Transcript Снижение риска

Статины в первичной и вторичной
профилактике инсультов
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Профессор А.Н. Закирова
21 октября 2013г.
Ишемический инсульт и ТИА являются
серьезной социально-медицинской
проблемой в нашей стране
Высокая распространенность АГ и
дислипидемии, которые являются двумя
«большими» факторами сердечнососудистого риска
(иссл. INTERHERT И INTERSTROKE)
диктуют необходимость одновременного
и адекватного контроля АД и уровня ХС
Атеросклероз – один из главных факторов
риска развития инсульта,
причина трети инсультов,
около 50% инсультов развивается в связи
с каротидным атеросклерозом.
Почти 80% инсультов, вызванных
эмболией из каротидной зоны, происходят
внезапно.
Холестерин плазмы и инсульт:
эпидемиология.
• MRFIT 1 707 фатальных инсульта у 350977
больных 12 лет
 ХС плазмы =  частота атеротромботического
инсульта
 частота геморрагического
инсульта
• COPENHAGEN CITY HEART STUDY 2) :
693 инсульта у 19.698 больных 10 лет
 ХС плазмы =  частота
негеморрагических СС событий
1) Arch. Intern Med 1992; 152:1490-1500.
2) BMJ 1994; 309:11-15
180
180
170
170
160
(n=11 177)
150
141
140
130
123
117
120
110
100
103
104
90
частота/10,000 пациенто-лет
частота/10,000 пациенто-лет
Риск ишемического инсульта возрастает с
увеличением уровня
общего холестерина и Хс-ЛПНП
160
150
142
140
130
120
110
115
118
104
100
97
90
80
80
70
70
Квинтили: общий
холестерин
Квинтили: Хс-ЛПНП
Хс-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
Adapted from Koren-Morag N et al. Arch Intern Med. 2002;162:993-999.
LIP-05-11
Липид-снижающая терапия и
профилактика инсульта
(по данным мета-анализа 38 клинических исследований,
83161 больной, ср. длительность лечения 4,7 года )
Все липид-снижающие препараты на 17% (р<0,001)
Статины
на 24% (р<0,001)
Нестатины
на 7%
(недостоверно)
Риск развития геморрагических инсультов не
изменяется
Adapted from Arch Intern Med 2003; 163: 669
LIP-05-11
Статины
в профилактике инсультов
LIP-05-11
В большинстве клинических
исследований с применением
статинов установлено снижение риска
ишемических инсультов как при
первичной профилактике:
ASCOT-LLA, CARDS, WOSCOPS,
YUPITER,
так и во вторичной профилактике:
4S, CARE, GREACE, HPS, LIPID,
MIRACL, TNT, SPARCL
ASCOT-LLA
Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial
Англо-скандинавское исследование по оценке исхода сердечных
заболеваний в группе гиполипидемической терапии
Цель:
оценка эффективности аторвастатина
в первичной профилактике коронарных событий
у пациентов с высоким риском таких осложнений,
однако имевших уровни холестерина средние
или ниже средних (6,5 ммоль/л или 250 мг/дл).
Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–58
Исследование ASCOT-LLA:
Применение Липримара® снижает риск инсульта
у пациентов с хорошо контролируемой АГ
3
Пациенты (%)
(n=10 305)
-27%
2
1
P=0,02
0
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Годы
Липримар 10 мг
Плацебо
ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid-Lowering Arm; HR = hazard ratio.
Adapted from Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.
LIP-05-11
ASCOT: BPLA и LLA:
Новый взгляд на оптимальную
профилактику сердечнососудистых осложнений
Конечная точка
Амлодипин Aтенолол 
 ИАПФ +
тиазид +
статин
плацебо
Снижение
риска
Фатальный ИМ и
нефатальная ИБС
4.8
9.2
49%
Фатальный и
нефатальный инсульт
4.6
8.2
51%
Poulter N, et al. Lancet 2005; 366:907-13
CARDS
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
Применение аторвастатина у больных сахарным диабетом 2 типа
Цель:
Оценить эффективность применения
10мг аторвастатина в сутки
для первичной профилактики
сердечно-сосудистых осложнений
у пациентов с сахарным диабетом 2типа
с нормальным уровнем холестерина ЛПНП
Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Исследование СARDS.
