Transcript nutrição do recém-nascido pré-termo e baixo peso

NUTRIÇÃO DO RECÉMNASCIDO PRÉ-TERMO E
BAIXO PESO
PUCRS/FAENFI/
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO
EM TERAPIA NUTRICIONAL
E NTERAL E PARENTERAL
Ms. Sônia Alscher
CLASSIFICAÇÃO DO RN
PESO AO NASCER
• Lactentes de Baixo Peso ao
Nascer(BPN): < 2500g
• MBPN: <1500g
• MMBPN: < 1000g
IDADE GESTACIONAL
• RNT ( a termo): 37 - 42 semanas
• RNPT ( pré-termo): antes 37 semanas
•
(pós-termo): após 42 semanas
CLASSIFICAÇÃO DO RN
PESO AO NASCER X
IDADE GESTACIONAL
• PIG ( pequeno para a IG): peso <p10 p/
IG
• AIG ( adequado para a IG): peso entre
p10 e p90 p/ IG
• GIG ( grande para a idade gestacional):
peso >p90 p/ IG
CLASSIFICAÇÃO DA
PREMATURIDADE
• Limítrofe: 37 a 38 semanas pós-concepção
(SPC)
• Moderada: 31 a 36 SPC, geralmente entre 1600
e 2500g, comprimento entre 39 e 46 cm, tendem
à ANÓXIA, HIPERRUBINEMIA, HIPOGLICEMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA e
INFECÇÕES
• Extrema: 24 e 30 SPC. Peso inferior a 1500g,
apresentando os mesmos problemas dos
moderadoss, com > gravidade. Maior risco de
enterocolite necrotizante e anomalias cardíacas,
como persist6encia do canal arterial
PROBLEMAS COMUNS ENTRE
RNPT
•
•
•
•
•
Displasia broncopulmonar
Persistência do canal arterial
Imaturidade renal
Hipo ou hiperglicemia
Intolerância à alimentação, enterocolite
necrosante
• Anemia
• Sepse, pneumonia, meningite
CARACTERÍSTICAS
METABÓLICAS: GLICÍDEOS
HIPOGLICEMIA:
• Imaturidade dos mecanismos adaptativos ao
jejum
• Aumento do consumo de glicose pelo cérebro
• Diminuição da gliconeogênese
• Diminuição das reservas de glicog6enio
hepático e cardíaco
• Desproporção do tamanho cérebro/ fígado
CARACTERÍSTICAS
METABÓLICAS: PROTEÍNAS
• Estado catabólico protéico, dependente
da terapêutica nutricional
• Aumento de amônio, uréia e ácido úrico
• Redução da conversão de metionina em
cisteína para levar à formação de
taurina e cistina (pouca cistationase imaturidade)
CARACTERÍSTICAS
METABÓLICAS:LIPÍDIOS
• Acentuada capacidade de lipólise
• Dificuldade de elongar o ácido
linolênico w3 em EPA e DHA
• Deficiência do sistema carnitina aciltransferase
• Utlilzar TCM na terapia nutricional
PROBLEMAS COMUNS ENTRE
RNPT
•
•
•
•
•
Displasia broncopulmonar
Persistência do canal arterial
Imaturidade renal
Hipo ou hiperglicemia
Intolerância à alimentação, enterocolite
necrosante
• Anemia
• Sepse, pneumonia, meningite
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Anamnese com ênfase nos dados
maternos
• Exame físico
• Classificação do RN (PN, IG ou ambos)
• Antropometria
• Avaliação da oferta nutricional
• Avaliação laboratorial
ANTROPOMETRIA
• PESO: padrão-ouro para avaliação do
crescimento perinatal. Perda fisiológica de até
10% RNT e 10-20%para RNPT
• COMPRIMENTO: em geral menos
comprometido com a restrição intra-uterina
• Curva de crescimento intra-uterino
(Alexander, 1996)
