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精神药品的规范化临床应用
北京大学精神卫生研究所
王向群
精神药品概述

对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药
（如：巴比妥类 、苯二氮卓类）

对中枢神经系统具有兴奋作用的中枢兴奋药物
（如：哌醋甲酯、咖啡因 ）

“国食药监安[2005]481号”文件公布的精神
药品品种目录中的药物
“国食药监安[2005]481号”文件公布的精
神药品品种目录


第一类，共52种，苯丙胺、丁丙诺啡、氯胺酮、
哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑仑等
第二类，共78种，异戊巴比妥、咖啡因、芬氟
拉明、苯二氮卓类、唑吡坦、扎来普隆、麦角
胺咖啡因等
精神药品概述

镇静催眠药：对中枢神经系统具有抑制作用的
药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安
定情绪，改善睡眠。

多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用，催眠
药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸
和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死
亡。
精神药品概述


中枢兴奋药：选择性地兴奋中枢神经系统、提
高其机能活动的药物 。该药是在中枢神经处
于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。
许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依
赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心
理依赖性，临床医生应予注意。
《处方管理办法》2007.5.1起施行

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
第十一条 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一
类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精
神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一
类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神
药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神
药品处方。
第四十七条 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资
格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
《处方管理办法》2007.5.1起施行


第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢
性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的
，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要
求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件：
（一）二级以上医院开具的诊断证明；
（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身
份证明文件；
（三）为患者代办人员身份证明文件。
《处方管理办法》2007.5.1起施行


第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药
品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患
者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
第二十三条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射
剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方
不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3
日常用量。


第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用
量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用
量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量
。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方
不得超过15日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常
用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处
方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
《处方管理办法》2007.5.1起施行
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中.
重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精
神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量
；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量
；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第
一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为
1日常用量。
《处方管理办法》2007.5.1起施行

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第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药
品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限
于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一
次常用量，仅限于医疗机构内使用。
第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉
药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者
和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者
随诊一次。
镇静催眠药的分类
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巴比妥类：长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴
比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴
比妥。
苯二氮卓类：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西
泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西
泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。
其它类：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎来
普隆 。
失眠的定义
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
患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间
社会功能的一种主观体验
失眠的临床表现
–
–
–
–
–
入睡困难（入睡时间超过30分钟）
睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）
早醒
睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）
同时伴有日间功能障碍
失眠的分类
根据病程分为
急性失眠（病程小于1月）
亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）
慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）
失眠的分类
按病因划分
原发性失眠
–
–
–
心理生理性失眠
特发性失眠
主观性失眠
继发性失眠
继发性失眠
躯体疾病
PHYSICAL
高血压
心血管疾病
癌症
帕金森病
甲亢
消化性溃疡
哮喘
关节炎
……
精神障碍
PSYCHIATRIC
神经衰弱
焦虑症
抑郁症
躁狂症
精神分裂症
脑器质性精神
病
……
心理因素 生理因素
PSYCHOLOGICAL PHYSIOLOGIC
应激事件
担心
恐惧
兴奋
……
药物因素
PHARMACOLOGICAL
旅行时差
倒班
噪音
经期
更年期
咖啡因
甲状腺素
酒精
抗癌剂
类固醇
……
SSRIS
……
临床评估和诊断

临床评估：
病史采集
量表测评

客观评估
临床评估和诊断

病史采集
–
–
–
–
–
–
系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病
是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其
他精神障碍
药物或物质应用史
过去2-4周内总体睡眠状况
进行睡眠质量评估
对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾
病
临床评估和诊断

病史采集
–
睡眠日记
临床评估和诊断
 量表测评
－Epworth思睡量表，ESS
－失眠严重程度指数，ISI
－状态特质焦虑问卷
－生活质量问卷（SF-36）
－睡眠信念和态度问卷
－PSQI
－Beck抑郁量表
－疲劳严重程度量表
失眠的诊断标准
（1）存在以下症状之一
–
–
–
–
–
入睡困难
睡眠维持障碍
早醒
睡眠质量下降
晨醒后无恢复感
（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍
然出现上述症状
失眠的诊断标准
（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损
害
–
–
–
–
–
–
–
–
–
疲劳或全身不适
注意力、注意维持能力或记忆力减退
学习、工作和（或）社交能力下降
情绪波动或易激惹
日间思睡
兴趣、精力减退
工作或驾驶过程中错误倾向增加
紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状
对睡眠过度关注
临床评估和诊断

客观评估
–
–
–
–
主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规
检查
多导睡眠图(polysomnogram，PSG)
多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，
MSLT）
体动记录仪（actigraphy）
失眠的治疗






