Transcript KVT-K - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Kolloquium für Psychotherapie und
Psychosomatik (Montagskolloquium):
KurzZEITtherapie
bei Binge Eating Störung
Prof. Simone Munsch
University of Fribourg
Department of Psychology
Clinical Psychology and Psychotherapy
Binge Eating Disorder
Erscheinungsbild
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Subjektiver Kontrollverlust
Gestörtes Essverhalten auch zwischen den Essanfällen
Unregelmässige Ernährung
Negatives Körperbild
Interpersonelle Defizite
Gestörte Hunger- und Sättigungsregulation
Essens-, Gewichts- und Körpersorgen (mehrere Stunden pro
Tag/ an mehreren Tagen der Woche)
Assoziiert mit kontinuierlich steigendem BMI
Erhöhte allgemeine Psychopathologie (Depressivität,
Ängstlichkeit, geringe Lebenszufriedenheit und
Selbstwirksamkeit)
Binge Eating Störung bei
Kindern, Besonderheiten:
• Kontrollverlust unabhängig von der Menge der
Nahrungszufuhr
• Kontrollverlust während regulärer Mahlzeiten, Snacks, bei
Parties oder im Restaurant
• „Horten“ von Nahrungsmitteln
• Erhöhte allgemeine Psychopathologie (geringer Selbstwert,
externalisierende/ internalisierende Verhaltensauffälligkeiten)
• Hohe Fluktuation, jedoch scheint Psychopathologie nicht von
Fluktuation abhängig zu sein
Hilbert & Munsch (2005); Munsch (2009); Tanofsky-Kraff et al. (2008); Hilbert & Czaja (2009).
Was löst Essanfälle aus?
• Negativer Affekt (allg. intensive Affekte)
– Interpersonelle Stressoren
– Körperbezogenes Hänseln
• Isolation, Langeweile
• Lernprozesse
– Antizipierte Belohnung durch Nahrungsmittelzufuhr:
nahrungsbezogene Belohnungssensitivität,
Spannungsreduktion
– Geruch, Örtlichkeiten
Binge Eating Disorder im DSM-V (307.51; F50.8)
A) Wiederkehrende Episoden von Essanfällen
– Abgrenzbare Zeitspanne, Nahrungsmenge ist größer, als die meisten Menschen in einer
vergleichbaren Zeit/ unter ähnlichen Umständen essen würden
– Ein Gefühl des Kontrollverlustes während des Essanfalles
B) Mindestens drei der folgenden Symptome:
–
–
–
–
–
Wesentlich schneller essen
Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl
Heimlich essen, Scham wegen der Menge, die gegessen wird
Essen ohne sich körperlich hungrig zu fühlen
Ekel vor sich selbst, depressive Gefühle und Schuldgefühle nach dem Essen
C) Deutliches Leiden
D) Während mind. 3 Monaten, mind. 1 Tag pro Woche
E) Keine unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen, nicht
ausschliesslich im Verlauf einer AN oder BN
• Spezifizieren:
– Teilremission oder Vollremission
– Schweregrad: mild (1-3 Episoden von Essanfällen/ Woche); moderat (4-7); schwer
(8-13); extrem (14 und mehr)
Essstörungen in der Schweiz
• Internet basierte Studie 2009-2010 der Universitäten
Lausanne & Basel/ Fribourg:
– 1514 Erwachsene, 18-26 Jahre
– Subklinisch gestörtes Essverhalten bei bis zu 20% der Befragten
– AN: 0.3 %, BN: 1.3 %, BES: 3.4 %
• Repräsentative Querschnittstudie im Auftrag des BAG:
– 10’038 Frauen und Männer, 15-60 Jahre
– Lebenszeitprävalenz in der Schweiz: 3.5 %
Prävalenz
Beginn
Dauer
AN
F: 1.2 %, M: 0.2% M = 17.9 J. (SD = 3.9)
M = 2.2 J. (SD = 2.7)
BN
F: 2.4%, M: 0.9%
M = 21.3 J. (SD = 10.2)
M = 5.3 J. (SD = 5.9)
BED
F: 2.4%, M: 0.7%
M = 23.2 J. (SD = 10.5)
M = 5.8 J. (SD = 8.5)
Fischer & Munsch et al., 2012; Schnyder et al., 2012
Ätiologie der BED
Multifaktorielles Entstehungsmodell
Risikofaktoren:
Übergewicht in der Kindheit
Hänseleien und negative Bemerkungen über Figur,
Gewicht und Essen
Auslösende Faktoren:
Negatives Selbst- und Körperkonzept
Defizite bei der Impuls- und Emotionsregulation
Belastende Lebensereignisse
Manifestation der BED
Aufrechterhaltende Faktoren:
Ess- und Ernährungsverhalten
Konditionierungsmechanismen
Spannungsreduktion
Adaptiert nach Schlup, B.; Munsch (2003; 2011)
Ansatzpunkte für
Therapie
Behandlung bei BES
• Unterschiedliche Ansätze sind wirksam bei der Reduktion von
Essanfällen und assoziierter Essstörungspathologie
Wirksamkeit
 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
A
 Behaviorale Gewichtsreduktionsprogramme (BGR)
B
 Selbsthilfeprogramme (SH)
B
 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
A
 Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
B
 Pharmakotherapie
B
KVT/ IPT = Therapien der Wahl bei BES
APA: American Psychological Association (2006). www.psych.org
NICE: National Institute of Clinical Excellence Guidelines (2004). www.nice.org.uk
Wilson et al. (2007); Vocks et al. (2009); Herpertz et al., (2012).