• Peso de nascimento de acordo com a idade
gestacional
ANTROPOMETRIA
• PERÍMETRO CEFÁLICO: tamanho do
encéfalo; medida menos afetada por nutrição
inadequada e a primeira a crescer na
recuperação nutricinal
• PERÍMETRO BRAQUIAL: bom para avaliações
seriadas
• DOBRAS CUTÂNEAS: biciptal e triciptal
• ÍNDICE PONDERAL ou de ROHRER
PESO AO NASCER
Crianças com BPN
– Maior risco de morbi-mortalidade nos
primeiros anos de vida
– Desnutrição
– Seqüelas no desenvolvimento físico e
intelectual
– Relacionado com má nutrição materna,
fumo, álcool, drogas, hipertensão, doenças
infecciosas crônicas, gestação múltipla,
intervalo interpartal menor de 2 anos,
partos cesáreos indicados precocemente
ÍNDICE DE ROHRER
Período pós- natal imediato: tipo de
crescimento intra-útero
ÍNDICE DE CRESCIMENTO= Peso (g) x 100
[Comp (cm)] 3
CLASSIFICAÇÃO
< 2,2 CRESCIMENTO RETARDAD0
2,2 - 3,0 CRESCIMENTO NORMAL
> 3,0 CRESCIMENTO EXCESSIVO
IG entre 39 e 44 semanas
PESO AO NASCER X IG
CURVAS DE CRESCIMENTO FETAL
AIG - Adequado p/ IG entre p10 e p90
PIG - Pequeno p/ IG
<p10
GIG - Grande p/ IG
>p90
Curva de crescimento fetal de Alexander
(1966)
450 0
Peso de nacimiento (g)
400 0
350 0
300 0
250 0
200 0
150 0
100 0
450 0
Edad gestacional (sem)
Alexander, GR; Himes, JH; Kaufman, RB; Mor,
J; Kogan, M: A United States National
Reference for Fetal Growth. Obst & Gynecol
87 (2) 1996:163-168
IDADE CORRIGIDA
Correção para a idade gestacional:
40 semanas (termo) - idade cronológica (IG)
Esta diferença será computada para menos ao
utlilzar-se as tabelas do NCHS. Pode ser
aplicada até 42 meses p/ comprimento e até
24 meses para peso (Accioly et al, 2002)
PERÍMETRO CEFÁLICO E
TORÁCICO
Perímetro cefálico:
– Identificação de patologias como hidrocefalia,
microcefalia
– Crescimento da massa encefálica
Perímetro torácico:
– Reserva adiposa e de massa muscular
`Relação PT/PC até 6m = 1
após 6m > 1 - Normal
< 1 - Desnutrida
COMO NUTRIR O RNPT?
• NUTRIÇÃO PARENTERAL - pequena
capacidade gástrica, TGI imaturo,
enfermidades. Prematuros extremos
• NUTRIÇÃO ENTERAL - a partir de 1300g
c/ TGI funcionante ( gavagem gástrica
ou transpilórica
• SISTEMA MISTO - NP associado à NE,
como complemento, hidratação
• SUCÇÃO; em torno de 1600-1800g e
com mais de 34 semanas
NUTRIÇÃO ENTERAL
• Mais fisiológica. RN com IG inferior a 32
semanas
Deve-se considerar os seguintes fatores:
• Houve asfixia ao nascer?
• Ventilação, gasometria, apnéia, bradicardia,
cianose
• Sinais vitais: FC, FR, pressão, temperatura
• Anomalias GIT - gastrosquise, ruídos
hidroaéreos, risco de enterocolite necrosante
• Intubação, extubação
LEITE HUMANO:sempre a
melhor escolha
COMPOSIÇÃO DO LEITE
HUMANO
Mais de 150 substâncias diferentes
Mistura homogênea
– Fração emulsão: lipídios e constituintes
lipossolúveis;
– Fração suspensão: proteínas, cálcio e fósforo,
em suspensão coloidal, tipo gel.
– Fração solução: água e substâncias
hidrossoluveis.
