Transcript 如何做療效評估
長照藥事照護 案例報告 報告人：傅OO 藥師 服務單位：OOO醫院 臨床藥學部 實習於：OOO醫院附設護理之家 報告時間：102 年 7 月 30 日 報告地點：全聯會第一會議室 1 評估總結 • 最主要需追蹤的疾病/醫療問題 – 冠心症/血尿? – 糖尿病/高血糖 • 次要的疾病/醫療問題 – – – – – 痛風性關節病變/高尿酸 四肢水腫 (心衰竭?) 高血壓 便秘 失智症 2 疾病一: 冠心症照護計畫 第一次照護 102/3/7 • 疾病狀況: – 罹病超過 20 年，做過一次冠狀動脈繞道術 (91年)，三次心 導管(90、96、101/2/2) – 之後併用 bokey、plavix，且服用 vesyca 預防腸胃道出血。迄 今無再發生心肌梗塞或腸胃道出血症狀。 – 急性冠心症病患，亦建議使用 ACEI (或ARB) 及 beta-blocker 。 此病患曾因使用diovan 及capotil 皆造成血鉀升高，故未使用 ACEI (或ARB) 。 – 此類病患亦建議將 LDL 控制在 < 100 mg/dL，減少冠心症之 再發。但曾與醫生討論過，醫生認為此病患年齡較大，且有 反覆感染情況，若積極控制血脂，擔心在感染時會因能量不 足而無法有效對抗感染，故未使用相關藥品。 – 二天前，尿液顏色有變深情況，但尿量沒有減少，不確定是 否為血尿? 3 疾病一: 冠心症照護計畫 第一次照護 102/3/7 • 目前藥物治療: – PLAVIX FC TAB 75MG 1# QD – BOKEY EM CAP 100MG 1# QD – CONCOR FC TAB 5 MG 0.5# QD – SIGMART TAB 5MG 1# TID 4 疾病一: 冠心症照護計畫 第一次照護 102/3/7 • 藥物治療問題 : – 65 在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 • 疑似併用 bokey 和 plavix，造成血尿 – 39 不符合此適應症 • 依健保規定，Clopidogrel 用於已發作之急性冠心症(不穩定性心絞痛和心肌梗塞)而 住院的病人時，得與acetylsalicylic acid (如Aspirin) 合併治療，最長9 個月。需於病歷 註明住院時間。 • ACC/AHA 則建議併用一年 • 目前病患由 101/2/3 執行心導後，至今併用已超過一年 • 建議醫師事項: – 6523 建議生化、血液或療效監測 • 建議檢驗常規尿液檢查，確認是否有血尿情況 – 3912 建議停用某藥 • Bokey 與 plavix 併用超過一年，不符健保及 ACC/AHA 規定，且病患曾有二次因腸胃 道出血入院經驗，建議停用 bokey 5 疾病一: 冠心症照護計畫 第一次照護 102/3/7 • 治療目標 – 預防急性冠心症之發生 – 減少藥物引起之不良反應 重點 • 須監測 – 血壓 & 心跳 • 血壓 ( < 130/80 mmHg) • 心跳 (活動時 <100 次/分鐘，休息 50~60 次/分鐘) – LDL (每半年): < 100 mg/dL – 出血徵兆 – CK、CKMB、troponin I (vital signs unstable) • 病人 (照顧者) 教育 – 6552 用藥知識： • (對象：護理師/照服員) 抗血小板凝集藥物常見副作用及症狀 (出血徵兆：黑便、血 便、血痰、血尿、尿液顏色變深、瘀血…..) 6 疾病一: 冠心症追蹤 第二次照護 102/4/18 • 醫師回應情形: – 652323 接受建議監測生化、血液或療效： • 102/3/13 尿液常規檢查，OB 1+，因症狀未加重，未給予治療， 停用 bokey 及 plavix 一週，今尿液澄清無血尿症狀。 – 391212 停用某藥： • 護理之家駐診醫師評估後，102/3/22 停用 plavix，續用 bokey。 • 家屬對醫生決策有疑慮，表示詢問認識的醫生建議繼續併用 • 透過電話與家屬溝通，家屬可接受停用 bokey，續用 plavix。 經心內重新評估，於102/4/2心內就診後，將 bokey 改為 plavix。 • 病人(照顧者)行為改變情形: – 655257 具有較正確用藥知識 • 了解藥品的副作用及副作用發生的跡象 7 疾病一: 冠心症追蹤 第二次照護 102/4/18 • 冠心症控制情形 –6 治療已達目標，且病情穩定 • • • • 血壓：125~136/46~82 mm Hg (AM9:00) 心跳：(休息) 56~63 次/分鐘 情緒變化：無明顯躁動 LDL：(102/3/14) 137 mg/dL 重點 • 藥品副作用出現情形 – 無再發現藥品副作用(出血現象) • 沒發現新問題 8 疾病一: 冠心症疾病控制長期追蹤 重點 疾病控制/藥物不良反應 102/1/10-102/3/7 102/3/7-102/4/18 102/4/18-102/6/21 血壓 (mmHg) 120-155/55-80 125-136/46-82 118-142/52-75 脈搏 (次/分鐘) 60-70 56-63 58-69 呼吸 (次/分鐘) 18-20 18-20 18-20 情緒 無明顯變化 無明顯變化 無明顯變化 出血? 