Профилактика инсульта при лечении Липримаром® у
пациентов с СД 2-го типа без ИБС
Событие
Первичная кон.точка
Плацебо
Липримар®
127 (9,0%)
83 (5,8%)
Отн.риск
Снижение риска
37%
p=0,001
Острое коронарное
событие
77 (5,5%)
51 (3,6%)
36%
Коронарная
реваскуляризация
34 (2,4%)
24 (1,7%)
31%
Инсульт
39 (2,8%) 21 (1,5%)
48%
.2 .4 .6 .8
1 1.2
Липримар® лучше
Плацебо лучше
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
LIP-05-11
Быстрый эффект аторвастатина
на «твердые» конечные точки
ASCOT-LLA
CARDS
Аторва
Аторва
Placebo
Placebo
основные сердечно-сосудистые осложнения
p=0.001
p=0.0005
0
0,5
1
1,5
2
Time (years)
2,5
3
3,53.5
0
1
2
3
4
4.75
Time (years)
Оба исследования завершены досрочно ввиду явных преимуществ
аторвастатина
Нужно ли назначать статины пациентам
без ИБС с уровнем ЛНП
< 3,2 ммоль/л < (130 мг/дл)
и высоким СРБ?
JUPITER
www.astrazeneca.com/pressrelease/5385.aspx
ACC Scientific Sessions, Mar 31 2008
Кумулятивная частота возникновения (%)
Исследование JUPITER.
Розувастатин достоверно снижает
риск развития инсульта на 48%
Розувастатин,
20 мг/сут
Плацебо
p<0,002
48%
n = 17 802
Годы
Ridker PM, Glynn R. International Stroke Conference 2009;
February 19, 2009; San Diego, CA.
Ridker et al NEJM 2008
JUPITER
Вторичная конечная точка – общая смертность
0.06
ОР 0.80, 95%ДИ 0.67-0.97
P= 0.02
Плацебо
0.04
0.03
0.02
Розувастатин
0.00
0.01
Общая частота
0.05
- 20 %
0
1
2
4
Длительность наблюдения (годы)
Number at Risk
Розувастатин 8,901
Плацебо
8,901
3
8,847
8,852
8,787
8,775
6,999
6,987
4,312
4,319
2,268
2,295
1,602
1,614
1,192
1,196
683
684
227
246
Розувастатин у больных
высокого СС риска
Koenig W, Ridker PM . Eur Heart J 2011 Jan;32(1):75-83. .
Мертенил® – первый дженерик розувастатина
с максимальной эффективностью,
подтвержденной международными и
российскими исследованиями
Состав таблеток:
розувастатин
кальция
Формы выпуска:
Мертенил 5, 10, 20 и 40 мг № 30
Мертенил® биоэквивалентен
оригинальному розувастатину
Data on file, Gedeon Richter
Мертенил® терапевтически эквивалентен
оригинальному розувастатину
Динамика уровней ХС ЛПНП
у пациентов в группах Мертенила®
и оригинального розувастатина
на протяжении 12 недель терапии
А.М. Пристром, С.В. Самоходкина, М.Л.
Крейтер, А.Г. Гуменюк, 2013
Исследования препарата Мертенил
в России и за рубежом
TIGER
Гиполипидемическая активность
2 564
Плейотропные эффекты
пациентов
(эластичность сосудов)
СТРЕЛА
82 пациента
Острый коронарный синдром
«40 x 40»
21 пациент
78 пациентов
40 пациентов
Мертенил ®
Уникальные особенности
 Статин IV поколения – максимальная эффективность и
безопасность
 Быстрое начало действия (90% эффективности через 2
недели терапии), быстрая стабилизация атеросклеротической
бляшки
 Отсутствие клинически значимых лекарственных
взаимодействий – препарат выбора при лечении пациентов
с дислипидемией и сопутствующей патологией
 Наличие международных и российских исследований,
подтвердивших высокую эффективность препарата
 Высокое доверие российских врачей (по данным ЦМИ
Фармэксперт, каждая 4-я упаковка розувастатина в России –
это Мертенил)
Расширение показаний к назначению
статина первичной профилактике
2 февраля 2010 FDA зарегистрировала новое
показание для Розувастатина –
первичная профилактика ССЗ
• Лица без клинически явной КБС, но с
повышенным риском ССЗ, основанном на:
 возрасте 50 лет у М. и 65 лет у Ж.,
 высокочувствительном СРБ 2 мг/л
 наличии, по крайней мере одного
дополнительного ФР - АГ, низкий уровень
ХС ЛВП, курении или случаи
преждевременной КБС в семье.