Die Zeit, die Zeit...
mit der Zeit wird‘s gut?
Wann setzen Effekt ein?
6
 Wirksamkeit einer kürzeren
Behandlung?
5
4
KVT
GWR
3
39
Behandlungsende
12-Monate
2
KVT
GWR
37
1
p<.001
p<.001
35
0
0
10
33
20
Anzahl Wochen seit Behandlungsbeginn
Munsch et al. (2007).
31
30
40
50
60
70
Behandlungsinhalte
Phase
Session
CBT-L
1
 Psychoeducation
 Psychoeducation
2
 Clarifying treatment motivation
 Clarifying treatment motivation
3
 Individual goal setting
 Individual goal setting
 Identification of binge eating cues
 Identification of binge eating cues
4
 Symptom management (developing strategies for
individual binge eating cues)
5
6
7
 Symptom management (developing strategies for
individual binge eating cues)
8
 Stabilizing reductions in binge eating
 Cognitive therapy for irrational cognitions associated
with binge eating
 Basic information about balanced/ fat-reduced
nutrition
ACTIVE
TR.MENT
CBT-S
 Relapse prevention
 New goal setting
9
 Modification of body concept
10
11
12
BOOSTER
 Cognitive therapy for irrational cognitions
associated with binge eating and shape concerns
13
 Introduction of balanced nutrition
14
 Increasing physical activity
15
 Relapse prevention
16
 Introduction of follow-up treatment
1-5
Stabilizing changes in binge eating behavior
Stabilizing changes in binge eating behavior
Die Zeit...
Je länger (Behandlung) dauert,
umso besser wirkt sie?
Effekte nach Behandlung und 1 Jahr später
Abstainer rate (%)
EDE
Objektive Essanfälle (M)
EDE
Wöchentliche Essanfälle
(M)
Selbstbeobachtung
•
•
•
Behandlungsbeginn
Behandlungsende
KVT-L
KVT-K
KVT-L
KVTK
0%
0%
86%
46%
90%
p<.01
14.8
Dropouts:
14% KVT-K
2.7 KVT-L
35%
64%
n.s.
14.6
0.43
2.36
0.01
1.91
2.4
0.3
0.8
0.2
0.5
n.s.
Remission (Abstainer rate) bei Behandlungsende: KVT-L > KVT-K
Vergleichbare Langzeiteffekte
Höhere Dropout Rate in der KVT-K (p<.05)
Schlup, Munsch, Meyer & Wilhelm, 2009. BRAT
12-MonatsKatamnese
KVT-L
KVTK
n.s.
Die Zeit...
Langfristige Effekte der
Kurzzeittherapie
(4 Jahre nach
Behandlungsabschluss)
Die Zeit,
Stichproben
und
Längsschnittstudien...
KVT-K: Stichprobe im 4- Jahresverlauf
Patient characteristics
Age in years
BMI
ISEI
Female sex, %
Mental Disorders, DSM-IV-TR: comorbidity*
Anxiety disorders
Affective disorders
Substance abuse
Sleep disorder
Regular intake of medicine, %
... of which psychotropics
Seeking additional psychological treatment
after end of active therapy
Undergoing a diet to lose weight after active
treatment
Critical life event between end of active
treatment and 4-year follow-up in terms of...
