Переливание крови в клинической практике

Levan Avalishvili MD Jo Ann Medical Center Tbilisi, Georgia

Введение

 Переливания крови без рисков не бывает  Вы должны взвесить риск против выгоды  использование нужных продуктов, нужному пациенту в нужное время

Донор Пациент

риски, связанные с переливанием могут быть уменьшены путем: Эффективного отбора доноров крови.

Скрининг на инфекции в популяции доноров крови.

высокое качество типирования, тест на совместимость.

выделение и хранение компонентов.

соответствующее клиническое использование крови и ее продуктов.

Обеспечение качества

Whole

кровь 1 st centrifugation Оптимальный additive solution Плазма богатая тромбоц.

2 nd centrifugation Концентрат тромбоцитов RBC Свежая плазма FFP для клинического использ.

FFP для фракционир.

Криопреципитат RBC в OAS

ABO выбор для компонентов крови ABO пациента

RBC, Тромбоциты

Плазма и криопреципитат O A B O A,O B,O O, A, B, AB A,AB B,AB AB AB,A,B,O AB

Принципы клинической практики переливания крови

 Избегайте переливания крови  Переливание крови является лишь одной частью управления пациента.

 Раннее предупреждение и диагностика и лечение анемии и основные состояний  Использование альтернатив переливанию крови, например, IV жидкостей.

 Хорошее обезболивающее и хирургическое лечение, чтобы минимизировать потери крови.

-

Назначение должно быть основано на национальных гаидлаинах клинического использования крови с учетом индивидуальных потребностей пациента.

-

Уровень гемоглобина не должен быть единственным решающим фактором. Клиническая оценка является важным.

– Форма согласия должна быть получена от пациента перед переливанием.

– Врач должен ясно описывать причины для переливания.

– обученный персонал должен контролировать переливания пациенту, и реагировать немедленно при побочных эффектах.

Информированное согласие

• Пациент должен быть проинформирован, что переливание крови или компонентов крови, возможный элемент планируемого медицинского или хирургического вмешательства • Пациент должен быть проинформирован о рисках, преимуществах и доступных альтернативных • Форма согласия является ответственносью врача

• Когда мы должны переливать кровь?

&

Какой компонент крови должен быть перелит?

Переливать кровь, только когда это необходимо

Триггеры переливания компонентов

• Самый низкий порог для переливания компонентов: • Hb - 6-7g/dl. • FFP порог - PT & PTT 1.5 раза превышает верхний предел нормальных значений.

• Для тромбоцитов: 10 000/ µ l- 20 000/ µ l для профилактического переливания.

Рассмотреть: клиническую оценку

Инвазивные или хирургические процедуры: • 20 000/ µ l для BMA и биоппсии • 50 000/ µ l для хирургии, массивное переливание крови, цирроз печени.

• 100 000/ µ l для хирургии головного мозга или глаз.

American Society of clinical Oncology guidline,1996&2001.

Williamson LM. Transfusion Trigger in the UK. Vox sang 2002.

AABB Technical Manual 14 th ed, 2002.

Администрация компонентов крови

Претрансфузионное

Идентификация реципиента:

Имя и идентификационный номер на браслете пациента должен быть идентичным с именем и номером на пакете

Идентификация компонента:

идентификационный номер на контейнере крови, форме переливания и ярлыке (если не совпадает с последней) должны быть согласованы.

Компонентная терапия

Гемоглобин (Hb) триггер для переливания

< 7 g/dL

Показания NB: Hb не должен быть единственным решающим фактором для переливания.

 Если Есть признаки нарушения транспорта кислорода  Нижний порог может быть приемлемым у пациентов без симптомов и / или при специфической терапии, например серповидно-клеточной анемии или железодефицитной анемии

< 7 – 8 g/dL < 9 g/dL < 10 g/dL

 Предоперационно и операциях, связанных с большой потерей крови.

  В пациентах с хроническим режимом трансфузии или во время супрессивной терапии костного мозга Может быть целесообразным для контроля симптомов связанных с анемией.

 Вряд ли целесообразно, если нет специфичных показаний.

 Острая кровопотеря > 30-40% от общего объема крови.

Guidelines for Transfusion of RBCs in Patients Less than 4 Months of Age: 1. Hemoglobin <7 g/dL with low reticulocyte count and symptoms of anemia 2. Hemoglobin <10 g/dL with an infant

  

On <35% hood O 2 On O 2 by nasal cannula On continuous positive airway pressure (CPAP)/intermittent mandatory ventilation (IMV) with mechanical ventilation with mean airway pressure <6 cm H 2 O



Significant apnea or bradycardia



Significant tachycardia or tachypnea



Low weight gain 3. Hemoglobin <12 g/dL with an infant



On >35% hood O 2



On CPAP/IMV with mean airway pressure



6 to 8 cm H 2 O 4. Hemoglobin <15 g/dL with an infant



On extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)



Congenital cyanotic heart disease

триггер для переливания Тромбоцитов Показания

< 10 x 10 9 /L < 20 x 10 9 /L < 50 x 10 9 /L

 В качестве профилактики при поражении костного мозга.