COLOSTRO
• Primeiro produto da secreção láctica da nutriz
• Secretado desde o último trimestre da
gestação até a primeira semana pós-parto
• Líquido de cor amarelada
• Rico em proteínas, com menor teor de
carboidratos e lipídios
• Concentração maior de sódio, potássio e
cloro que o leite maduro
• Produção média de 30ml/dia
LEITE DE TRANSIÇÃO
Produzido entre o 7° e
o 14° dia pós-parto
LEITE MADURO
• Produzido após a segunda semana de
lactação.
• Composição variada entre mulheres
• Entre e durante mamadas diferentes
• Maior concentração de lactose
PROTEÍNAS
•LEITE HUMANO:
•60% lactoalbumina
•Caseína humana
(fator protetor)
•Maior concentração
de cistina e taurina
(condicionalmente
essenciais para
prematuros)
•LEITE DE VACA
•Contém 3x mais
proteína
•80% caseína
•Proteínas diferentes
na sua estrutura e
qualidade
•Betalactoalbumina:
alto poder alergênico
CARBOIDRATOS
•LEITE HUMANO
•Teor elevado de
lactose (7%)
•Auxiliam na absorção
de proteína, cálcio e
ferro
•Contém
oligossacarídeos
nitrogenados e
estimulam a flora
intestinal bifidogênica
•LEITE DE VACA
•Menor teor de lactose
(4,9%)
•Não contém
oligossacarídeos
LIPÍDIOS
LEITE HUMANO
•Maior teor,
predominantemente de
lipídios insaturados
(melhor digestibilidade
- PUFAS)
•Rico em ácidos
graxos essenciais e
TCL
•Contém lipases
LEITE DE VACA
•Menor teor de
gorduras
•Maior quantidade de
gordura saturada (pior
digestibilidade)
•Baixo teor de ácidos
graxos essenciais
MINERAIS
LEITE HUMANO
•Baixo teor de
eletrólitos (menor
carga de solutos)
•Melhor relação
cálcio:fósforo (2:1)
•Melhor
biodisponibilidade de
ferro e zinco
LEITE DE VACA
•Tem 4x mais cálcio do
que fósforo
•Teor elevado de
eletrólitos (maior
carga de solutos)
•Baixo teor de ferro,
com menor
biodisponibilidade
VITAMINAS
LEITE HUMANO
•Teor suficiente para suprir
as necessidades do
lactente, com exceção da
vitamina K e D
•Vitaminas A e do
complexo B pode variar
com a ingestão materna
•B12 pode ser baixa em
mulheres vegetarianas
LEITE DE VACA
•Baixo teor de vitaminas C
eD
•Com diluição, quase
todas as vitaminas se
tornam insuficientes
•O teor é reduzido também
pelo processamento
térmico
LM DE MÃES DE RN
PRÉ-TERMO
NÍVEL
MESMO NÍVEL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
N total
N protêico
Ác. Graxo cadeia longa
Ác. Graxo cadeia média
Ác. Graxo cadeia curta
Sódio
Cloro
Ferro
Volume
Calorias
Potássio
Cálcio
Fósforo
Cobre
Zinco
Osmolaridade
Vida intrauterina
Nascimento
Prematuro
Aleitamento
artificial
Suprimento contínuo de
nutrientes através da
placenta
TGI OK
A termo
TGI
Vulnerável
Limitado
SUCÇÃO
• Sucção: ativa e madura a partir da 34ª à 36ª
semana de gestação
– Nutritiva e não-nutritiva
• Particularidades anatômicas da sucção:
– Mandíbula retraída em relação à maxila
superior
– Língua desproporcionalmente volumosa
– Almofadas de gordura em cada bochecha
DEGLUTIÇÃO
• Ato motor complexo, envolvendo mais de 30
