Transcript RACT - Torsten Norlander

Resursgrupps ACT (RACT)
Resource group Assertive Community Treatment
1
2015-04-13
Vård- och stödsamordnares
upplevelser av utbildning i
Resursgrupps ACT (RACT)
Delrapport från utbildningssatsningen för Case
Manager som ska arbeta med ACT-modellen
(Assertive Community Treatment)
Tommy Nordén, Anders Eriksson, Anette Kjellgren och Torsten Norlander
2
2015-04-13
Ortodoxa ACT-modeller







(ACT) utvecklades under 1970 och 80-talen. Riktat till långtidssjuka
personer med stor konsumtion av psykiatrisk slutenvård
Inriktad på behandling. Insatserna genomförs i patientens närmiljö i stället
för på mottagning eller institution.
I ett sådant team bör finnas minst en heltidsanställd psykiatriker, två
heltidsanställda sjuksköterskor, personal med särskild kunskap om missbruk
och beroende samt personal med specifik kunskap om arbetsrehabilitering.
Totalt ingår 10 till 12 professionella teammedlemmar som tillsammans
ansvarar för cirka 100 – 120 brukare.
Dygnet runt bevakning. Alla i teamet skall kunna vara VoS för alla brukare
Evidensbaserade interventioner från studier i USA.
Jämförande studier av ACT i Västeuropa visar inte lika goda resultat
Dessa ACT modeller har endast modifierats minimalt under de senaste 30
åren trots att servicesystemet och olika sociala faktorer har förändrats
dramatiskt.
3
2015-04-13
Integrativa och flexibla ACT-modeller





Social-psykiatriska paradigm i Västeuropa vilket nödvändiggjort Assertive
Outreach. Behandling och socialt stöd med personal från både psykiatrin och
socialtjänsten.
De ortodoxa modellerna är svåra att anpassa till mer lantliga miljöer.
Nya kunskaper om betydelsen av tidiga interventioner liksom om behovet av
kontinuitet. ACT bör kunna användas på ett bredare spektrum av brukare.
Delat beslutsfattande.
Vikten av att ha en fast och etablerad kontakt med en viss VoS.
4
2015-04-13
Schizofrenins sjukdomsförlopp
100
Prodromal fas
90
80
Respons
Remission
70
Första
episod
Funktionsnivå
60
50
Återfall
Kroniska återfall
40
30
20
KRITISK
PERIOD
10
0
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Ålder (år)
33
34
35
36
37
38
39
40
5
2015-04-13
Function (Flexible)-ACT eller FACT











Kunna växla mellan mindre intensivt och mer intensivt behandlingsarbete
Tar hand om brukare med både intensiva behandlingsbehov och mindre
intensiva behandlingsbehov
Varje brukare har en individuell vård- och stödsamordnare
Brukare som tidigare haft svårartade problem kan vara kvar i verksamheten
under bättre perioder och slipper därmed byta vårdgivare
Case-loads på omkring 20 – 30 brukare per samordnare är det normala
Gör både annonserade och oannonserade hembesök hos brukarna
Lär ut effektiva coping-strategier till brukarna
Digiboard
En ”brukarkollega” kan anlitas som bollplank till brukaren och till teamet
Brukaren ingår inte i ACT-teamet
Oklar evidens
6
2015-04-13
Ian Falloon:









Empowerment (självförtroende och förmåga) av brukaren
Minimera antipsykotiska läkemedel – hitta rätt nivå för att minska symtom
Utbildning av brukarna och deras närstående i stresshanteringsmetoder
Uppsökande verksamhet med vård- och stödsamordnare
Målorienterade utbildningar för att utveckla sociala och yrkesmässiga
förmågor
Speciella farmakologiska och/eller psykologiska strategier för att kunna
hantera uppkomna krissituationer
Familjegruppsarbete => Resursgruppen
Metoden utvecklades och förfinades genom ett forskningsprojekt Optimal
Treatment Project (OTP). God evidens.
Brukarna sätter målen för behandlingen och har ett avgörande inflytande om
hur denna skall utformas vilket ger flexibilitet
7
2015-04-13
Kärt barn har många namn:










Optimal Treatment (OT)
Integrated Treatment (IT)
Integrated Care (IC)
Integrated Psychiatry (IP)
Integrated Mental Health Care (IMHC)
Optimal Case Management (OCM)
Early Intervention (EI)
Behavioral Familly Therapy (BFT)
Psychoeducational Family Interventions (PFI)
Vård- och stödsamordning (VoS)
8
2015-04-13
Hitta bra begrepp på svenska och
engelska






Vård- och stödsamordning; Assertive Community
Treatment
Samordnare (VoS); Case manager
Brukare; Client
Falloon-traditionen: Resursgrupps ACT (RACT);
Resource group ACT (RACT)
ACT-modeller (traditionella modeller, integrativa och
flexibla modeller)
Exempel på integrativa och flexibla modeller: FACT,
RACT
9
2015-04-13
Deltagarna i utbildningssatsningen









Blivande vård- och stödsamordnare: 18 män och 62 kvinnor
Brukare: 39 män och 41 kvinnor
Genomsnittsåldern för brukarna var 40,28 år
65 % hade diagnoser inom det psykotiska fältet och 35 % hade diagnoser
som missbruksproblem, personlighetsstörningar, panik- och ångestsyndrom,
beteendestörningar, uppmärksamhetsstörningar
69 % var ensamstående och 22 % var frånskilda. De flesta var arbetslösa
eller hade sjukersättning, endast fyra procent hade ett fast arbete, men hela
77 % bodde i en egen lägenhet.
I samtliga fall förekom resursgrupper som under utbildningsåret haft möten i
genomsnitt vid fem tillfällen.
I samtliga 80 resursgrupper hade brukarna nominerat professionella personer
som man haft särskilt förtroende för och i de flesta av resursgrupperna (73.8
%) ingick även närstående.
Efter utbildningsåret bedömdes 2 av de 80 brukarna ha försämrats, för 12
förelåg ingen skillnad, 45 (56.3 %) brukare bedömdes ha haft ”vissa
framsteg” och 21 (26.3 %) att ha ”stora framsteg”.
Ju fler resursgruppsmöten som anordnades desto större blev framstegen för
brukaren (r = 0.48, p = 0.018).
10
2015-04-13
Deltagarna (brukarna), forts….





Ort: Kristianstad (16), Mölndal (19), Örebro (18), Borlänge (14), Sundsvall
(13)
Nätverk familj: svag familjekontakt (29 %), viss familjekontakt (42 %), stor
familjekontakt (29 %)
Nätverk vänner: svag vänkrets (66 %), viss vänkrets (26 %), stor vänkrets (8
%)
Högsta utbildning: grundskola (56 %), gymnasium (22 %), ej klar högskola
(16 %), högskola (6 %)
Barn: Inga barn (64 %), ett barn (17 %), två barn (14 %), tre barn (4 %),
fem barn (1 %)
11
2015-04-13
Brukarnas val av resurspersoner









Professionella: 92,5 %
Närstående: 74 %
Mamma: 43 %
Pappa: 19 %
Syskon: 23 %
Barn: 3,8 %
Maka/e, Sambo eller Särbo: 8,8 %
Annan släkting: 1,3 %
Vän: 32,5 %
12
2015-04-13
Den kvalitativa studien





