Transcript Orthèse antispastique de membre supérieur chez l`adulte

ORTHÈSES DE MAIN ET SPASTICITÉ CHEZ
L’ADULTE CÉRÉBROLÉSÉ
A.BASTIER-DAVID
Professeur F.C. BOYER
Docteur G. BELASSIAN
SORNEST, 21 mars 2013
• Pas de définition univoque
• Lance (1980) : « trouble moteur
vitesse dépendante du réflexe
caractérisé par une augmentation
tonique d’étirement associé à une
augmentation des réflexes ostéo-tendineux, résultant d’une
libération du réflexe d’étirement qui est une des composantes d’une lésion des
voies descendantes ».
• Spasticité ≠ traitement
• Armes thérapeutiques :
Méthodes
Physiques
Méthodes
pharmacologiques
Méthodes
chirurgicales
•
•
•
•
• Médicament PO
• Techniques locales
• Neurochirurgie
• Orthopédique
Kinésithérapie
Physiothérapie
Ergothérapie
Appareillage
• Objectif de l’appareillage
 Orthopédiques
- Prévenir des rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires
- Améliorer la mobilité articulaire
 Fonctionnels
- Diminuer la spasticité
- Améliorer la dextérité
• Classification
 Selon leur fonction : statique/dynamique
 Selon sa théorie antispastique
Thérapie proprioceptive et extéroceptive de facilitation neuromusculaire.
Utilisation de positions spécifiques à partir de points clés permettant
d’inhiber les antagonistes spastiques.
Orthèse d’alignement de poignet
Orthèse écarteur de doigts
Orthèse en position de fonction
Orthèse SNOOK
Stimulation cutanée de zones clés palmaires favorisant les phénomènes de cocontraction
Orthèse cône
Stimulation sensitive des muscles antagonistes provoquant leur contraction pour
s’opposer à l’hypertonie des fléchisseurs
Orthèse dorso-palmaire
Maintien du muscle dans sa position d’étirement pour lutter contre les
modifications des propriétés contractiles des fibres musculaires.
Orthèse palmaire
Orthèse en extension de poignet
Orthèse de main gonflable de Pucci
Lutte contre l’inactivité dont l’apprentissage diminuerait les troubles moteurs
« learn non use »
Orthèse de Becker
Orthèse dynamique en lycra
Orthèse Ultraflex
Orthèse Saebo
SAEBOFLEX / SAEBOSTRETCH
TYPE D’ATTELLE
Attelle gonflable
(Poole 1990)
Attelle en position de fonction
(Lannin 2003)
Attelle palmaire en extension de poignet
(Lannin 2006)
Attelle de réalignement de poignet
(Bürge 2008)
Attelle cône
(Jamison 1980)
Attelle SNOOK
(Snook 1979, McPherson 1981)
Attelle palmaire écarteur de doigt
(Pizzi 2005)
PROTOCOLE
RESULTATS
18 sujets, prospectif, randomisé avec groupe
contrôle
Port 30min/j, 5j/semaine
Pas de diminution spasticité
38 sujets, randomisé (2 groupes) avec groupe
contrôle
Port 12h/nuit, pdt 4 semaines
Pas de diminution spasticité
63 sujets, prospectif, randomisé avec groupe
contrôle (3 groupes)
Port nocturne pdt 4 semaines
Pas de diminution spasticité
30 sujets, prospectif, randomisé (2 groupes) avec
groupe contrôle
Port 6h/j pdt 13 semaines
Pas de diminution spasticité
11 sujets, prospectif, série de cas
Port 24h/24, pdt 4 semaines
Diminution spasticité
2 études prospectives (18 et 5 sujets), pas de
randomisation, pas de groupe contrôle
Diminution spasticité
40 sujets, prospectif, pas de randomisation, pas
de contrôle, évaluation en aveugle
Port au moins 90min/j pdt 3 mois
Diminution spasticité, augmentation
amplitude passive (p=0.001)
TYPE D’ATTELLE
Attelle gonflable
(Poole 1990)
Attelle en position de fonction
(Lannin 2003)
Attelle palmaire en extension de poignet
(Lannin 2006)