 Поражение костного мозга с наличием дополнительных факторов риска: высокая температура, антибиотики, что свидетельствует о системном гемостатическом поражении.

 Массивные кровотечения или переливания.

 У пациентов, с планом операции или инвазивных процедур.

 Диффузное микрососудистое кровотечение - ДВС

< 100 x 10 9 /L

Любой пациент с кровотечением Любое количество тромбоцитов  Хирургия мозга или глаза.

 Оправдана, если тромбоцитопения считается одним из важных факторов.

 При наследственных или врожденных расстройствах качественных функции тромбоцитов, в зависимости от клинических особенностей и состояния.

триггер для переливания

FFP

PT и PTT более чем в 1,5 раз превышают верхний предел нормального диапазона Показания  Множественный дефицит коагуляции, связанные с острой ДВС.

   Наследственный дефицит ингибиторов коагуляции у пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска, когда концентрата специфичного фактора нет в наличии.

Тромботическиаятромбоцитопеническая пурпура (плазмообмен является предпочтительным)   Замещение дефицита одного фактора, когда специфичные или комбинированные концентраты факторов недоступны.

Эффект немедленной отмены варфарина в присутствии или потенциально опасных для жизни кровотечений, как дополнение к Витамину K & / или концентратауфакторов (Протромбиновоый концентрат) наличие кровотечения и аномальных параметров коагуляции, после массивного переливания или сердечной хирургии или у пациентов с заболеваниями печени триггер для переливания Криопреципитат а

Фибриноген< 1gm/L

Показания  Врожденный или приобретенный дефицит фибриногена включая ДВС.

 Гемофилия А, болезнь Виллебранда (если концентрат не доступен).



Дефицит фактора XIII.

1.

2.

пациентов зависимых от переливания Кандидатов трансплантации костного мозга - либо трансплантации стволовых клеток аутологичных / периферической крови (PBSCT) или аллогенных трансплантаций костного мозга

Гаидлаин для рутинной лейкодеплеции

3.

4.

может быть для пациентов, планирующим интенсивную химиотерапию.

С историей фебрильных реакций к RBC Гаидлаин для иррадиации крови (to prevent TAGVHD)

1.

Внутриматочнаые переливания (IUT) и новорожденные с историей IUT.

2.

За неделю до коллекции стволовых клеток , и в течение 12 месяцев после ауто- или аллотрансплантации 3.

Болезнь

Hodgkin.

4.

Лечение пуриновыми аналогоами (флударабин, 2-CDA, deoxycofomycin) 5.

Апластическоая анемия в течение 6 месяцев лечения ATG 6.

Продукты, полученные от близких родственников или HLA соответствующих доноров.

7.

Пациенты с иммунодефицитом: врожденные или приобретенные

План максимального заказа крови в хирургии (MSBOS)

• MSBOS является таблицей плановых хирургических процедур, в котором указаны количества единиц крови рутинно заготовляемых предоперационно.

• идеальное соотношение совмещенной и переливаемой крови, C: T 1:1.

• приемлемое соотношение

3:1 - 2:1,

что соответствует использованию 30-50% крови.

Типирование и скрининг (T & S)

•

ABO и Rh типирование, скрининг и идентификация антител проводятся при поступлении пациента.

• только типирование необходимо, если низкая вероятность переливания

Типирование и кроссмэтчинг (T & C)

•

Включает ABO и Rh типирование, скрининг антител и идентификацию антител.

• В дополнение включает в себя перекрестную совместимость, где конкретные единицы крови задерживаются на срок до трех дней для конкретного пациента.

• При высокой вероятности переливания.

Соотношение кроссмэтчинга и трансфузии (C:T ratio)

• кровь используется более эффективно, когда переливается все количество единиц, отведенных для конкретного пациента (crossmatched).

•

C:T соотношение меньше чем 2:1

• когда пациент не нуждается в крови, лучше проводить T & S, но не T & C

Несовместимые переливания крови Клинические условия

Пациент, с угрожающей жизни потерей крови или гемолизом, когда не хватает совместимой крови, при неотложной необходимости переливания.