músculos
• Depende da maturação do SNC
• A partir dos 6 – 7 meses o reflexo de deglutição
começa a ser mais voluntário
• A termo:
• 2 sucções e 1 deglutição
• Pré-termo:
• 4 sucções e 1 deglutição
MOTILIDADE GÁSTRICA
• Nas primeiras 12 horas após o nascimento o
esvaziamento gástrico é retardado
• Padrão bifásico de esvaziamento:
– Fase inicial rápida: 20 minutos
– Fase lenta
• Tempo médio de 3 horas
• Composição, concentração e volume da
refeição
• Refluxo gastroesofágico
PRODUÇÃO DE ÁCIDO
CLORÍDRICO
• Nas primeiras 24h de vida o pH gástrico é
elevado (6,0), devido a reação alcalina do
líquido aminiótico
• Por volta dos 6 meses produção de HCl por Kg
de peso é semelhante a do adulto
• pH gástrico elevado:
– Limita hidrólise protéica, aumenta risco de infecções
– Possibilita que ptn chave atravessem a barreira
gástrica intactas
DESENVOLVIMENTO E
MATURAÇÃO INTESTINAL
• TGI barreira imunológica
– Acidez gástrica, fluidez da membrana, secreções
intestinais, peristalse intestinal
• RN é mais vulnerável à penetração intestinal de
macromoléculas (proteínas, bactérias, toxinas) =
maior risco de reações de hipersensibilidade,
diarréia, enterocolite necrosante e má-absorção
PERDA INSENSÍVEL DE ÁGUA
Perda de água em neonatos:
– Excreção de soluto renal
– Perda de água nas fezes
– Perda de água e eletrólitos na homeostasia
normal
– Perda insensível de água:
• Pele (perda de água transepitelial – PATE)
• Trato respiratório
GORDURA CORPORAL
• Compartimento de gordura corporal é gerado
nos últimos 2 meses de gestação
• Tecido adiposo branco
• Tecido adiposo marrom: manutenção do calor
• Termogênese por tremor
DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES –
CARBOIDRATOS
• Lactentes: modelo LEITE MATERNO
– CHO 43%
– PTN 6%
– LIP 51%
• Crianças:
– CHO 55 a 60%
– PTN 12 a 15%
– LIP 25 a 30%
Lactose
Polímeros
Dissacarídeos
0,67 a
0,70
Kcal/ml
Calcular por Kg/peso
Vítolo MR, 2003
DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES -
PROTEÍNAS
• Necessidades por Kg/peso
• Maior proporção de aminoácidos essenciais
(cerca de 35%)
• Facilmente alcançado com a dieta e fórmulas
lácteas e/ou enterais
• Relação PAVB/PBVB = 2:1
• Não ultrapassar 4,5g/Kg/dia
Vítolo MR, 2003
Watzenger D, 2002
DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES -
LIPÍDIOS
• Maior aporte calórico com baixo poder
osmótico
• Melhor absorção com o crescimento
• Importante para formação neural
completa de lactentes
• Cuidado com restrições!!!
Vítolo MR, 2003
Watzenger D, 2002
NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO
RECÉM-NASCIDO BAIXO PESO
p90
p50
p10
Curva de crescimento intra-útero de Alexander, 1996
OBJETIVOS
 Alcançar um padrão de crescimento bem
definido a curto prazo;
 Evitar a morbidade associada com a
alimentação, infecções gastrointestinais,
enterocolite necrosante;
 Obter desenvolvimento neurológico e físico
adequado.