Attelle de réalignement de poignet
(Bürge 2008)
Attelle cône
(Jamison 1980)
Attelle SNOOK
(Snook 1979, McPherson 1981)
Attelle palmaire écarteur de doigt
(Pizzi 2005)
PROTOCOLE
RESULTATS
18 sujets, prospectif, randomisé avec groupe
contrôle
Port 30min/j, 5j/semaine
Pas de diminution spasticité
38 sujets, randomisé (2 groupes) avec groupe
contrôle
Port 12h/nuit, pdt 4 semaines
Pas de diminution spasticité
63 sujets, prospectif, randomisé avec groupe
contrôle (3 groupes)
Port nocturne pdt 4 semaines
Pas de diminution spasticité
30 sujets, prospectif, randomisé (2 groupes) avec
groupe contrôle
Port 6h/j pdt 13 semaines
Pas de diminution spasticité
11 sujets, prospectif, série de cas
Port 24h/24, pdt 4 semaines
Diminution spasticité
2 études prospectives (18 et 5 sujets), pas de
randomisation, pas de groupe contrôle
Diminution spasticité
40 sujets, prospectif, pas de randomisation, pas
de contrôle, évaluation en aveugle
Port au moins 90min/j pdt 3 mois
Diminution spasticité, augmentation
amplitude passive (p=0.001)
TYPE D’ATTELLE
Attelle de BECKER
(McPherson 1985)
Attelle en lycra
(Graciès 2000)
Attelle ULTRAFLEX®
(Nuismer 1997, Yasakusa 2003, Richard 1995)
Attelle SAEBO®
(Barry 2006)
PROTOCOLE
RESULTATS
8 sujets, prospectif, randomisé avec groupe
contrôle
Port 1h/j, 3j/semaine, pdt 6 semaines
Diminution spasticité
16 sujets, cross over
Port attelle pendant 3h, une journée
Diminution spasticité
3 études (8, 3 et 1 sujet), série de cas
Diminution spasticité
5 sujets, prospectif, série de cas
Port 45min x 2 sur 24h, pdt 6 semaines
Diminution spasticité
TYPE D’ASSOCIATION
Electrostimulation
+ attelle statique dorsale
(Carmick 1997)
Electrostimulation
+ attelle statique palmaire
(Hardy 2010)
Electrostimulation
+ attelle dynamique
(Scheker 1999)
Electrostimulation
+ attelle dynamique
(Ozer 2006)
TYPE D’ASSOCIATION
Toxine
+ attelle statique
(Kanellopoulos 2009)
PROTOCOLE
RESULTATS
1 enfant
Port 30min/j, 5j/semaine
Pas de diminution spasticité
2 sujets, prospectif
2 sessions/j, 2j/sem pdt 5 semaines
1 session = 30min orthèses et électrostim
15min d’étirement
Diminution spasticité à S5 et M3
19 sujets, prospectif, série de cas
2x30min/j orthèse et électrostim
pdt 3 à 43 mois
Port orthèse de posture nocturne associée
Diminution spasticité
24 enfants, prospectif, randomisé
G1: 2x30min électrostim
G2: 2x30min attelle dynamique
G3: 2x30min attelle dynamique + électrostim
Pdt 6 mois
Diminution spasticité G3 (p=0.02)
PROTOCOLE
20 enfants, prospectif, randomisé, groupe
contrôle
Port attelle nocturne pdt 6 mois
RESULTATS
Diminution spasticité (p<0.001)
• Efficacité « prouvée » dans la littérature
 orthèse écarteur de doigts, orthèse SNOOK, orthèse cône
 orthèses dynamiques ?
 avenir = associations thérapeutiques
• Limites des études
 Peu nombreuses, méthodologie critiquable
 Pas de suivi et d’évaluation chronologique dans le temps
 Peu d’études comparant l’efficacité d’orthèses entre elles
• Questions fondamentales avant mise en place attelle




Répartition des appuis ?
Temps de port, continu ou fractionné ?
Orthèse souple ou rigide ?
Orthèse statique ou dynamique ?
Etude contrôlée
randomisée, avec évaluation en
aveugle, mesurant l’efficacité antispastique et la
tolérance de la mise en place d’une orthèse de main
dynamique nocturne sur le membre supérieur d’adultes
hémiplégiques après AVC ayant bénéficié d’une séance de
toxine botulique.
