ADHD
KI/Biverkningar/Interaktioner
Medicinuppföljning
Funktionsbedömning
NP-teamet i Varberg
Källor
22
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
SAMSJUKLIGHET/
DIFFRENTIALDIAGNOS
Misstänkt ADHD vid…
Bristfälligt svar på behandling mot tex depression, ångest
Utmattningssyndrom
Missbruk/beroende
Spel-, sex-, köp-, missbruk/beroende
Ätstörning (särskilt bulimi)
Kroniska smärttillstånd
Ekonomiska problem
Kriminalitet
Sömnstörningar
23
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
FAMOUS PEOPLE WITH ADHD
Konstnärer – Pablo Picasso, van Gogh
Kompositörer – Mozart, Beethoven
Underhållning – Jack Nicholson, Elvis
Presley, Walt Disney
Vetenskap – Graham Bell, Albert Einstein
Politiker – John F Kennedy, Barack Obama, Martin Luther King
Idrott – Michael Jordan
Humanitära – Mahatma Gandhi, Moder Teresa
Författare – Hemingway, Mark Twain, Stephen King, Leo Tolstoy
Affärsmän – Bill Gates
24
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD
Centralstimulantia
Metylfenidat
Kortverkande cirka 4 timmar
- tabl Ritalin (100% direktverk.)
- tabl Medikinet (100% direktverk.)
25
Medellångverkande cirka 8 timmar
- kapsel Ritalin (50% direkt, 50% depå)
- kapsel Equasym Depot (30% direkt,
70% depå)
Långverkande cirka 12 timmar
- depottabl Concerta (22% direkt, 78%
depå)
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD
Selektiv noradrenalin-återupptagshämmare
Strattera (atomoxetin)
- långsam upptrappning, effekt efter
8-10 veckor
26
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ÖVRIG FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD
Voxra (bupripion)
- vid behandling av depression med huvudsakligen symtom med
nedstämdhet i kombination med oföretagsamhet, trötthet
Vid ångest
- KBT i 1:a hand – remiss/hänvisning till närsjukvården
1:a handspreparat – SSRI
2:a handspreparat – Venlafaxin
27
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Sömnmedicinering
(ADHD utan missbruksdiagnos)
1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax
2:a hand - Zopiklon
3:e hand - Melatonin (Cirkadin), ffa vid dygns-rytmsstörningar
4:e hand - Catapresan 75 mg (licenspreparat)
(ADHD med missbruksdiagnos)
1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax
2:a hand - Circadin, om ej tillräcklig effekt, Melatonin (licenspreparat)
28
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
SAMMANFATTNING
1:a hand - Metylfenidat
2:a hand - Strattera - bör övervägas vid missbruk svåra tics eller allvarlig
sömn-störning
3:e hand - Amfetamin/dexamfetamin
(Metamina)(licenspreparat)
29
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
KI/BIVERKNINGAR/
INTERAKTIONER
METYLFENIDAT (CONCERTA M FL)
KI
30
- glaukom med trång hammarvinkel
- feokromocytom
- samtidig behandling med MAO-hämmare
- hypertyreos
- obehandlad psykiatrisk sjukdom/störning
- kardiovaskulära sjukdom
- cerebralvaskulära rubbningar
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
METYLFENIDAT (2)
Biverkningar
Interaktion
31
- minskad aptit
- liten ökning av puls och blodtryck
- sänkt sinnesstämning, ångest, irritabilitet
- sömnsvårigheter
- tics
- MAO-hämmare
- blodtryckshöjande farmaka
- alkohol ger ökad frekvens CNS-biverkningar
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ATOMOXETIN (STRATTERA)
KI
- samtidig behandling med MAO-hämmare
- glaukom med trång kammarvinkel
Biv
- minskad aptit, viktminskning, muntorrhet, illamående
- sömnstörning, trötthet, huvudvärk, parastesi, tremor
- liten ökning av puls och blodtryck
- sexuella biverkningar, även oregelbunden menstraution,
dysmenorré
- blåstömningssvårigheter, urinretention
32
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
ATOMOXETIN (2)
Interaktion
- dosjustering kan krävas vid samtidig behandling med
CYP2D6-hämmare
- salbutamol (m fl beta2-agonister) i höga doser i sprayform eller
intravenöst, försiktighet med Atomoxetin
- läkemedel som förlänger QT-tiden; ex neuroleptika, antiarytmika, metadon
- läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin,
Mirtazapin
33
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
MEDICINUPPFÖLJNING