Från de totalt 80 fallstudierna valdes slumpmässigt ut 20 projektarbeten
gällande brukare med psykosproblematik (19)
11 män och 8 kvinnor
Vid analysen av data användes ”The Empirical Phenomenological
Psychological Method” (EPP-metoden)
Metoden består av flera steg: bryta ner texten till meningsbärande
enheter(MU:s) – transformera MU – kategorisera MU – skriva synopser till
varje kategori – testa reliabiliteten – undersöka om kategorierna kan
sammanföras till indexkategorier – studera om vissa teman återkommer
tvärsöver indexkategorierna – undersöka om sådana teman står i relation till
varandra och därmed kan bilda en modell för att öka förståelsen av
fenomenet
Analysen gav 1076 transformerade meningsbärande enheter som i sin tur
genererade 39 kategorier. Slutligen var det möjligt att samla de 39
kategorierna i sju övergripande kategorier, så kallade indexkategorier.
13
2015-04-13
Indexkategorier
Kategorier
1 Brukaren
1 Brukarens situation innan RACT
2 Brukarens psykosförknippade problem före RACT
3 Brukarens övriga svårigheter före RACT
4 Brukarens problem med relationer
5 Brukarens önskemål i utvecklingsplan
6 Motgångar med brukaren
7 Brukarframgångar genom RACT
2 Case managern
(CM)
8 CMs arbeten innan RACT
9 CMs vardagliga arbetsinsatser
10 CMs upplevda skillnader mellan RACT jmf. med
tidigare
11 Upplevda svårigheter i CM-arbetet
21
56
37
12 Stora resursgruppens deltagare
13 Resursgruppens aktiviteter
14 Praktiska råd för genomförande av resursgruppsmöten
15 Lilla resursgruppen
16 Inläggningar
17 Kroppslig hälsa och sjukvård
18 Tandhälsa
19 Läkarens funktion i RACT
20 Problem med läkartillgänglighet
21 Biverkningar av mediciner
22 Problem med att ställa in rätt medicinering
23 Problem med administrering av medicinering
24 Samverkan i samhällsinsatser
25 Boendestöd
26 Aktivitetsstöd
27 Ekonomifrågor och gode man
28 Anhöriga före RACT programmet
29 Anhörigas önskemål och inställning under RACT
30 Anhöriga
31 Socialt nätverk efter RACT programmet
32 Hur brukaren upplevt RACT-materialet
33 Hur CM upplevt RACT-materialet
34 Reflektioner kopplade till RACT-litteratur
35 Programtrohet
36 Skapande av allians
37 Utbildningsinsatser
38 Problemlösning
39 Krisplan för brukaren
39
67
9
41
10
30
10
10
11
10
11
29
31
34
31
18
29
19
16
29
12
28
16
26
28
29
21
16
3 Resursgruppen
4 Medicinsk vård
5 Samhällsinsatser
6 Anhöriga
7 RACTprogrammet
Antal
MU
38
50
30
15
69
14
64
22
14
2015-04-13
Sju indexkategorier

Brukaren

Vård- och stödsamordnaren (case managern)