АСС
Профилактика инсульта
Согласно исследованиям, только
38% пациентов, перенесших
инсульт, получают адекватную
превентивную терапию¹
1 Girot M, Mackowiak-Cordoliani MA et al. J Neurol., 2005 Jan;252(1):14-20.
Исследования со статинами во
вторичной профилактике
(более 40000 пациентов с ИБС: 4S,
CARE, GREACE, HPS, LIPID, MIRACL)
продемонстрировали, что
относительное снижение фатального
ишемического инсульта составило
19-50% (р<0,048)
Липримар® значительно снижает риск
развития инсультов у пациентов
с ОКС
Исследование MIRACL
Суммарная частота (%)
2
Плацебо (n=1548)
1.5
- 50%
1
Липримар® (n=1538)
0.5
P=0,04
0
0
4
8
12
16
Время от момента рандомизации (недели)
Adapted from Waters DD et al. Circulation. 2002;106:1690-1695.
LIP-05-11
A to Z Trial: Вторичные конечные точки
(Острый коронарный синдром)
Количество событий
Плацебо +
Симвастатин
20 мг/день
(n=2,232)
Симвастатин
40/80 мг/день
(n=2,265)
СР
P
Общая смертность
130 (6.7)
104 (5.5)
0.79
0.08
СС смертность
109 (5.4)
83 (4.1)
0.75
0.05
Инфаркт
155 (7.4)
151 (7.1)
0.96
0.74
Повторный ОКС
102 (5.0)
103 (4.9)
0.99
0.97
Инсульт
35 (1.8)
28 (1.3)
0.79
0.36
Реваскуляризация
124 (6.2)
119 (5.9)
0.93
0.60
СС- сердечно-сосудистая ; СР- соотношение риска.
deLemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.
TNT: Вторичные конечные точки
(Хроническая ИБС).
Аторвастати
н 10 мг/день
(n=5006)
Аторвастатин
80 мг/день
(n=4995)
Соотн. риска
(95% CI)
P
No. С первым СС событием
(%)
Цереброваскуля
р-ные эпизоды
250 (5,0)
196 (3,9)
TNT=Treating to New Targets.
Adapted from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.
0,77
(-23%)
0,007
Дополнительное снижение риска развития
инсульта при увеличении дозы Липримара®
Исследование TNT
0.04
пациенты (%)
Липримар® 10 мг (n=5006)
Липримар® 80 мг (n=4995)
0.03
- 25%
0.02
0.01
0
0
1
2
3
4
5
6
годы
Adapted from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.
LIP-05-11
CARE: Снижение сердечно-сосудистого риска в
зависимости от возраста.
Смерть
20
Снижение риска
(%)
10
0
<65 лет (n=2,876)
65-75 лет (n=1,283)
Большие СС
события
11
‡
Реваскуляризация
Инсульт
-10
-20
-19*
-25
-30
-40
-50
-32
†
-20
†
-32
-45
‡
||
§
*P=0.005; †P=0.001; ‡P>0.2; §P=0.004; ||P=0.01; ¶P=0.03.
Все значения P представлены как сравнение между группами лечения и плацебо
-40
¶
4S: Инсульты и ТИА
6
% Больных
5
Плацебо
(n=2223)
4
28 %
Снижение риска
P=0.033
3
Симвастатин
(n=2221)
2
1
0
0
1
2
3
годы
Pedersen TR et al Am J Cardiol 1998;81:333-335
4
5
6
HPS: Снижение риска инсульта у
пациентов с сахарным диабетом.