Ssk - uppföljning efter 3 veckor, alternativt gruppuppföljning
- blodtryck, puls, vikt
- effekt, biverkningar
- dosjustering
Uppföljning hos ssk 1 g/ve - 2 ve, efter varje dosjustering fram till optimal dos
Sedan uppföljning hos ssk efter 3, 5 mån
Läkare - medicinuppföljning 3 mån efter medicininsättning
- ev körkortsintyg
Läkare - 1 g/år om allt fungerar väl
34
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Källor
Kort om ADHD hos barn och vuxna
- en sammanfattning av Socialstyrelsens kunskapsöversikt (2004)
ADHD i ett vuxenperspektiv ”Från teori till
handling” Janssen-Cilag (2009)
Överläkare/specialist i psykiatri Per Woxler - NPU-enheten och Beroende-enheten Universitetssjukhuset i
Linköping (2010)
35
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Primärvård/Specialistpsykiatri
Handläggningsöverenskommelse:
36
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
37
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Neuropsykiatrisk störning
(Autism/uppmärksamhetsstörning
)
Primärvård
• Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill
säga stora svårigheter att klara vardagen,
där det finns misstanke om neuropsykiatrisk
störning skickas remiss till psykiatrin.
Psykiatri
• Utredning.
• Diagnostik.
• Behandling med centralstimulerande
läkemedel.
38
Övrigt
• Gemensamt initiera insatser.
• Gemensamt samverka med kommun och
Försäkringskassa.
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Screening
Förekomst av symtom som kan härröra från ADHD:
• Fokus, organisation, tidspassning…
Differentialdiagnostiskt övervägande:
• Ångest
• Depression
• Smärta
• Behandlingsrespons på ovan.
39
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Screeningformulär
ASRS
Världshälsoorganisationen
Alla 18 symtom ur DSM IV.
Del A – de som är mest signifikanta.
Hög sensitivitet – de flesta med ADHD.
Låg specificitet – många utan ADHD, men med andra
underliggande svårigheter som ”driver” ADHD symtom.
40
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
41
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Instruktioner:
Symtom
1. Be patienten fylla i både del A och B av symtom-checklistan
genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar
förekomsten av varje symtom.
2. Lägg ihop värdena för del a. Om fyra eller fler kryss är markerade
i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar patienten
symtom som i hög grad överensstämmer med ADHD hos vuxna
och motiverar vidare utredning.
42
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
3.Symtomfrekvensen som markerats i del b ger ytterligare tecken
och kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens
symtom. Notera särskilt de kryss som hamnar inom det
skuggade området. De frekvensbaserade svarsalternativen
uppvisar större känslighet för vissa frågor. Inget totalvärde
eller diagnostisk sannolikhet används för dessa tolv frågor.
Det har visat sig att de sex frågorna under del A är de som är
mest prediktiva för störningen och fungerar bäst som
screening instrument.
43
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Funktionsnedsättning:
1. Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en
bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med
symtomen.
2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden.
3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför
kan checklistan vara vägledande i bedömningen av
funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan
det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras
förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra
människor, såsom make/maka/sambo.
44
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
Sjukdomshistoria:
1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande
symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått
diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök
efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller
självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en
fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.
45
Hälsa • Sjukvård • Tandvård
FRÅGOR?
46