Transcript les intitulés 1 et corrections

CORRECTION DES CAS
INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES
ACOPHRA
17 OCTOBRE 2013
Bruno Charpiat
Pharmacien
Hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon
Cas n° 1
Monsieur X âgé de 50 ans, 65 kg, 1,63 m
Son traitement habituel comporte :
•Lacidipine (CALDINE® 2 mg) : un comprimé le matin
•Ramipril (RAMIPRIL® 5 mg ) : un comprimé le soir
•Métoprolol (SELOKEN® 100 mg) : ½ cp matin et soir
•Lévothyroxine (LEVOTHYROX®) : 75 µg par jour
•Rosuvastatine (CRESTOR® 20 mg) : un comprimé le soir
•Aspirine (KARDEGIC® 75 mg) : un sachet le matin
Samedi : Rapport sexuel non protégé et à risques.
Lundi matin, Consultation maladies infectieuses du CHU
•Emtricitadine 200 mg/Tenofovir 245 mg (TRUVADA®) : un
comprimé à midi)
Ritonavir 200 mg/Lopinavir 50 mg(KALETRA®) 2 cp matin et soir)
90
80
FC (en bat/min)
70
60
50
40
30
20
10
0
1/2
2/2
3/2
4/2
5/2
6/2
7/2
8/2
9/2
10/2
11/2
12/2
Date
Suivi chronologique du patient
ISENTRESS
ASPIRINE 325mg
SELOKEN 100mg
CRESTOR 10mg
LEVOTHYROX 75µg
TRIATEC 5mg
CALDINE 2mg
TRUVADA
Date
/2
12
/2
11
/2
10
9/
2
8/
2
7/
2
6/
2
5/
2
4/
2
3/
2
2/
2
1/
2
KALETRA
IM avec Ritonavir
1- KALETRA® + SELOKEN®
Inhibition du CYP2D6 par le Ritonavir
 Augmentation de la concentration Métoprolol d'au
moins 50%
 Surveillance de la TA, ECG, diminuer poso. de 50%

2- KALETRA® + CALDINE®
Inhibition du CYP3A4 par le ritonavir
 Un ajustement de la posologie peut être envisagé
 Surveillance de la TA, ECG

Puech R, Gagnieu MC, Planus C, Charpiat B, Boibieux A, Ferry T, Tod M. Extreme bradycardia due to
multiple drug-drug interactions in a patient with HIV post-exposure prophylaxis containing lopinavirritonavir. Br J Clin Pharmacol. 2011 Apr;71(4):621-3.
http://www.hiv-druginteractions.org/LatestArticlesContent.aspx?Id=538
IM avec Ritonavir

4- CRESTOR + KALETRA®
Augmentation d'environ 2 et 5 fois de l'ASC
0-24 et du Cmax de la rosuvastatine
 Changer de statine


5- LEVOTHYROX® + KALETRA®
Induction de la glucuronosyl-transférase par
le Ritonavir = augmentation des [TSH]
 Ajustement posologique de la Lévothyroxine
basé sur les explorations de la fonction
thyroïdienne