Resursgruppen

Medicinsk vård

Samhällsinsatser

Anhöriga

RACT-programmet
15
2015-04-13
Brukaren
16
2015-04-13
1. Brukarens situation innan RACT
(38 MUs)
Formuläret ”En vanlig dag” karterade brukarens vardag innan RACTinterventionerna startade. Det fanns ofta innehållslös tid med brist på
meningsfylld aktivitet, vilket orsakade bl a ensamhet, sömnstörningar och ångest.
Problemen gav en ökad belastning på samhälleliga vård- och stödinstanser samt
anhöriga. Brukarna uppvisade begränsade funktionsförmågor och de flesta
brukarna har därför redan innan RACT fått samhällshjälp för att klara
vardagslivet. Trots hjälpinsatserna har ibland brukaren haft svårigheter med
medicineringen.
Exempel: ”vanlig dag formuläret visar att hon bara ligger i sängen, stiger mest
upp för att röka.”/ ”Ringer oupphörligen olika vårdavdelningar och stör dem i
deras arbete.”/ ”Insatsen när det gäller medicin hade K en låsbar dosett som
signalerade när det var dags att ta sin medicin, det blev en stress för henne och
hon blev sittande i hemmet.”
17
2015-04-13
7. Brukarframgångar genom RACT
(64 MUs)
De framsteg som skett med brukarna genom RACT och CM-arbetet var mest
tydlig i de sociala kontakterna och initiativtagningsförmågan. Funktionsnivån har
höjts och egenmakten stärkts genom att brukaren lärt mer om sig själv och sin
sjukdom. Den klarare strukturen och den förbättrade medicineringen bidrog till
positiv utveckling. Kunskaperna hos inblandade har ökat. Antalet inläggningar
har minskat och behandlingshem har inte behövts igen. Samtliga 19 studerade
brukare upplevdes förbättrade i minst något avseende.
Exempel: ”K har successivt blivit allt gladare och mer social. Han börjar
”arbeta” i kommunens dagliga verksamhet 3 dagar i veckan och säger sig finna
stor tillfredsställelse med det.”/ ”I bedömningsfasen hade brukaren till och från
psykotiska symtom, dessa har minskat.”/”K har blivit mer medveten om sina
problem och hon vet vad hon behöver göra för att hon ska må bättre.”/”Brukare
och resursgrupp har fått en större förståelse för sjukdom och behandling.”
18
2015-04-13
Vård- och stödsamordnaren
19
2015-04-13
10. CMs upplevda skillnader mellan
RACT jämfört med tidigare (37 MUs)
När CM jämför med hur de jobbat tidigare framstår det klart att RACT upplevts
mera ingående, strukturerat och motivationsskapande. Bättre uppföljning och
fokus på gemensamt förhållningssätt gjorde att man inte missade viktiga bitar i
skapandet av brukaregenmakt. Styrdokumenten togs på allvar och det var
brukaren och dennes nätverk som sattes i centrum. CM-rollen upplevdes även
mer givande för egen personlig utveckling.
Exempel: ”Det är ett mycket djupare och ingående arbetssätt.”/”Det har varit
mycket fokus på att hitta ett gemensamt förhållningssätt, samt att tillgodose Ks
önskemål.”/ ”Att utvecklas från kontaktman till CM är i grunden en process, med
insikter som kommer stegvis, i att det är brukaren som ska återges inflytande och
det är min uppgift att ge brukaren stöd och verktyg att återta makten.”/ ”Rollen
som CM upplevs spännande och utvecklande.”
20
2015-04-13
Resursgruppen
21
2015-04-13
14. Praktiska råd för genomförande
av resursgruppsmöten (9 MUs)
För bästa utfallet krävdes förberedelser där brukaren själv aktivt deltog i
planeringen. Oro för möten lindrades genom att för brukaren välkända personer
deltog. Det underlättar också att förlägga sammankomsterna till brukarens hem.
Samtidigt kunde viss problemlösning ske direkt i anslutning till träffarna.
Exempel: ”Jag tog med blädderblock och staffli, där jag skrivit upp dagens
agenda och vi började med övriga frågor.”/ ”Ett hinder som funnits är att K
avbokat planerade möten i sista stund. Vi kom fram till den lösningen att träffas i
Ks hem i stället för att vara på mottagningen.”/ ”I och med att allt arbete
kommer att ske i hennes hemmiljö, öppnas nya möjligheter för brukaren att
kunna göra problemlösningar tillsammans med mig och resursgruppen, som kan
bli hållbara i längden.”
22
2015-04-13
Medicinsk vård
23
2015-04-13
19. Läkarens funktion i RACT
(10 MUs)
Läkaren ska, utan att vara ordförande, ingå i resursgruppen enligt RACTprogrammet. Syftet var att komma ifrån gamla patient- läkarrollen. Läkaren
kunde också få en helhetligare bild av brukarens liv. Alla inblandade i
resursgruppen fick del av frågorna angående brukarens sjukdom och
medicinering genom läkarens information. Även remisser skrevs av läkaren efter
resursgruppens tydliggörande av behoven.
Exempel: ”Läkaren har utifrån denna arbetsmetod fått en helhetssyn av
brukarens liv. I takt med de positiva förändringarna har han minskat
medicineringen.”/ ”och det var bra för manlige sambon hade en del frågor runt