DIFICULDADES
 Pequena tolerância do trato alimentar;
 Debilidade ou ausência de reflexos e
deglutição;
 Necessidade energética elevada e pequena
capacidade gástrica;
 Reflexos náuseas levando a aspiração
NECESSIDADES HÍDRICAS
Período
Nascimento até 7° dia
Liquidos
variável
Período de
crescimento estável (7°
dia – saída da UTI)
120-200ml/Kg/dia
Período de
acompanhamento
120-160 ml/Kg/dia
ENERGIA
Período
Energia Kcal/Kg
Nascimento até 7° dia
70 - 80
Período de
crescimento estável (7°
dia – saída da UTI)
105 – 135
Período de
acompanhamento
100 - 120
Canadian Pediatric Sociaty, 1995. Adaptado
PROTEÍNAS
• Necessidades mais elevadas:
– Perda de nitrogênio urinário
– Aumento das necessidades para o
crescimento (catch up)
• 3,0 a 3,5 g/Kg/dia
• Para manter os índices de crescimento intrauterino
PROTEÍNAS
Período
Nascimento até 7° dia
Período de
crescimento estável (7°
dia – saída da UTI)
Período de
acompanhamento
Proteínas g/Kg/dia
1,0 – 3,0
3,5 – 4,0 (<1Kg)
3,0 – 3,6 (>1Kg)
2,2
Canadian Pediatric Sociaty, 1995. Adaptado
CARBOIDRATOS E LIPÍDIOS
Carboidratos
g/Kg/dia
Lipídios
g/Kg/dia
Nascimento até 7°
dia
5,0 – 20,0
0,5 – 3,6
Período de
crescimento
estável (7° dia –
saída da UTI)
7,5 – 15,5
4,5 – 6,8
Período de
acompanhamento
7,5 – 15,5
4,4 – 7,3
Período
Canadian Pediatric Sociaty, 1995. Adaptado
LCPUFAS
• Ácidos graxos poliinsaturados
• Presente no LM ou em fórmulas
enriquecidas
• Responsável pelo desenvolvimento do
sistema nervoso
TNE DO RNPT
Peso < 1500 -1800 ou IG < 34/38 semanas
LEITE MATERNO FORTIFICADO ( da mãe)
OU
FÓRMULA PARA PREMATUROS
Prenan, Enfalac, Aptamil Pre, Neocate
TNE NO RNPT
• Sonda nasoenteral: todo RN com IG < 32 semanas
• Manter o RN em decúbito ventral ou lateral direito
(desde que não haja contra-indicação) durante e após a
gavagem
• Esquema sugerido: 3/3 hs. Meta: 140 a 160ml/Kg/dia.
Não aumentar mais que 20ml/Kg/dia
• Alimentação enteral mínima ou trófica:10 ml/Kg dia
BANCO DE LEITE HUMANO:
CONCEITO
Centro
especializado,
obrigatoriamente
vinculado a um hospital materno ou infantil,
responsável pela promoção do incentivo ao
aleitamento materno e execução das
atividades de coleta, processamento e
controle de qualidade de colostro, leite de
transição e leite maduro, para posterior
distribuição, sob prescrição do médico ou de
nutricionista.
CONCEITO
Banco de leite de referência:
– Treinamento, orientação e capacitação de
recursos humanos; pesquisa.
Banco de leite de empresa:
– Vinculada aos serviços de saúde;
promove o aleitamento de funcionárias.
Posto de coleta:
– Unidade destinada à divulgação do
aleitamento, dispondo de equipamento
necessário, obrigatóriamente vinculado
ao BLH
AMBIENTE
• Piso, paredes, teto e divisórias
revestidos de material impermeável e
lavável;
• Localizado de forma adequada, evitando
cruzamento de fluxos;
• Limpo e rigorosamente sanitizados;
COLETA
Primeira etapa de manipulação do LH,
com etapas, desde a massagem,
ordenha e pré-estocagem do produto.
Pode ser realizada manualmente ou com
auxílio de bombas, manuais ou
elétricas
Pode ser feita:
– Na sala de coleta
– No domicílio
– Nas enfermarias
ORDENHA
• Material esterilizado
• Retirar anéis, pulseiras, relógios, sutiã
• Higiene das mãos com água e sabão neutro e
das mamas só com água, com posterior
secagem (toalha limpa ou toalha
descartável)
• Vestir o avental próprio
• Evitar conversar durante a ordenha
• Usar máscara ou fralda no rosto
(obrigatoriamente se a mãe estiver
resfriada)
ORDENHA
• Desprezar os primeiros jatos em outro frasco
ou em um pano limpo
• Recipiente da coleta: esterilizado (auto-clave
ou em água fervente por 15 minutos,
deixando escorrer em pano limpo)
• Após o término da ordenha, fechar e
identificar o frasco (rotulagem)
• Pré-estocar o LH: refrigerador 24h, congelador
ou freezer 15 dias
ORDENHA MANUAL
ORDENHA MANUAL
ORDENHA COM ESGOTADEIRA
DOADORAS
Mulheres sadias que apresentam secreção
láctica superior às exigências de seus filhos e
que se dispõem a doar o excedente por livre
e expontânea vontade.
