Transcript Présentation PowerPoint - Rhumatologie

Intérêt de l’échographie dans l’évaluation
des entorses de cheville à radiographies normales :
-
Echographie
de la cheville
TALOS
23/10/2010
6e journées
de l’Hôpital Sud
avant, pendant, après TALOS
JN. Ravey
C. Dubois
L. Pittet-Barbier
I. Avant TALOS
-
Echographie
de la cheville
TALOS
23/10/2010
6e journées
de l’Hôpital Sud
Problématique
Pb de santé publique
6000 / jour en France
x % d’évolutions défavorables
Pb diagnostique
Pas de corrélation anatomo-clinique
Pas de gold standard paraclinique
Et donc pas de consensus thérapeutique !
Pb organisationnel
Codifier la prise en charge aux urgences
Tableau d’entorse de cheville
Radiographies simples
Fracture-avulsion
malléolaire
Entorse grave
Quid des séquelles ?
Quel bilan radio ?
Autre fracture
normales
Diagnostic
différentiel
?
Fractures méconnues
Télos
normal
= non grave
Pb de
Pb de
Pb de
Pb de
Laxité
= grave
la mise en oeuvre
la douleur
faux négatifs
l’aggravation potentielle
II. Pendant TALOS
-
Echographie
de la cheville
TALOS
2007-2011
Examen clinique
Radiographie cheville ± pied
Fracture
Luxation tendineuse
Autres entorses
Objectif principal :
mesurer le résultat
fonctionnel à moyen terme
Entorse talocrurale
Diagnostic clinico-radiologique de gravité
Inclusion
Signature du consentement
N=390
RICE : Repos, Glace, Compression, Elévation, Antalgique
Randomisati
on
Radiographies en
stress
N=130
Echographie
N=130
Radiographie en
stress
+ Echographie
N=130
Objectif secondaire :
codifier la prise en
charge diagnostique
Diagnostic de
grativé
Bénigne
Attelle 5j +
kinésithérapie
Moyenne
Attelle 30j +
kinésithérapie
Grave
Plâtre 30/45j +
kinésithérapie
Hyperalgique :
Pansement
glycériné
Revue à 48h00
Suivi à 1 an : CAIT, LEFS
Suivi à 2 ans : CAIT,
LEFS
Hyperalgique
Plâtre
Plus hyperalgique :
Echo et/ou télos puis
prise en charge selon
la gravité de
l’imagerie
Analyse
descriptive
à mi-étude
Répartition par gravité et par sexe
bénin moyen grave
Hommes
Diag
Diff.
Diag
bénin moyen grave Diff.
Femmes
Sur 188 patients inclus
Télos Télos Echo
+
Echo
Bénin
Télos Télos Echo
+
Echo
Télos Télos Echo
+
Echo
Moyen
Grave
Télos Télos Echo
+
Echo
Diag
différentiel
L’échographie
induit une différence (très)
significative !
1. Elle permet le diagnostic
positif
On voit les ligaments !
Etat normal vs état pathologique
- critères morphologiques
- critères fonctionnels
- corrélation écho-clinique
Datation : récente – ancienne – itérative
Aspects normaux - LTFA
Hyperéchogène
Structure interne
fibrillaire
Hypoéchogène
(Anisotropie)
Contours
Ligament bifurqué
0,7 mm !
repos
dorsiflexion varus
Controlatéral
normal
Avulsion malléolaire LTFA
2. Elle permet le diagnostic de
gravité
Sémiologie échographique de la gravité
Intact
Elongation
Rupture
partielle
Rupture
complète
Elongation LTFA
Elongation LCF
JF 23 ans
JF 23 ans
JF 23 ans
44
2
LTFA partiel, LCF complet
JF 23 ans
3. Elle permet
le diagnostic
différentiel et des
lésions associées
Lésions associées
Diagnostics différentiels
Sur 188 patients analysés
• 36 entorses associées
– 11 syndesmoses,
– 19 du médiopied
– 10 sous-taliennes
• 10 fractures dont 7 du rostre
(bec de la grande apophyse du
calcanéum)
• 2 luxations des fibulaires
• 1 luxation du tibial postérieur
26 %
• 17 entorses non talocrurales
– 4 syndesmoses tibio-fibulaire
– 13 du médio-pied
• 2 fractures du rostre
• 1 luxation des fibulaires
• 1 LLI isolé
• 2 absences complètes de lésion
40%
13 %
Elongation LTFA
syndesmose
Elongation LTFA
+ Elongation LTFAI
Médiopied
pathologique
normal
pathologique
Médiopied
normal
Même patient…
Sous talienne
Luxation du tibial postérieur
Fractures et avulsions
III. Après TALOS
-
Echographie
de la cheville
TALOS
23/10/2010
6e journées
de l’Hôpital Sud
Examen clinique
- indispensable mais insuffisant
- Valeur d’orientation plus que de décision
Echographie = outil de référence
- morpho-fonctionnelle
- requalifie ou affine le diagnostic > 40% des cas
- complète les radiographies standard (ne les remplace pas !)
- validée par les patients
- PBQM004 = 37,80 euros
Clichés en stress au télos = outil par défaut
- change la prise en charge dans 12 % des cas
- n’aggrave pas les lésions
- intérêt en chronique
- prémédiquer
- seuil en varus 10° plutôt que 12°
CONCLUSION
L’échographie est
Simple
Fiable
à
Reproductible
Diagnostiquer l’entorse
Qualifier la gravité
Identifier des lésions associées
Etablir un diagnostic différentiel
dans la majorité des cas
gold standard
Limites en aigu:
- glace appliquée immédiatement
- insuffisance ligamentaire chronique sous jacente
(entorse itérative ; hyperlaxité constitutionnelle)
- lésions proximales du LCF
- opérateur expérimenté et disponible
Merci !
Entorse syndesmose méconnue
Aspects normaux
LCF
repos
dorsiflexion