Ks medicinering, där psykiatrikern var mycket konkret och kunde förklara lite
omkring hennes sjukdom och hennes medicinering.”/ ”Även en remiss till
vårdcentralen skulle skrivas. Dels för att titta på Ks somatiska besvär men också
för att brukaren ska få tillgång till distriktsläkare.”
24
2015-04-13
Samhällsinsatser
25
2015-04-13
24. Samverkan i samhällsinsatser
(31 MUs)
Samverkan mellan huvudmännen kommuner och landsting har funnits även
tidigare, men inte så strukturerat och tydligt som i RACT. Behovet av samverkan
är ofta uppenbart och inställningen till RACT brukar förbättras när man
upptäcker att det ger minskad belastning på verksamheten. För att underlätta
implementeringen efterlystes tydligt mandat för RACT från huvudmännen samt
en förankring i organisationerna. En CM från vardera kommun- och
landstingsverksamhet har ibland tillsatts för utnyttjandet av gamla
yrkeskontakter.
Exempel: ”Alla tycker att CM-teamets tillkomst har betytt att ”våra brukare stör
mindre” i de tre organisationerna (landsting, socialtjänst, socialpsykiatrin)
eftersom de får adekvat hjälp när det behövs” /”Det känns också som att de olika
organisationerna får större och större tillit, till våra bedömningar i CM-teamet”/
”En annan förenklande sak har varit samarbetet med CM2. Vi har kunnat dra
nytta av de kontakter vi har inom respektive förvaltning.”
26
2015-04-13
Anhöriga
27
2015-04-13
31. Socialt nätverk (29 MUs)
Sociala nätverket åskådliggjordes för brukaren genom ett sociogram, där alla
närstående prickades in på en karta. Genom detta blev det lättare se vilka som
betydde mest för brukaren. Sociogrammet var därför av stor betydelse för
resursgruppsskapandet. De sociala nätverken varierade och det fanns även
dysfunktionella nätverk samt ren isolering.
Exempel: ”Vi tittade tillbaka på sociogrammet, och K sa själv att systern och
svågern var dem hon ville ha med sig i sin resursgrupp”/ ” Det finns både ett
överengagemang och ett avvisande i Ks nätverk”
28
2015-04-13
RACT-programmet
29
2015-04-13
32. Hur brukaren upplevt RACTmaterialet (12 MUs)
Svårigheterna med att besvara frågor och att fullfölja hela programupplägget
återspeglade brukarnas allmänna funktionella problem, trots det visade de
intresse och fullföljde uppgifterna i RACT. Vissa brukare såg först kanske bara
RACT som ett avbrott i en trist tillvaro men sedan upptäcker de andra sätt att se
på saker och ting. RACT har fungerat väl med de frivilliga brukarna i studien.
Exempel:” Att genomför patientintervjun tog fyra tillfällen i anspråk. Att fråga K
t ex vilka besvär han hade föranledde en lång diskussion om vad ordet ”besvär”
betyder.”/ ”K har trots besvären snällt svarat på alla frågor.”/ ” K kan utifrån
kartläggningar och skattningar se sin situation från en annan synvinkel och inte
känna sig som ett ”offer” för psykiatrin.”
30
2015-04-13
33. Hur CM upplevt RACT-materialet
(28 MUs)
RACT-programmet gör att brukarna hamnar mer i centrum genom att de tillåts
påverka och fatta egna beslut. Delarna med bedömning, nätverkskartan, QLS100, MI mm ansågs i lugn takt följbara för brukarna och fungerade
ändamålsenligt. Tidiga tecken och krisplanen har gjort att brukaren lättare
hanterar sin situation på egen hand. Materialet gav kunskaper så att andra i
nätverket blev kunnigare om sjukdomsproblematiken. RACTs dokumentationsdel
ansågs användbart för återkoppling. Även handledningen berömdes.
Exempel: ”Programmet integrerad psykiatri har inneburit att brukaren själv kan
vara med och fatta beslut.”/ ”Det var lätt att följa delarna i bedömningsfasen: eArbetsboken Volym 1, modul 10 (Malm &Falloon, 2008) vilket gav en bred bild
av brukarens livssituation även om man inte hade tillgång till journal eller kände
brukaren sedan tidigare.”/ ” Allt eftersom man blir tryggare med materialet så
upptäcker man möjligheterna att på ett konkret sätt kunna gå tillbaka till
gemensamma beslut och tydligt kunna påvisa förändringar, både för brukaren
och i resursgruppen.”
31
2015-04-13
Teman
32
2015-04-13
RACT
program
CM
CM
Progress
in
treatment
Resource
group
CM
CM
Empowerment
of the client
Den terapeutiska cirkeln
33
2015-04-13
I dag finns 668 RACT-team!
PLATS
Sundsvall Timrå Härnösand*
Stockholm Södertälje
Dalarna*
Örebro län*
Skövde
Mölndal Partille Härryda*
Nå Ut teamet Göteborg
Hässleholm Kristianstad*
INM Malmö
Aktiva i dag 0 1 2 3
4
51
51
75
75
78
14 19 2 9 34
46
3 43
25
25
102
102
129
129
112
20 92
50
Totalt
668
14 19 2 32 561
Skala för läkarmedverkan i resursgrupper:
0 = Utan läkarmedverkan
1 = Stafettläkare eller icke fast läkare
2 = Distriktsläkare (namngiven)
3 = Psykiater som ansvarar men ej deltar
4 = Psykiater (namngiven) som deltar
* = Ingick ursprungligen i Milton
34
2015-04-13