TOXINE +
• Etirement post toxine
étirements 15j =>efficacité toxine↑ à 2, 6 et 12 sem (p<0.0011)
Giovannelli M et al, Clin Rehabil 2007
• Posture par attelle post toxine
 Membre inférieur
Farina et al, Funct Neurol 2008
Lai JM et al, Adv Ther 2009
 Membre supérieur: orthèse de main statique nocturne => gain fonctionnel
(p=0.001) à 2 et 6 mois
Kanellopoulos AD et al, Aur J Phys Rehabil Med 2009
• Intérêt attelle dynamique
 Effet mouvement sur plasticité cérébrale
Gracies, Phys Med Rehabil Clin 2001
 Orthèse SAEBO récente, peu contraignante, facile à mettre en place
Barry et al, J of Neurol Phys Ther 2006
• Objectif primaire
 évaluation de l’efficacité antispastique du port orthèse dynamique nocturne
après injection toxine
→ XV3 de Tardieu
• Objectifs secondaires
 évaluation de la durée de l’efficacité de la toxine
→ MAS, calendrier d’évaluation perceptive souplesse poignet et MCP
 évaluation fonctionnelle du membre supérieur
→ DAS, Quick DASH
 évaluation des mobilités passives du membre supérieur
→ mesure des amplitudes au goniomètre
 évaluation de la tolérance
→ EVA
• Critères d’inclusion
 Age compris entre 18 et 80 ans
 AVC ischémique ou hémorragique
 Spasticité membre supérieur
 Consentement écrit du patient
 Naïf toxine depuis minimum 6 mois
• Critères de non inclusion
 Limitation amplitudes passives :
→ Extension coude < 150°
→ Extension poignet < 70°
→ Extension doigts < 70°
 Complication cutanée
 Troubles du comportement
 Contre indication toxine botulique
• Description de l’étude
 Cross over, 32 patients à inclure
 Pour tous :
• 2 cycles de traitement : toxine+orthèse / toxine seule
• injection de toxine sous repérage EMG + kinésithérapie
 Cycle orthèse : port orthèse nocturne (20h/8h) sur 2 sem
1ère mise le soir après injection
• Randomisation par plateforme téléphonique en 2 groupes déterminant
l’ordre des 2 cycles
• Evaluation en aveugle (Evaluateur ≠ Injecteur ≠ Responsable orthèse) à
J1, S6, M3, M6 de chaque cycle
- présentation du protocole
-vérification des critères
d’inclusion
RANDOMISATION
- consentement
BRAS A
BRAS B
Visite 1 : 32 patients
Pré-inclusion
Phase A (PA)
16 patients : cycle témoin
Visite 2
J1 PA
- Toxine
- 2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
16 patients : cycle orthèse
Visite 2
- Toxine
-2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
Visite 2a* -Orthèse (20h -8h)
Arrêt Kinésithérapie
Arrêt Orthèse
S2 PA
Arrêt Kinésithérapie
S6 PA
Visite 3
Visite 3
M3 PA
Visite 4
Visite 4
Visite 5
Visite 5
M6 PA
Pré-inclusion
Bras A
Bras B
Phase A
Phase B
(PB)
16 patients : cycle orthèse
Visite 5
J1 PB
=
M6 PA
- Toxine
- 2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
Visite 5a*
S2 PB
16 patients : cycle témoin
Visite 5
- Toxine
- 2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
-Orthèse (20h -8h)
Arrêt Kinésithérapie
Arrêt Orthèse
Arrêt Kinésithérapie
S6 PB
Visite 6
Visite 6
M3 PB
Visite 7
Visite 7
M6 PB
Visite 8
Visite 8
• Prise en charge de la spasticité
seulement si gène fonctionnelle.
• Cinq principes des orthèses de main de lutte contre la spasticité





Neuromoteur (Bobath)
Sensorimoteur (Rood)
Mécanique
Inhibition motrice
Plasticité cérébrale
• Revue de la littérature : pauvre, peu d’essais de bonne qualité méthodologique.
• Perspective d’avenir : attelle dynamique (plasticité cérébrale), associations
thérapeutiques (orthèse et stimulation électrique, orthèse et toxine)
• Projet CHU Reims : étude contrôlée, randomisée avec évaluation en aveugle sur une
orthèse dynamique antispastique de port nocturne mise en place après injection de toxine
botulique => possibilité d’amélioration pertinence statistique avec PHRC national (128
patients)