Инсульт
Симвастатин
N=10269
444 (4,3%)
Плацебо
N=10267
585 (5,7%)
Отн. риск
-25%,P
<0,001
Heart Protection Study Group.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in
5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361:2005-16.
Влияние терапии статинами на риск
развития инсульта
LIPID
права
HPS
симва
4S
симва
-27
-28
CARE
права
MIRACL GREACE
аторва аторва
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-18
-32
-50
-47
SPARCL: Аторвастатин 80 мг эффективно снижают
риск повторного инсульта у пациентов
с ТИА или инсультом в анамнезе
Инсульты
Изменение риска
(%)
р
<0,01
ТИА и инсульта
(фатальный и
нефатальный)
- 23
Ишемический
- 22
<0,01
Фатальный инсульт
- 43
0,03
Геморрагический
55 и 33 случая
0,02
Amarenco, P. et al. 2006
Вторичный анализ результатов исследования SPARCL
Определены достоверные предикторы
геморрагического инсульта, которые не были
связаны со снижением ХС.
Предикторы геморрагического инсульта
АГ 2 степени (ОШ – 6,19)
Геморрагические эпизоды в анамнезе (ОШ – 5,18)
Мужской пол (ОШ – 1,77)
Пожилой возраст (ОШ – 1,37)
Начиная интенсивную терапию статинами у больных
с инсультом или ТИА в анамнезе, необходимо,
прежде всего, нормализовать АД и выяснить
этиологию перенесенного инсульта (ишемический
или геморрагический)
Вторичный анализ результатов исследования SPARCL
Оценка сердечно-сосудистых исходов у пациентов с
атеросклерозом в сонных артериях или без (n=4731)
У лиц с каротидным атеросклерозом на фоне лечения
аторвастатином было меньше цереброваскулярных и
сердечно-сосудистых осложнений,
чем у лиц без стенозов в сонных артериях.
У больных со стенозом сонных артерий выявлено снижение
риска любого инсульта на 33% (Р<0,02),
больших коронарных событий на 44% (Р<0,006)
Необходимость в операции реваскуляризации
снизилась на 56% (Р<0,006)
Результаты исследования подтверждают необходимость
адекватной терапии статинами (аторвастатин 80 мг/сут без
титрации) у пациентов с инсультом/ТИА в анамнезе и
имеющих стенозы в сонных артериях.
Новые европейские рекомендации – 2011
по диагностике и лечению заболеваний
периферических сосудов
Головной
Длительное
мозг
лечение статинами
показано
Внутренняя
всем пациентам сонная
артерия
с атеросклерозом
сонных артерий соннаяНаружная
артерия
Общая
сонная артерия
Оторвавшийся
кусочек
атеросклеротической бляшки
Атеросклеро
тическая
бляшка во
внутренней
сонной
артерии
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
peripheral artery diseases. 2011
Вторичный анализ результатов исследования
SPARCL
Регрессионный анализ (модель Кокса)
продемонстрировал зависимость между
исходным уровнем САД и шансами на повторный
ишемический инсульт (Р<0,05)
Повышение САД ассоциировалось с риском
больших сосудистых событий
(инсульт + ИМ + сосудистая смерть)
Из липидных показателей риск повторного
инсульта ассоциировался с исходно низким
уровнем ХС ЛВП, а уровень ТГ – с риском
больших сердечно-сосудистых событий.
Лечение аторвастатином 80 мг/сут приводило к
снижению риска ССО и инсульта независимо от
исходных значений липидов.
Интенсивная терапия аторвастатином в
высоких дозах позволяет достоверно
снизить риск как первого (MIRACL, TNT,
IDEAL), так и повторного инсульта (SPARCL)
в течение достаточно короткого времени
( до 16 нед.) и хорошо переносится.
Среди статинов, применяющихся в
повседневной практике, наибольшая
доказательная база принадлежит
аторвастатину (Липримар в дозе 80 мг/сут)
Липримар® существенно снижает риск
развития тяжелых сердечно-сосудистых
осложнений и смертность
ЛИПРИМАР® симвастатин правастати
н
Снижение общей
смертности
43%1
13-30%2,3
22%4
Снижение
коронарной
смертности
Снижение
частоты ИМ
47%1
18-42%2,3
22-24% 4,5
59%1
37-38%2,3
23-29%4,5
Снижение
частоты
инсультов
47-50%1,6
25-30%2,3
19-31%4,5
1.Athyros VG et al. Cur Med Res Opin.2002;18;4:220-228. 2.HPS collaborative group. The Lancet.2002;360:7-22. 3.The 4S.Lancet 1994.