無 無 無 LDL (mg/dL) (102/3/14) 137 9 疾病一: 冠心症藥物治療長期追蹤 訪視日期 102/3/7 102/4/18 102/6/21 藥物 PLAVIX FC TAB 75MG 1# QD 1# QD 1# QD BOKEY EM CAP 100MG 1# QD X X CONCOR FC TAB 5 MG 0.5# QD 0.5# QD 0.5# QD SIGMART TAB 5MG 1# TID 1# TID 1# TID 10 第一次照護 102/4/18 疾病二:糖尿病/高血糖照護計畫 • 疾病狀況: – 今年1~2月間，家屬認為早上服用藥品種類太多，要求 將 glucobay 移至晚上服用，於是護理師將 glucobay 改 與其他晚上服用之藥同時於 17:00 服用 (非進食時間)。 – 近三個月早上空腹血糖值介於 113~144 mg/dL (BIW)， 102/3/14 HbA1C 為 6.3 % – 近三個月內，未發生過低血糖 (病人無法正確表達，為 護理人員及照服員觀察是否有盜汗、寒顫、躁動之現 象) • 目前藥物治療: – GLUCOBAY TAB 50MG 1# QD (17:00) 11 第一次照護 102/4/18 疾病二:糖尿病/高血糖照護計畫 • 藥物治療問題 : – 94 不瞭解正確服藥方式 • 家屬及護理人員對 glucobay 正確用藥時間不瞭解 – 23 此症狀不需藥物治療 • Glucobay 無明顯降血糖效果，為輔助用藥，且需隨餐服用，以減 緩血糖升高，住民用藥時間並無用餐，無法發揮藥效，目前血糖 控制與無用藥，應無太大差異。 • 102/3/14 HbA1C 為 6.3 %，顯示血糖控制佳。 • 建議醫師事項: – 2323 建議生化、血液或療效監測 • 連續監測一星期餐前及餐後二小時血糖值 – 2312 建議停用某藥 • 若監測之血糖值，在可接受之範圍內，請停用 glucobay 12 第一次照護 102/4/18 疾病二:糖尿病/高血糖照護計畫 • 治療目標 – HbA1C < 7% – 早上空腹血糖 < 140 mg/dL – 餐後二小時血糖值 < 160 mg/dL 重點 • 須監測 – HbA1C (每 3~6 個月) – 每天監測血糖，連續一週，做為調整藥物之依據，以 後回復每週二次(餐前及餐後交替) • 病人 (照顧者) 教育 – 9452 用藥知識 • 降血糖藥品，依作用機轉不同，有不同的建議服藥時間。服藥 時間錯誤可能造成低血糖或高血糖，若要變更用藥時間，請詢 問醫師或藥師。 13 疾病二:糖尿病/高血糖追蹤 第二次照護 102/6/21 • 醫師回應情形: – 231212 停用某藥 • 早上餐前血糖 124-130 mg/dL • 晚餐餐後二小時血糖 126~152 mg/dL • 停用 glucobay • 病人(照顧者)行為改變情形: – 945257 具有較正確用藥知識 • 了解降血糖藥品不可隨意更換用藥時間之重要性 14 第二次照護 102/6/21 疾病二:糖尿病/高血糖追蹤 • 糖尿病控制情形 – 6 治療已達目標，且病情穩定 (雖停用相關藥品，但仍需監測) 重點 • 停用 glucobay 後，早餐餐前血糖 87~147 mg/dL – 停用 glucobay 後，改回 BIW 監測 – 因血糖及飲食無特別改變，故未測飯後二小時血糖 • 102/6/3 HbA1C 6.0% • 藥品副作用出現情形 – 停用藥品，無法評估藥品副作用 • 沒發現新問題 15 疾病二:糖尿病/高血糖疾病控制長期追蹤 Blood glucose (mg/dL) 102/4/18 06:30 10:00 06:30 10:00 102/4/20 102/4/21 102/4/22 136 132 156 102/4/23 102/4/24 102/4/25 102/4/26 127 130 124 129 126 DC glucobay 102/4/29~ 102/6/21 06:30 87-147 重點 HbA1C (%) 101/7/16 102/3/14 102/6/3 6.3 6.3 6.0 16 以後照護重點 持續追蹤其他疾病之控制情形 – 痛風性關節病變/高尿酸 – 四肢水腫 (心衰竭?) – 高血壓 – 便秘 – 失智症 • 病人整體情況已趨於穩定 17