physical problem/death in family
Loss of friend/living alone/marriage/lack of
social support
unemployment/change of employment
financial problems
Pretreatment (N=41)
M
45.6
34.3
49.2
SD
11.2
8.2
11.1
%
n
87.8
33.3
25
13.5
0
0
36
12
9
5
0
0
4-year follow-up (N=26)
M
52.3
30.18
SD
11.3
4.35
%
n
88.0
24.0
8.0
7.7
4.0
8.7
33.3
0
26.9
23
6
2
2
1
2
2
0
7
26.9
7
8.3
12.5
2
3
12.5
12.5
3
3
KVT-K: Wirksamkeit im Verlauf
Baseline
End-oftreatment
12-month
follow-up
4-years followup
0.67 (–0.48/+1.62)
29.7 (–9.2/+11.1)
51.8 (–10.2/+10.1)
66.8 (–14.2/+11.5)
BMI
34.4 (1.2)
34.3 (1.2)
33.2 (1.2)
32.4 (1.2)
Number of OBEs†
7.41 (+1.17/–1.03)
2.06 (+0.50/–0.43)
1.16 (+0.32/–0.28)
0.72 (+0.40/–0.33)
Number of self reported weekly
†
binges (0 range to 20)
2.97 (+0.48/–0.43)
0.87 (+0.19/–0.17)
0.55 (+0.14/–0.13)
0.36 (+0.21/–0.18)
EDEQ-restraint eating (range 0 to 6)
1.76 (0.18)
2.17 (0.17)
1.93 (0.17)
1.77 (0.27)
EDEQ-eating concern (range 0 to 6)
2.43 (0.18)
1.65 (0.17)
1.25 (0.18)
0.98 (0.23)
4.23 (0.29)
4.02 (0.28)
3.19 (0.27)
2.63 (0.39)
BDI (range 0 to 63)†
9.06 (+1.50/–1.31)
5.97 (+1.01/–0.89)
6.16 (+1.08/–0.93)
6.29 (+1.43/–1.19)
BAI (range 0 to 63)†
6.55 (+1.26/–1.08)
4.77 (+1.05/–0.89)
4.89 (+0.91/–0.78)
4.97 (+1.12/–0.94)
Primary outcome
EDEQ-abstainer rate (%)
§
Secondary outcome
EDEQ-Overvaluation of weight and
shape (range 0 to 6)
Die Zeit...
Kommt mit der Zeit alles für alle
gut?
Wirksamkeit der KVT-L und KVT-K
4 bzw. 6 Jahren nach Abschluss der Behandlung
KVT-L:
KVT-K:
 60% Abstainer rate
 66.8% Abstainer rate
 BED Diagnose (2.1%) bei 6-Jahres  BED Diagnose (4.2%) bei 4-Jahres
FU (7.7%)
FU (4.4%)
 BMI Reduktion von 33.1 auf 31.5
 BMI Reduktion von 34.4 auf 32.4
 Einzig stabiler positiver Prädiktor
vor Behandlungsbeginn auf
Behandlungseffekt nach 6 Jahren:
Rapid response zu
Behandlungsbeginn
 Negative Prädiktoren bei
Behandlungsende auf
Behandlungseffekt nach 4 Jahren:
Gewichtssorgen, Sorgen um das
Essen, häufigere Essanfälle
Munsch, Meyer & Schlup (2012) BRAT.
Fischer, Munsch, Meyer & Dremmel (resubmitted, BRAT).
Mehr als 30% profitieren auch langfristig
nicht von der Behandlung!
Mögliche Gründe:
 Behandlung fokussiert auf
Rückgang der Essanfälle und Regulation von Hunger und Sättigung
 Und vernachlässigt
Basale psychologische (psychophysiologische) Mechanismen wie
Emotions- und Impulsregulation
Einfluss des sozialen Umfelds (Partnerschaft)
Subjektiven Leidensdruck durch erhöhten BMI und negatives Körperbild
Kognitiven Stil
Munsch, Meyer & Schlup (2012) BRAT.
Emotions-/ Impulsregulation
und Essanfälle
•
Essanfälle erfasst mittels elektronischer Tagebücher (Ecological
Momentary Assessment, EMA)
 7 Tage, 5 fixe Zeitpunkte und immer nach Essanfällen
Hilbert & Tuschen-Caffier (2007); Stein et al. (2007); Munsch et al. (2007), Munsch et al., (2009).
Unmittelbare Auslöser oder steigende
Anspannung?