– Anamnese
– Exame físico
– Exames laboratoriais já existentes
– Não podem ser doadoras mães com
doenças infecto-contagiosas ou em risco
nutricional
TRANSPORTE
Do local de coleta para o BLH:
– Embalagens adequadas
– Em caixas istotérmicas,
preferencialmente revestidas de PVC,
com gelo reciclável em quantidade
proporcional ao número de frascos
– Gelo comum somente com LH fluido, pois
este representa uma fonte de calor para
o LH congelado
– Manter o LH abaixo d 5°C
PROCESSAMENTO
SELEÇÃO E CLASSIFICAÇÃO:
– O produto cru, ao chegar ao BLH, deve
ser imediatamente submetido à seleção,
à classificação e ao tratamento de
conservação, caso contrário, deverá ser
estocado cru;
– Avaliar condições de conservação;
– Passar álcool a 70% na parte externa
dos frascos
PROCESSAMENTO
ACONDICIONAMENTO E EMBALAGEM
(REENVASE):
– Frascos esterilizados
– Descongelar
– Acender o campo da chama, com
lamparina a álcool ou bico de Bunsen
– Proceder ao reenvase no campo da
chama
PASTEURIZAÇÃO
- Inativação térmica de 100% das
bactérias patogênicas e 90% da flora
saprófita
– Binômio temperatura-tempo
– 30 minutos a 62,5°C
– Resfriamento a 5°C (água e gelo
reciclável)
– Após pasteurização, retirar amostras
para contr.de qualidade microbiológico
ROTULAGEM
– Classificação: colostro, leite de transição
ou maduro;
– Local e data de coleta
– Condições pré-estocagem
– Identificação da doadora
– Dados sobre RN
– validade
ESTOCAGEM
– Local exclusivo
– Após o
tratamento de
pasteurização
– Validade de 6
meses em
freezers
– Controle rígido
de temperatura
DISTRIBUIÇÃO
Critérios da portaria MS 322/88
– Seleção de receptores:
• Prematuros ou RN de baixo peso que não
sugam
• RNs infectados
• Portadores de deficiências imunológicas,
diarréia protraída
• Casos excepcionais, a critério médico
• Portadores de alergia a proteínas
heterólogas
CONTROLE DE
QUALIDADE
Microbiologia
– Controle de microorganismos
Crematócrito
– Controle físico-químico
ESTUDO DE CASO
Classificar segundo peso de nascimento e
Idade gestacional, utilizando a curva de
crescimento intra–útero de Alexander, 1966
os seguintes recém-nascidos:
1
234-
RN de 3200g de 40 semanas de IG
RN de 1200g de 32 semanas de IG
RN de 3900g de 36 semanas de IG
RN de 2000g de 38 semanas de IG
ESTUDO DE CASO
5- RN de 1000g, 27 semanas de Idade
gestacional, 3o dia de vida, em ventilação
mecânica por Membrana Hialina, estável
hemodinamicamente, ruídos hidro-aéreos
audíveis, abdome flácido
a) Classificar o RN
b) Quais as necessidades calórico- protéicas?
c) Qual estratégia nutricional ? Como
prescrever?
d) Qual substrato nutricional enteral?
ESTUDO DE CASO
6-RN de termo AIG, peso ao nascimento
3200g, mãe primigesta de 23 anos, parto
normal com episiotomia; no 3o dia de vida
sonolência, não pega bem o peito; passado
para fórmula de partida; no 5o dia de vida
alimentação por gavagem, respiração
acidótica na incubadora, enfermeira refere
cheiro de açucar queimado no seu controle.
A nutricionista é convocada. O que ela fará?