Transcript Gestion TCC du craving des fumeurs

Place des TCC dans la gestion du
« craving »
Dr Thanwerdas, Cahors
Dr Guillaumin, Angers
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Les TCC, généralités
Addiction, l’essentiel
Les divers modèles de l’apprentissage, un catalogue des méthodes
thérapeutiques
Les différentes Analyses Fonctionnelles
Les 3 dépendances
Le craving, étude spécifique
Les méthodes TCC
Synthèse
12 janvier 2012
GEST
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1 - TCC, généralités
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Méthode de résolution de problèmes
Démarche expérimentale de Claude Bernard
Pédagogique (rapport collaboratif)
Structurée (lignes de base, évaluations, devoirs)
Psychologie expérimentale et évaluations
INSERM
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2 - Addiction, l’essentiel
• Diverses définitions dont : « Perte de la liberté de s’abstenir »
• Le risque de l’interaction, thérapeute/patient : Création d’une
réactance ou une résistance
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2 - Addiction, l’essentiel
• Nicotine = Acétylcholine  Récompense par
Dopamine
– Shoot cérébral
– Destruction rapide
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3 - Modèles et méthodes
 A - Les lois de l’apprentissage : Approche comportementale
• Conditionnement Répondant (CR)
• Conditionnement Opérant (CO)
• Apprentissage social
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3 - Modèles et méthodes
1 - CR (Conditionnement répondant) : S  R
Méthodes thérapeutiques :
1 - Suppression ou modification du scénario du S
2 - Suppression du R par :
» Exposition avec prévention de la réponse
» Extinction naturelle
» Relaxation et Désensibilisation Systématique
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3 - Modèles et méthodes
2 - CO (conditionnement opérant) : Sd ( O ) R  Csq (
O)
1.
2.
Les 3 types de conséquences immédiates
Méthodes thérapeutiques :
• Csq nulle : Time out
• Csq négative : Méthodes aversives (ESPERAL)
• Gestion des Csq positives :
•
•
Traitement du manque : TSO, TSN, agonistes
Gestions des contingences de renforcement
PS : Conditionnement aux TSN oraux (+ attentes « cognitives »,
magiques)
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3 - Modèles et méthodes
Les différents types de renforcement liés au tabagisme
1 – Renforcements positifs : Gestion habituelle de/du :
•
Plaisir
•
Convivialité*
2 – Renforcements négatifs : Gestion habituelle de/du :
•
Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère
•
Ennui
•
Vigilance, la concentration et de la fatigue
•
Thymie (humeur, tristesse)
•
Douleurs
•
Poids, de l’appétit*
•
Transit*
•
Manque
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3 - Modèles et méthodes
3 - Apprentissage social
•
•
•
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Apprentissage social par essais/erreurs (Skinner ou CO), mais
aussi par observation de « modèles » et « enregistrement »
d’informations
Attentes d’efficacité personnelle et de résultats : Concept
d’efficacité personnelle perçue (confiance en soi, différente de
l’estime de soi):
Méthodes thérapeutiques :
– Modeling
– Prévention de la rechute : SEP (Sentiment d’Efficacité
Personnelle) ou AEP (Attente d’Efficacité Personnelle)
devant des SHR* (Situations à Haut Risque)
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3 - Modèles et méthodes
 B - Le traitement de l’information : Approche cognitive
Événement  Évaluation cognitive : SC  Processus (dont les sens :
Attention sélective, les erreurs de logique) Pensées automatiques
 Émotion  Comportement  Conséquences
Méthodes thérapeutiques
Les SC sont traités par des processus et produisent des pensées automatiques
sur le produit, soi, les autres (les attributions), l’avenir
– Les pensées automatiques
– Les processus dont les erreurs logiques (distorsions)
– Le ou les postulats des SC (procédures émotionnelles) sont sans souplesse (avec curseur)
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4 - Les différentes Analyses Fonctionnelles
• AF diachronique : « L’histoire du CP » = Avant et l’après de son
apparition
• AF synchronique: l’observation très fine de type Columbo du
craving et de ses facteurs déclenchant par le patient
• Les 2 = Conceptualisation
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5 - Les dépendances
2 a - Gestion des
situations externes
(Associations)
 CR
1 - Physique
2 b - Gestion des
situations internes
(Emotions)
 CO
2 - Comportementales
(habitudes)
Besoin
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Dépendance
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Craving
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6 - Le craving, étude spécifique
• Craving, envie, une « émotion », une nouvelle situation 
une MENACE* : Double évaluation
– Niveau de l’envie
– Capacités à faire face (« Coping »)
• Définitions et notion de craving :
– Goodman + DSM IV, Tr  Non
– CIM 10  Oui
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6 - Le craving, étude spécifique
1.
2.
3.
