Transcript Diapositiva 1

Tratamiento de la hipercolesterolemia
del paciente diabético
Nuevos horizontes más allá de la disminución del colesterol
Dr Josep FRANCH
Dr. Josep Franch
EAP Raval Sud- Barcelona
EAP Raval Sud (Barcelona)
Riesgo MORBI-MORTALIDAD CV (poblac Framingham)
Poblac general
AVC mujeres
RR: 3,6
AVC hombres
RR: 2,5
Diabetes
.
CP isq mujeres
RR: 1,7
CP isq hombres
RR: 2,6
.
RR: 2
Enf CV mujeres
Enf CV hombres
RR: 2,7
.
RR: 4,7
Mort.CV mujeres
RR: 2
Mort. CV hombres
0
Tasa mortalidad /100000 hab/año
10
20
30
40
50
Kannel,
WB.
JAMA.1o79;
241:
2035-2038
Tratamiento
de la
hipercolesterolemia
del paciente
diabético
J. Franch
Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de
eventos cardiovasculares en el estudio STENO-2
Porcentaje de reducción de
episodios de ECV
Tratamiento al final del estudio
Conven Intensivo
INSULINA
54%
57%
IECA o ARAII 69%
99%
ASPIRINA
55%
87%
ESTATINA
20%
87%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Colesterol
Aplicando el UKPDS Risk Engine:
edad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años
de evolución de la DM2, HbA1c
HbA1c
PAS
Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.
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Dislipidemia en Diabetes
Aumentados
Descendidos
 Triglicéridos
 HDL
 VLDL
 Apo A-I
 LDL (pequeñas
y densas)
 Apo B
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Efecto de la disminución 39 mg/dl del cLDL en eventos CV
Meta-análisis de 14 estudios con estatinas. 18686 diabéticos
1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye:
21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC
13% la mortalidad cardiovascular
Los beneficios son independendientes del LDL
inicial
CTT Collaborators. Lancet 2008;371:117-125
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EFECTO DE LA MONOTERAPIA SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO
Resinas
Niacina
Ezetimibe
Fibratos
15-35%
Estatinas
Omega3
15-20%
5-15%
3-5%
5%
6%
1-2%
0%
8-10%
10-15%
10-25%
15-20%
10-25%
10-40%
20-60%
LDL
HDL
20-60%
25%
20-60%
Triglicéridos
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Control de la dislipemia en el diabético
Objetivo:
con ECV ->LDL<70 mg/dl (B)
sin ECV -> LDL<100 mg/dl (A)
Objetivo secundario:
TGC <150 mg/dl
HDL>40 mg/dl(hombres) o >50 mg/dl (mujeres) (C)
Objetivo alternativo:
reducción del colesterol LDL aproximadamente en
un 30 - 40% respecto al valor basal. (A)
ECV: evento cardiovascular; TGC: triglicéridos
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): s11-s61
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Control de la dislipemia en el diabético
• Recomendar la modificación del estilo de vida: reducción del
consumo de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol; el
aumento de ácidos grasos N-3, fibras viscosas y
estanoles/esteroles vegetales; la pérdida de peso (en caso de
estar indicada) y el aumento de la actividad física. (A)
• Usar estatinas:
- ECV previa (A)
- Sin ECV pero >40 años y múltiples FRCV(A)
- LDL repetidamente >100 (aunque no tenga FRCV) (E)
• Si no se alcanzan los objetivos a dosis máximas de estatinas,
es necesario combinar con otros hipolipemiantes (E)
ECV: evento cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes
Care 2010; 33 (Suppl 1): s11-s61
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¿Cuál de estos hipolipemiantes ha demostrado no tener
ningún efecto sobre el metabolismo de la glucosa?
a) estatinas
b) fibratos
c) resinas
d) todos los anteriores grupos de fármacos hipolipemiantes
tienen estudios que demuestran acción positiva o negativa
sobre el metabolismo de la glucosa
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Estudio WOSCOPS (Pravastatina)
Incidencia de DM2 entre los
enfermos tratados con estatinas
- 30%
Placebo
Pravastatina
Freeman DJ, et al: Pravastatin and the developement of diabetes mellitus.
Evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary
Prevention Study. Circulation 2001; 103: 357-362.
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Estudio BIP (Bezafibrate Infarction Prevention)
Objetivo: Evaluar los efectos de un fibrato en la progresión de la GBA hacia
la DM2
Diseño: estudio doble ciego, aleatorizado. Placebo (147 casos) vs
Bezafibrato (156) Duración media de 6,2 años
Población: 303 sujetos con GBA (GB 110-125) y coronariopatia, de 42-74
años. No tomaban estatinas y muy pocos IECAs (14%)
Placebo
- 30%
Bezafibrato
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Tenenbaum, A; Circulation. 2004; 109: 2197-2202
Meta-análisis estatinas y riesgo de DM
9% <<
Sattar,
Lancet 2010;
375:
735–42
Tratamiento deN.;
la hipercolesterolemia
del paciente
diabético
J. Franch
¿Y cuando no es suficiente?