Cas n° 2
Vous suivez depuis plusieurs années Monsieur Y, âgé de 70 ans.
Atenolol ( TENORMINE) : 100 mg le matin
Enalapril (RENITEC®) : 2,5 mg le soir ; Simvastatine (ZOCOR®) : 20 mg /jour.
Il prend par ailleurs Alfuzosine (XATRAL® 10 mg) : un comprimé le soir au
coucher.
Depuis quelques temps, douleurs épigastriques qui vous amènent à solliciter
une consultation en hépato-gastro-entérolgie. Votre patient bénéficie alors
d’une endoscopie qui retrouve un ulcère à helicobacter pylori et l’hépatogastro-entérologue vous interroge sur un traitement de cette infection en tenant
compte des recommandations en vigueur.
Eu égard à la thérapeutique en cours, quelle stratégie thérapeutique
appliquez-vous ? Quelles sont les alternatives à envisager ?
Cas n° 2
a/ On peut proposer l’association métronidazole- amoxicilline pour
éviter l’interaction clarithromycine (ZECLAR) avec alfuzosine
(XATRAL)
Association déconseillée
b/ ou bien arrêter XATRAL pendant la bithérapie par ZECLARCLAMOXYL
c/ Penser à suspendre ZOCOR si ZECLAR-CLAMOXYL
d/ Remplacer XATRAL par JOSIR® LP tamsulosine ?
d/ PYLERA® bismuth, métronidazole, tétracycline ???
Cas n° 3
Il s’agit d’un homme de 83 ans.
Comitialité traitée depuis 1967, HTA
Syndrome dépressif traité depuis 3 ans. …. Dans les expositions toxiques, son
dossier indique tabagisme sevré depuis1960 et alcool : éthylisme chronique
avec du vin (consommation supérieure à 1 litre/jour).
Son traitement :
•TEGRETOL® 200 mg : un demi-comprimé matin et soir
•ALEPSAL® 100 mg : un comprimé le soir
•SPECIAFOLDINE® : un comprimé le matin
•STABLON® : un comprimé le soir
•APROVEL® 75 : un comprimé le matin
Ce patient a perdu sa femme il y a à peu près un an. Depuis, on note un
amaigrissement modéré (- 2 kg). Il vient vous consulter pour ses douleurs
d’arthrose qui se réveillent Vous lui prescrivez du DAFALGAN® 500 à raison
d’1 g par prise au maximum, pour une dose totale de 4 g/jour si besoin.
Interaction Paracetamol et inducteur enzymatique
Seirafi M, Iten A, Hadengue A. [Acetaminophen: hepatotoxicity at therapeutic doses and risk factors]. Rev
Med Suisse. 2007 Oct 17;3(129):2345-9.
Facteurs de risques et hépatoxicité du Paracétamol
* <50 kg
* jeunes et malnutrition
*consommation d’alcool chronique
*consommation régulière de Paracétamol
*prise d’inducteur du CYP-450 (Rifampicine)
*hépatopathie chronique
*variabilités inter individuelles et inter ethniques
Cas n° 4
H87 ans , ACFA.
Le traitement Anticoagulant bien équilibré.
Douleur rhumatologique et inflammatoire de la face dorsale du poignet droit.
Une échographie articulaire retrouve des signes de chondrocalcinose. Le médecin
prescrit du COLCHIMAX à raison d’un comprimé par jour pendant 7 jours
Son traitement habituel comporte par ailleurs
-
INEXIUM® 40 mg : 1 comprimé par jour
LASILIX® 40 mg : 1 comprimé par jour
CORDARONE® 70 mg : 1 comprimé par jour
DIFFU K® : un comprimé par jour
TAHOR® 40 mg : un comprimé par jour
PREVISCAN® 5 mg : un quart de comprimé par jour
ALDACTONE® 25 mg : un comprimé par jour
COLCHIMAX débute le 22 mai 2009.
Le 26 mai 2009 : clairance de la créatinine estimée à 22ml/mn.
INR est mesuré à 6.
Cas n° 4
-
INEXIUM® 40 mg : 1 comprimé par jour
LASILIX® 40 mg : 1 comprimé par jour
CORDARONE® 70 mg : 1 comprimé par jour
DIFFU K® : un comprimé par jour
TAHOR® 40 mg : un comprimé par jour
PREVISCAN® 5 mg : un quart de comprimé par jour
ALDACTONE® 25 mg : un comprimé par jour
COLCHIMAX débute le 22 mai 2009.
Le 26 mai 2009 : clairance de la créatinine estimée à 22ml/mn.
INR est mesuré à 6.
EXPLICATIONS : 1/ Colchicine + Atorvastatine expose le patient au
risque de rhabdomyolyse.
L’Afssaps recommande une surveillance clinique et biologique
notamment en début de traitement.
2/ la Colchicine potentialise l’effet anticoagulant des AVK
Cas n°5
Madame Z 70 ans a comme antécédents chirurgicaux :
-remplacement valvulaire mitral en 2004 avec prothèse mécanique de Saint Jude
traitement suivant :
PROZAC® 20 mg : un comprimé par jour
PREVISCAN® : 1 comprimé ¾ 1 jour sur 2, puis 2 comprimés le jour suivant,
avec un INR bien stabilisé