Situations externes par associations (CR) et internes par
émotions (CO)
Craving
Pensées (influençant le craving)
1.
2.
3.
4.
4.
Double évaluation
Pensées facilitantes, permissives (minimalisation)
Croyances anticipatrices positives et soulageantes
Discours motivationnel (AID)
Consommation :
1.
2.
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Pensées liées à l’effet perçu (décalage, à renforcer)
Pensées après consommation : les distorsions (maximalisation, EVA)
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6 - Auto Observation (Columbo)
Date
Que faisiez-vous ?
- Précisions +++
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Que ressentiez-vous ?
- Quelles émotions ?
- A coter (1  8)
Que pensiezvous ?
- Soi
- Les autres
- Le futur
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Craving ?
- Intensité : 1  5
- Durée
Que pensezvous ?
- Double
- Pensées…
- Croyances….
- Motivation…
Comportement
- +
- : Autocontrôle
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6 - Auto Observation (Columbo)
Date
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Que faisiez-vous ?
Que ressentiez-vous ?
Envie ?
Comportement
- Précisions +++
- Quelles émotions ?
- A coter (1  8)
- Intensité : 1  5
- Durée
- +
- : Autocontrôle
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7 - Méthodes thérapeutiques
1.
2.
3.
Comportementales
Émotionnelles
Cognitives
Choix, selon l’AF synchronique, la « logique », la méthode
expérimentale (hypothèse, vérification, tamis)
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7 - Les différentes méthodes TCC
1.
2.
3.
Gérer l’envie
Selon la consommation effective ou pas.
Éviter l’apparition de l’envie
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7 - Les différentes méthodes TCC
1 - Gérer l’envie : (REVIA*, AOTAL*, CHAMPIX* ???)
– Urge surfing = Mindfulness ?
– Expérience cognitive d’un arrêt de l’envie (antérieure, en imagination)
(héroïne, sevrage physique « à la dure », combien de jours ???)
– Envies : Motivation, pensées minimalistes, pensées anticipatrices
soulageantes et/ou positives, coping
• Comportements alternatifs
• Plan d’urgence (selon AF synchronique)
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7 - Les différentes méthodes TCC
2 – Consommation
– Analyse de l’effet perçu (décalage  Renforcement, EM)
– Pensées (distorsions) post consommations (Restructuration Cognitive)
NB :
-
Absence de consommations :
-
Autocontrôle (les + et les -)
Frustration selon AF (accumulation d’envies sans consommations) :
- Bilan du « Hic et Nunc »
-
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L’objectif est de prévenir les envies
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7 - Les différentes méthodes TCC
3 - Éviter l’apparition de l’envie :
– CR :
• S supprimé ou S’
• Suppression de R
– DS : NON
– Extinction : OUI
– Exposition avec prévention de la réponse (Stop pensée ou envie *) : OUI ?
– CO :
• Conséquences négatives :
– Sensibilisation couverte : OUI ?
– Espéral*, Zyban*
• Conséquences nulles :
– Time Out ou Champix*
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7 - Les différentes méthodes TCC
• Gestion des conséquences positives
• 1 – Renforcements positifs : Gestion
– Plaisir
– Convivialité*
• 2 – Renforcements négatifs : Gestion
–
–
–
–
–
–
–
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Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère
Ennui
Vigilance, la concentration, la fatigue
Thymie (humeur, tristesse)
Douleurs
Poids, appétit*
Transit*
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7 - Les différentes méthodes TCC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Plaisir,
Convivialité
Aisance communicationnelle +++,
Organisation du travail +++
Prise de décisions,
Démarche de Résolution de Problèmes ou DRP,
Ennui
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7 - Les différentes méthodes TCC
Tabagisme chronique
Stress
Situations M
Envie (contraintes)
Tabagisme « ponctuel »
Envie : Stress
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7 - Les différentes méthodes TCC
• Plaisir :
– Liste des plaisirs personnels et maîtrisés
– Hic et nunc, entrainement
– Aspect « philosophique », valeurs et mandats
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7 - Les différentes méthodes TCC
• Convivialité
– Différent du craving par stimulations visuelle, olfactive (SR)
– Comment gérer le plaisir à être ensemble sans fumer ?
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7 - Les différentes méthodes TCC
Aisance communicationnelle
•
•
•
•
•
•
Émetteur/Récepteur : Message
Information/Émotion : priorité à l’émotion
Raison/Émotion
Questionnaire d’évitement
CAT : Selon AF
Individuel  Groupe
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7 - Les différentes méthodes TCC
Organisation du travail
•
•
•
•
•
Ne pas procastiner
Une tâche à la fois
Hic et nunc : Entraînement
Agenda, etc.