• Exceso LDL
• Resinas
• Ezetimibe
• Exceso triglicéridos / HDL bajo
• Fibratos
• Ac nicotínico
• Omega-3
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Respecto a las resinas su principal inconveniente es …
a) que deben darse separadas de la toma de otros fármacos
b) que producen rabdomiolisis con frecuencia similar a las
estatinas
c) son caras y con poca experiencia de uso
d) todos los anteriores son importentes inconvenientes
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FICHA TECNICA
Sal insoluble de una resina de intercambio aniónico, que tiene un gran poder de
absorción de los ácidos biliares en el intestino. Obliga al higado a la sintesis de
nuevos ácidos biliares por oxidación del colesterol
EFECTOS SECUNDARIOS
El más frecuente es estreñimiento usualmente leve
Menos frecuentes son otras manifestaciones intestinales como anorexia, flatulencia o
diarrea, náuseas o ardor epigástrico.
El uso prolongado podría dar lugar a acidosis hiperclorémica. Muy raramente pueden
aparecer episodios hemorrágicos (por interferencia en la absorción de la vitamina K),
erupciones de la piel u osteoporosis.
INCOMPATIBILIDADES
Debido a sus propiedades absorbentes intestinales no deben tomarse otros F por vía
oral desde una hora antes, hasta 4 horas después de la ingestión de la resina.
DOSIS
Adultos : 12-16 g, es decir, un sobre (4g) 3 ó 4 veces al día. En DM 1-2 sobres/día
Es preferible administrar la dosis total diaria en sólo 2 tomas, antes desayuno y cena.
PRECAUCIONES
Por la posibilidad de que produzca retraso en la absorción de vitaminas liposolubles, en
tratamientos prolongados debe procurarse un aporte suplementario de vitaminas K, A y
D, en forma líquida o parenteral.
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Prevención primaria de la EC
Clínicas de investigación de lípidos (LCR-CPPT)
Año 1984. Multicéntrico12 clínicas de lípidos
N=3806 hombres de edad media con hiperlipoproteinemia tipo II sin EC
Placebo o colestiramina
Reducción de lípidos
Reducción de enfermedad CV
 8%
15%
 5%
 17%
JAMA. 1984;251:351-64
y JAMA. 1984;251:365-74
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del paciente diabético J. Franch
Principales ensayos clínicos con resinas de intercambio
iónico en enfermos con enfermedad coronaria (EC)
documentada angiográficamente y reducción de la
progresión de la EC
Guijarro, C. Rev Clin Esp. 2006;206 Supl. 4:11-5
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ECAs con Resinas y mejora control glucemia
Bays. American Journal of
Therapeutics
. 2007;
14: diabético
567–580
Tratamiento
de la hipercolesterolemia
del paciente
J. Franch
Colesevelam en DM2 mejora la HbA1c y el LDL
461 DM2 mal controlados (HbA1c 7.5-9.5)
Tratados con SU (en monoterapia o + otro ADO) y randomizados
a placebo o Colesevelam (3.75g/d)
Y además...
HbA1c
-0.54%
 5% C total
 17% LDL
 6.7 noHDL
 0.1%HDL (ns)
 18% TGC
 3.8% Apo AI
 6.7% ApoB
Fonseca, V. Diabetes Care. 2008; 31: 1479–1484
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Consenso Endocrinólogos americanos
Rodbard, H: Endocrine
Practice. 2009; 15: 540-559
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Beneficios y riesgos de las medicaciones
Rodbard, H: Endocrine Practice. 2009; 15: 540-559
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Metabolismo Sales biliares
Metabolismo de la Glucosa
El mecanismo exacto aún es desconocido, pero ...
 las resinas bloquean (o retrasan) la absorcion intestinal de la
glucosa
 las resinas bloquean los ac biliares que son ligandos
endógeneos del receptor farnesoide X (FXR) y el receptor TGR5
entre otros (miembros de la superfamilia de los receptores
nucleares activados por ligandos)
. Existe interacción entre FXR y otros receptores nucleares
hepáticos (receptor X) que son sensores de la glucosa (resinas
→actividad receptor X →  glucemia
Relación entre resinas, receptor TGR5 y la via de las incretinas
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Conclusiones
 En la dislipemia diabética: estatinas de primera elección
 Si hay que añadir un segundo fármaco:
 predominan  TGC o HDL: Fibratos, Ac nicotínico, Omega3
 predominan  LDL: Colestiramina o Ezetimibe
 La colestiramina es un fármaco descubierto hace 50 años,
barato, sin toxicidad sistémica
 Inconvenientes: Administración separada de los otros
medicamentos. Intolerancia digestiva
 Potencia el efecto de las estatinas y reduce un 20% LDL
 Ha demostrado reducir enfermedad CV y regresión de placa
arteriosclerosis (LCR-CPPT)
 Efectos favorables sobre el metabolismo de la glucosa,
mejorando el control glucémico (reducción HbA1c aprox 0.5%)
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