Редко учреждение можетиспытывать нехватку ABO совместимой крови

*

Могут присутствовать Пан-агглютинины (аутоантитела). * Могут присутствовать алло-антитела к антигенам высокой частоты.

* Могут присутствовать алло-антитела к множественным антигенам.

Гаидлаин для переливания несовместимой RBC

•Если состояние пациента позволяет, начните переливание медленно, 1мл в минуту в течение первых 15 минут.

•Постоянное наблюдение за пациентом для выявления признаков реакции.

•Измерение жизненных показателей до начала переливания, при подозрении на реакцию или, в случае отсутствия реакции, после первых 15 минут, через 30 минут, и после завершения переливания.

Если есть доказательства реакции переливания •Симптомы включают лихорадку, боли, опасения, озноб, потливость, тахикардия, или падение артериального давления.

•Остановить переливание сразу, сохраняя IV с 0,9% раствором.

•Документирование жизненно важных функций по крайней мере каждые 15 минут в течение реакции.

•

Если состояние пациента требует неотложной трансфузии:

•Начните другую единицу RBC. Новая единица также может быть несовместимой, но лучше переносима.

•Если в дальнейшем переливание может быть отложено, оценить реакцию и возобновить переливания после завершения оценки.

Если никаких симптомов или признаков реакции не отмечаются после 30 минут •Перейти к обычной практике переливания крови и мониторинга пациента.

•Повторите весь процесс для каждой несовместимой RBC.

Осложнения переливания крови

Immediate Delayed HTR GVHD FNTR PTP TRALI Iron overload Bacterial Infectious contamination diseases Allergic, Anaphylaxis

Рабочая форма трансфузионных реакции This part should be filled by the physician incharge : Patient's name:_____________________ File number: ______________________ Number of previous transfusions:_______________ Number of Pregnancies/deliveries :________________ Diagnosis :_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Transfusion date/time started Temp started: Date /time : _________________________ Ward : _____________________________ Transfusion time discontinued : Temp discontinued: Reaction noted : put



if indicated and please specify time reaction started and duration:



Chest Pain



Anxiety



Hematuria



Pruritus



Chills



Fever



Sweating



Nausea



Vomiting



Restlessness



Headache



Urticaria



Pallor



Erythema



Oliguria



Anuria



Jaundice



Shock



Cyanosis



Pain in legs



Pain in back



Rigor



Bronchospasm



Dyspnea



Precordial distress



Pulmonary edema

This part for blood transfusion services staff: URINE APPERANCE : YELLOW



SERUM PRE TRANSFUSION APPEARANCE: CLEAR



SERUM POST TRANSFUSION APPEARANCE: CLEAR



Blood CULTURE IF INDICATED : NEGATIVE



Patient ’s sample and donor unit are correctly identified.

RED



HEMOLYSIS



DARK BROWN



ICTERIC



TURBID HEMOLYSIS



POSITIVE



ICTERIC



___________________________________



Yes



No



Amount of blood was transfused : unit # ___________ volume: ____ML unit # _________ volume: ____ML Patient sample

Ant i A Ant i B Ant i AB Ant i-D A1 cell B cell ABO/ Rh D CT C C R T Sc1 3 7 A G Anti body screening Sc2 C C R T 3 7 A G C C R T 3 7 Sc3 A G C C

Pre transfusion sample Immediate post transfusion sample 2 nd post transfusion sample ( if possible ) Elution result:___________________________________________________________________________ Antibody identification

:____________________________________________________________________ Interp

Cross matching Pre transfusion sample and unit number:___________________ Pre transfusion sample and unit number:___________________

IS cross match 37 AH G C C

Post transfusion sample and unit number:___________________ post transfusion sample and unit number:___________________

Альтернативы переливанию крови

CRYSTALLOID SOLUTIONS COLLOID SLOUTIONS DRUGS: DDAVP BLOOD SUBSTITUTES: EPO

Переливание аутологичной крови

1 Преоперационная коллекция (PAD) 2-

Острая нормоволемическая гемодилюция (ANH).

3- Red Cell salvage

Table 1. Донация аутологичной крови

Преимущества

:

Недостатки

: 1.

Предотвращает передачу болезни.

2.

Предотвращает аллоиммунизацию красных клеток.

3.

Дополнение к потреблению крови 4.

Обеспечивает совместимую кровь для пациентов с аллоантителами.

5.

Предотвращает некоторые неблагоприятные реакции переливания.

6.

Дает уверенность пациентам информированным о рисках.

7.

Является приемлемым для многих свидетелей Иеговы.

1.

Не влияет на риск бактериального Загрязнения.

2.

Является более дорогостоящим, чем аллогенноая кровь.

3.

Влияет на просрочку неперелитой крови