344:1383-1389. 4.LIPID study group. N Eng J Med.1999;339;19:1349-1357. 5.Sacks F.et al. N Eng J Med.1996;335;14:1001-1009
6.Schwarts et al.JAMA.2001;285;13:1711-1718
Липримар® превосходит другие статины по влиянию
на снижение риска развития инсульта
Симва 40 мг
HPS
Симва 20/40 мг
4S
-27
-28
Липримар®
80 мг
MIRACL
Липримар®
24 мг*
GREACE
Липримар®
10 мг
CARDS
-47
-48
3 года
4,5 года
0
Снижение риска (%)
-10
-20
-30
5 лет
6 лет
-40
-50
-50
-60
16 недель
* - средняя доза Липримара® в исследовании
The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994; 344:1383-1389; Heart Protection Study. Lancet 2002; 360:7-22; Shwarts et al. The MIRACL
study. JAMA 2001; 285(13);1711-1718; Athyros et al., Current Medical Research and Opinion,2002 18;4:220-228; CARDS www.thelancet,com Vol
364,August 21,2004,685-696
Безопасность терапии статинами
Статины являются одними из самых изученных и
самых безопасных лекарств в мире
(научная сессия АСС 2012г.)
Мета-анализ Cannon
3 исс. – 23000 пациентов (аторвастатин 80 мг)
Частота рабдомиолиза – 0,04-0,05%
Повышение КФК - 0,15-0,4%
АСТ\АЛТ > 3 верх. пределов нормы – 1,2-1,3%
Терапия статинами (включая высокие дозы)
не повышает риск геморрагического инсульта
Риск геморрагического инсульта не связан как со
степенью снижения, так и с достигнутым уровнем
ХС ЛПНП
Безопасность терапии статинами
Существует небольшой риск появления новых
случаев сахарного диабета (9-12%)
Это актуально лишь для первичной профилактики,
когда применяются высокие дозы статинов
у лиц с метаболическим синдромом.
Для вторичной профилактики повторного инсульта у
больных ИБС, ТИА и инсультами в анамнезе польза
от лечения статинов намного превышает риск
развития СД 2 типа /ЕАС Congres, 2-5 июня 2013г/.
Статины и снижение риска инсульта.
Механизмы:
• Снижение прогрессирования атеросклероза в
экстракраниальных сонных артериях
( PLAC-II, KAPS, ACAPS)
• Стабилизация бляшки в коронарных и сонных
артериях.
• Снижение прогрессирования ИБС:
– Снижение количества инфарктов
– Улучшение функции левого желудочка
– Снижение необходимости в операциях реваскуляризации
коронарных артерий.
John Crouse III et al. Atherosclerosis 1998; 138:11-24.
Статины обладают нейропротективными
эффектами, реализуемыми через повышение
продукции NO, увеличение мозгового кровотока и
уменьшение размера мозгового инсульта
(Wang O, Yan J; 2011)
Терапия статинами снижает риск развития ФП,
являющейся одним из основных факторов риска
инсульта
(Loffredo L.; 2012)
Отдаляет развитие и замедляет течение болезней
Альцгеймера и Паркинсона, рассеянного
склероза.
(Wolozin B.; 2007)
Статины и риск инсульта: мета-анализ
клинических исследований
16 иссл. n = 29000
Первичная профилактика (27-42)†
Вторичная профилактика (13-45)†
Первичная+вторичная профилактика (11-40)†
0
-10
Снижение
риска (%)
-20
-15
-27*
-30
-32*
-40
*P=0.001.
†95% доверительный интервал
Crouse JR et al. Arch Intern Med. 1997;157:1305-1310.
Статины в первичной профилактике у больных
низкого риска СС событий (мета-анализ).