Elle vient vous consulter pour un syndrome pseudo grippal
Paracétamol à raison de 3 à 4 g par jour pendant 6 jours.
A quoi devriez-vous vous attendre ?
Faut-il mettre en route une surveillance particulière ? Si oui, laquelle ? Pour quelle
raison ?
Le paracétamol à la dose de 4 grammes par jour pendant
au moins 4 jours peut potentialiser l’effet des AVK et
entraîner une augmentation de l’INR
Mahé I, et al.. Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind, placebo-controlled, randomized study.
Haematologica. 2006 Dec;91(12):1621-7.
Mahé I, et al. Paracetamol: a haemorrhagic risk factor in patients on warfarin. Br J Clin Pharmacol. 2005 Mar;59(3):371-4.
Cas n° 6
Patient de 63 ans traité habituellement par DEPAKINE CHRONO 500 matin et
soir et RISPERDAL 1 mg. Au mois de juin, le médecin introduit LAMISIL 250
comprimé (1 comprimé par jour pendant 3 mois).
Que s’est-il produit au mois de septembre ?
Chutes à répétition et admission aux urgences de l’hôpital.
On peut suspecter une inhibition du métabolisme de la
risperidone par la terbinafine ayant conduit à une
accumulation progressive du neuroleptique responsable
de la chute
Patiente de 80 ans traitée par propafénone 900mg/j depuis plus de 10 ans
sans effet gênant. Apparition d'épisodes de troubles respiratoires et de
vertiges 1 mois après l'introduction de citalopram à la dose de 10m/j puis 20
mg/j. Ces épisodes sont devenus de plus en plus fréquents entraînant des
chutes puis admission aux urgences. Son état s'est aggravé sur plusieurs
mois. Une diminution de moitie de la dose de propafénone (450 mg/j) a
permis un retour à la normale.
EXPLICATIONS
Les auteurs suspectent que 20 mg/j de citalopram ont été suffisants
pour altérer la pharmacocinétique de la propafénone
Adverse effects of propafenone after long-term therapy with the
addition of citalopram.Am J Geriatr Pharmacother. 2008 Jun;6(2):969.
Cas n° 7
Il s’agit d’un patient médecin, transplanté hépatique, qui est maire de sa
commune. Ce patient a été greffé il y a 5 mois. Il a repris ses activités de maire
et de médecin.
Son traitement habituel comporte :
Mycophénolate Mofetil (CELLCEPT)500 mg : 2 cp matin et soir
Tacrolimus (PROGRAF): 3 mg le matin, 3 mg le soir (les concentrations
sanguines sont dans la zone thérapeutique)
BACTRIM FORTE : 3 cp/semaine pour la prévention de la
pneumocystose
KARDEGIC 75 mg pour la prévention de la thrombose de l’artère
hépatique
Comme vous aimez peut-être le chocolat ou les cornichons, ce patient a
comme faiblesse la marmelade d’orange. Une de ses patientes le sait, elle
aime bien son docteur et son maire, elle lui offre 2 kg de marmelade d’oranges.
Il s’agit d’une recette qu’elle a trouvée dans Paris Match, recette issue du
cuisinier de François Mitterrand quand il était à l’Elysée.
Que va-t-il se passer ? Pourquoi
Ce patient 5 à 6 jours après le début de la consommation de la
confiture,
tremblements, impossibilité de travailler
douleurs thoraciques
hospitalisation dans un service de cardiologie. A l’admission,
la mesure
concentrations sanguines de tacrolimus sont 5 fois la valeur
habituelle.
55 ng/ml (5 à 15 ng/ml)
Après enquête, on apprendra que la recette de la confiture
comprenait 50% orange et 50% pamplemousse.
Peynaud D, Charpiat B, Vial T, Gallavardin M, Ducerf C. Tacrolimus severe overdosage after intake of
masked grapefruit in orange marmalade. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jul;63(7):721-2.
Cas n° 8
Il s’agit d’une jeune femme de 28 ans qui vient d’accoucher et qui
a décidé de ne pas allaiter son enfant et a repris une
contraception.
Elle est un peu tristounette et son généraliste se pose la question
d’une dépression du post partum.
Quelques semaines plus tard, elle revient avec un test de
grossesse positif.
Mais qu’est-ce qui a bien pu se passer ?
millepertuis après avoir appris que ce produit avait fait le
plus grand bien à sa concierge.
BONUS
VFEND (voriconazole)
PROCORALAN (ivabradine)
CHIMIOTHERAPIE 5 JOURS :
Taxotere 1j / Cisplatine 1j / 5 Fluorouracile 5 jours /
Traitement par préviscan
Retour à domicile : INR = 8