Méthode PIC/POC
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7 - Les différentes méthodes TCC
Prise de décisions
• Préciser les différentes décisions (2 ou 3)
• Tableau des Avantages et des Inconvénients
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7 - Les différentes méthodes TCC
DRP ou Démarche de Résolution de Problème
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Définir le problème
Inventorier toutes les solutions possibles
Évaluer les solutions :
–
Avantages et désavantages
–
Les conséquences sociales
–
Les conséquences concrètes
Prendre une décision
Exécution de la décision
Évaluer les résultats
Si les résultats obtenus ne sont pas satisfaisants, recommencer à l’étape
(redéfinir le problème)
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7 - Les différentes méthodes TCC
Ennui
– OVS, SOS amitiés
– AF (sens donné à sa vie, ses valeurs, ses mandats)
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7 - Les différentes méthodes TCC
Relaxation
Il s'agit d'un phénomène physiologique présent chez les animaux et les nouveau-nés qui a tendance à disparaître avec la vie en société et ses contraintes. Le chat
s'étire, se lèche puis s'endort. Le bébé s'étire, respire avec le ventre, baille et s'apaise.
La relaxation est la restauration voire le développement de ce réflexe parfois oublié. Elle vient annuler, tout du moins atténuer, la mise en route du système d'alerte qui
survient lors de la rencontre de phénomènes nouveaux qui constituent des agents stresseurs. C'est un peu un lâcher de vapeur après une mise sous pression
La vie quotidienne nous met en permanence sous pression et ne nous laisse plus le temps de réaliser ces réflexes de relaxation qui se réalisaient pour récupérer de nos
réflexes d’activation ou d’alerte. C’est une perte qui devient une habitude à réinstaller !
L'apprentissage se déroule en 4 phases de 15 jours :
1 – Apprentissage proprement dit :
- être allongé (lit, canapé)
- vers 18 heures
- sans bruit, ni stimulation lumineuse ambiante
- s'étirer, bailler, assouplir les muscles du cou, des épaules
- respirer avec son ventre lentement et profondément, inspirer en comptant jusqu'à trois et bloquer en comptant jusqu'à 6 puis relâcher
- imaginer un petit film agréable, une saynète de sa vie
- pendant 5 minutes
- puis boucher les doigts, les bras, ouvrir les yeux, se lever doucement
- avoir une activité de détente, tranquille
2 – Relaxation "récupération" :
- même chose, plus brièvement, dans une situation moins confortable
- en cours de journée
3 – Relaxation "prévention" :
- encore plus brièvement
- dans des situations de mini stress : attente par exemple, feu rouge, embouteillage
4 – Relaxation "gestion" :
- de plus en plus brièvement
- avant ou après l'exposition à un agent stresseur.
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7 - Les différentes méthodes TCC
Contrôle Respiratoire et manœuvre d'hyperventilation
Les accès de panique sont liés en partie à une hyperventilation qui modifie le PH du sang, le rendant
basique (ou alcalin) par élimination majeure de CO2 (acide carbonique dans le sang). Cette baisse d'acidité
revient à « alcaliniser" le sang
Ainsi, dans les attaques de panique (AP) ou crainte de ces attaques, conduisant ou ne conduisant pas à de
l'agoraphobie ou des phobies spécifiques, s'intégrant ou ne s'intégrant pas dans d'autres difficultés (TOC),
le contrôle respiratoire permet de contrôler l'accès de panique.
Que faut-il faire ?
- Inspirez par le nez en gonflant le ventre (pas trop), puis souffler lentement par la bouche en relâchant le
ventre.
- Le rythme respiratoire est ralenti
- Séance de 20 minutes
Si doute de la responsabilité de l'hyperventilation dans la constitution des AP : hyper ventiler pendant 2
minutes, par la bouche et le nez. Puis les yeux fermés, prêter attention à ce qui se passe dans le corps.
Si déclenchement d'une AP, vous en êtes quitte pour réaliser un contrôle respiratoire (CR)
NB : Il est possible d'utiliser également un sac mis sur la tête (on respire son CO2 et donc on acidifie son
sang)
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8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à
2»
• Un tableau blanc ?
• Une feuille, un stylo en évidence devant le patient ?
• Des documents explicatifs, des fiches d’auto observation, des
fiches de devoirs, un site Internet (www.fractal.asso.fr) ?
– Le patient (Columbo) nous aide à connaître très finement son
problème
– Le thérapeute est professionnel (+ Empathique, + authentique, +
chaleureux) : Le thérapeute compétent conceptualise le CP, propose
des méthodes thérapeutiques et évalue
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8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à
2»
• Se souvenir qu’un patient prêt considère que son addiction
est un problème important, prioritaire et qu’il a confiance en
lui. Résoudre l’addiction, tabagisme (un symptôme parfois) ou
les problèmes en amont ?
• La démarche TCC est un travail pour le patient. Le fumeur, estil prêt à cela ?
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