Риск нефатального инсульта
19%
Tonelli M, Lloyd A, Clement F et al.,CMAJ. 2011; 183(16): e1189–e1202.
Статины эффективны для первичной
профилактики СС событий
(Cochrane review), 2013г.
19 исследований – 56934 пациентов
Исходы
Общая смертность
Фатальные и
нефатальные
коронарные события
Фатальные и
нефатальные инсульты
ОР (95% ДИ)
0.83 (0.73–0.95)
на 17%
0.72 (0.65–0.79)
на 28%
0.78 (0.65–0.94)
на 22%
Taylor F, Ward K, Moore TH et al. Cochrane Database Syst Rev.. 2011 Jan 19;(1):CD004816.
Мета-анализ 14 клинических
исследований со статинами (n=90056).
• Снижение ХС-ЛНП на 1,09 ммоль/л в течение 5 лет:
Коронарная смертность
р< 0,0001
Инфаркты миокарда
р< 0,0001
Необходимость в операции
реваскуляризации миокарда
р< 0,0001
- 19% (0,76-0,85)
-23% (0,74-0,80)
- 24% (0,73-0,80)
Фатальный и нефатальный инсульт - 17% (0,78-0,88)
р< 0,0001
Lancet 2005;366:1267-1278.
Эффект применения статинов во вторичной
профилактике у больных старшего возраста
(65 лет) с КБС
Данные нового мета-анализа у 19569 пациентов в
возрасте 65-82 года из 9 исследований
∆  Смерти от КБС на 30%
∆  потребности в коронарной реваскуляризацию
∆
∆
∆
∆
миокарда на 30%
 частоты нефатальных ИМ на 26%
 инсульта на 25%
 смерти от всех причин на 22 %
Расчетное число больных 65 лет и старше, которых
необходимо пролечить (очевидно, в течение 5 лет),
чтобы спасти 1 жизнь – 28.
Afilatlo J et al 2008
Самый крупный мета-анализ (февраль, 2013г.)
27 иссл. – 113148 пациентов
Оценка результатов терапии статинами и
исходы после ишемического инсульта
Терапия статинами ассоциировалась с
хорошим функциональным исходом через
90 дней после инсульта
(ОШ 1,41; 95% ДИ 1,25-1,56; (Р<0,001)
Снижение риска фатальных осложнений
на – 29% (Р<0,001)
2011г.
Пациенты после ТИА и
ишемического мозгового инсульта
 Статины рекомендуются для вторичной профилактики
мозгового инсульта (I,А)
 Однако, этиология мозгового инсульта может влиять на
ответ терапии статинами. Наибольшая польза статинов
у пациентов с доказанным атеротромбогенным
инсультом (I,А)
 Пациентам с геморрагическим инсультом в анамнезе
статины не показаны
Американские рекомендации (2011г.)
(American Heart and American Stroce Association)
Терапия статинами обязательна для
пациентов с инсультами
или ТИА в анамнезе
Целевой уровень ХС ЛНП не более
1,8 ммоль/л или 50% снижение ХС ЛНП
от исходных значений
Российские рекомендации по диагностике
и лечению дислипидемий (2012)
Пациенты, перенесшие ТИА или
ишемический инсульт, относятся к
категории очень высокого сердечнососудистого риска.
Терапия статинами является обязательной
мерой вторичной профилактики с
достижением целевого уровня ХС ЛНП
не более 1,8 ммоль/л
(Класс I и уровень доказательств А)
За 40-летнюю историю клинических исследований
со статинами, включившую не только плацебоконтролируемые исследования, но и крупные
мета-анализы, получены убедительные
доказательства, что терапия статинами
достоверно снижает риск ишемического инсульта
на 17-43%, независимо от исходного риска, пола,
возраста, а также уровня АД, хорошо переносится
и не повышает риск геморрагического инсульта.
Лечение статинами для профилактики
ишемического инсульта – обязательная мера
первичной и особенно вторичной профилактики,
что отражено во многих международных и
риссийских рекомендациях (класс I, уровень А)
«Следует назначать
статины,
статины
и еще раз статины»
S.Nissen
Часть американской мечты:
жить долго и умереть молодым
Эдгар Фрайденберг
Спасибо за внимание!