5
4.5
 Essanfälle treten nachunmittelbarem Erleben negativen Affekts,
Spannung, Drang nach Nahrungsmitteln und Hungergefühlen
auf
Before Binge
After Binge
4
Food Craving
3.5
3
2.5
Hinweis auf: defizitäre Impuls- und Emotionsregulation
2
1.5
1
0.5
• Implikationen für die Behandlung
0
-6
-4
-2
0
2
hours before/after first daily binge
Munsch et al. 2011
4
6
Die Rolle der interpersonalen Emotionsregulation bei
Essanfällen in der Adoleszenz (daily longitudinal data sampling)
LOC eating
emotion
regulation
Rejection
sensitivity
acceptance,
intimacy
Befunde
• Wahrgenommene Zurückweisungssensitivität (rejection sensitivity)
durch den Partner und Essanfälle
(during the first two weeks after entering group-therapy (N = 30))
Schoebi, Munsch, et al. (in preparation)
Welche Faktoren moderieren das Risiko?
Moderator
cognitive factors
Sociocultural
factors:
media
familial and
peer role
models
Thought -Shape Fusion, TSF
dieting and
inhibition
negative
body image
eating
disorder
pathology
negative
affect
Moderator
emotion regulation
Impaired emotion recognition and
maladaptive regulation strategies
Adaptiert nach Munsch, Wyssen, Biedert & Frei; Stice, 2001; 2011; Dittmar, 2006
Computerbasierte Erfassung der Emotionserkennung
• Zur korrekten Identifikation von Emotionen notwendige
Informationsquantität (decoding facial expression of emotions)
Design: 20 männliche und 20 weibliche Gesichter (Karolinska Directed Emotional Faces (KDEF) face database;
Grill-Spector & Kanwisher (2005) ): Dauer der Durchführung: 10-15 minutes
Emotionaler Gesichtsausdruck: glücklich, traurig, ängstlich, wütig, überrascht, Abscheu und neutral
• Erste Ergebnisse: 15 Kontrollpersonen und 15 Personen mit Essstörungen
→ Patientinnen mit bulimischen Essstörungen (BN und BED) benötigen allgemein
mehr Informationen zur korrekten Identifikation eines Gefühlsausdrucks
→ signifikanter Unterschied im Vergleich zu gesunden Probanden
Gesichtsausdrucks “glücklich” und “neutral”
Munsch, Caldara et al. in preparation.
Kognitiver Stil:
Thought-Shape Fusion, TSF?
– Kognitive Faktoren wie die Sorge um das
Gewicht/ die Figur sind Kernmerkmale von
Essstörungen (Shafran et al., 1996, 1999; Coelho et al., 2008, 2010, 2012, Radomsky et al.,
1999, 2002)


“Wenn ich an schlanke Körper denke, werde ich zunehmen”
“Wenn ich an schlanke Körper denke, fühle ich mich dicker”

TSF Induktion mit idealisierten Körperbildern beeinflusst
Stimmung und biologische Variablen junger gesunder Frauen und
Frauen mit Bulimia Nervosa. Patientinnen mit Anorexia Nervosa
zeigen einen Trend zur Beeinträchtigung. BED?
→
Stimmung wird im Vergleich zur Kontrollgruppe negativer (wenig Effekt
auf Körperbild), HR steigt, Alpha-Amylase steigt
Psychological and physiological consequences of exposure to mass media in young women
– the role of moderators (SNF Nr.:100014L_149416; Schweizerische Anorexia Nervosastiftung)
Munsch & Wyssen, in preparation/ in Kooperation mit G. Milos (Zürich), S.Trier (Aadorf), B.Isenschmid (Zofingen), H.P. Flury
(Rheinfelden) & Schneider, S., Assion, H. (Universität Bochum).
nach Therapie-Ende
vor Therapiebeginn
Ausblick:
Modulartiger Aufbau von Behandlungsschritten über die ZEIT
Störungsspezifische Diagnostik der Essstörungen
Diagnostik der assoziierten Psychopathologie
Erfassen von Defiziten in der Emotions- und Impulsregulation
Erfassen des kognitiven Stils und Beziehungsqualität
Manualisierte Selbsthilfe oder
Standardtherapie gemäss Evidenz:
KVT/ IPT (Rapid response!)
+ Förderung der Emotions/Impulsregulation/ Kognitives
Training/ Paarberatung
Störungsspezifische Diagnostik der Essstörungen
Diagnostik der assoziierten Psychopathologie
(insbesondere Sorgen ums Gewicht/Essen, Essanfälle bei BED,
weitere assoziierte Restsymptomatik)
Erfassen von Defiziten der Emotions- und Impulsregulation
Erfassen der Beziehungsqualität
+ Therapiemodule:
Partnerschaft, Körperbild und kognitiver Stil, Emotions- und Impulsregulation)
In Anlehnung an Fischer, S.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!