总体目标
干预方式
药物治疗
非药物治疗
综合干预
传统中国医学治疗
治疗的总体目标




改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间
恢复社会功能，提高患者的生活质量
减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾
病共病的风险
避免药物干预带来的负面效应
失眠的干预措施




急性失眠患者宜早期应用药物治疗
对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是
继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理
行为治疗（CBT-I ）
传统中医学治疗失眠
强调睡眠健康教育的重要性
失眠的药物治疗







苯二氮卓类受体激动剂
褪黑素和褪黑素受体激动剂
具有镇静作用的抗抑郁药物
抗组胺药物（如苯海拉明）
褪黑素
缬草
酒精
镇静催眠药的应用原则
（1）明确失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使
用镇静催眠药物。
（2）躯体疾病影响睡眠者，应首先治疗原发病。
（3）有心理因素者，以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑
的苯二氮类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因
解除后尽快停药。
镇静催眠药的应用原则
（4）镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理
想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消
失。
（5）用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，
以免引起毒性反应。
（6）如因精神疾病导致的失眠，应根据不同的疾病诊断，
使用相应的抗精神病药物或抗抑郁剂，在此基础上考
虑选用镇静催眠药。
巴比妥类药物的应用

巴比妥类药物曾是应用最多的镇静催眠药，但
其安全指数低，且具有明显的依赖问题，现已
不用于治疗焦虑障碍 。偶尔用于抗惊厥和顽
固性失眠。
苯二氮卓类药物（BZD）的应用

具有消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪
和镇静催眠作用。主要用于治疗广泛焦虑障碍
和惊恐障碍，也可与其他药物合用治疗其它精
神障碍伴随的焦虑症状。
BZD药理作用

BZD具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等
作用 。

BZD的抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通
过结合中枢γ-氨基丁酸 （GABA）受体而发挥作用。
BZD与GABA受体结合后，增加了氯离子通道的开放
频度，使细胞膜超极化，妨碍去极化的产生而起到抑
制作用。

常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微，所以
BZD的安全性极高。
BZD适应症

焦虑：为BZD的主要适应症，特别是严重焦虑或伴有
易激惹者。

失眠：对多种原因引起的失眠均有效。

惊恐发作：因BZD起效较快，可在治疗初期应用；应
同时使用三环类抗抑郁药或新型抗抑郁剂。BZD治疗
惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑。

癫痫：可选用硝西泮、氯硝西泮等 。

酒精戒断：由于酒精与BZD药理作用相似，在临床上
常用此类药物来处理酒精的戒断症状 。
BZD在精神科的应用


具有明确的抗焦虑作用，且安全性高，是广泛
使用的抗焦虑药。
能够产生依赖性的药物，半衰期越短者起效越
快，作用时间越短，越容易产生依赖性，越长
者则起效越慢，作用时间越长，越不容易产生
依赖性。
常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量
药
名
半衰期
适应证
常用剂量
（小时）
（mg/d）
———————————————————————————————————
地西泮（diazepam）
30～60
抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代 5～15
氯氮卓（chlordiazepoxide）30～60 抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代 5～30
氟西泮（flurazepam）
50～100 催眠
15～30
硝西泮（nitrazepam）
18～34
催眠、抗癫癎
5～10
氯硝西泮（clonazepam） 20～40
抗癫癎、抗躁狂、催眠
2～8
阿普唑仑（alprazolam）
6～20
抗焦虑、抗抑郁、催眠
0.4～2.4
艾司唑仑（estazolam）
10～24
抗焦虑、催眠、抗癫癎
2～6
劳拉西泮（lorazepam）
10～20
抗焦虑、抗躁狂、催眠
1～6
奥沙西泮（oxazepam）
6～24
抗焦虑、催眠
30～90
三唑仑（triazolam）
<6
抗焦虑、催眠
0.125～0.5
咪达唑仑（midazolam）
2～5
快速催眠、诱导麻醉
15～30
BZD临床使用



起效较快，安全性较好，能快速减轻焦虑症状，同时又有
较好的镇静安眠作用，常被选择用于失眠及各种焦虑障碍
和抗抑郁药、抗精神病药物和情感稳定剂的增效药物。
苯二氮卓类药物因其成瘾性，且对焦虑障碍各种亚型虽然
能减轻症状却难以治愈，而长期维持用药导致对药物依赖
性而使所需剂量越来越高，使治疗陷于困境。
在治疗焦虑、抑郁障碍的早期，抗抑郁药尚未起效时，苯
二氮卓类药物能较快减轻症状，并能改善睡眠。在抗抑郁
药起效后，应尽量在2周左右减低或停用本类药物，一般
不超过6周。以免发生依赖性。
个性化治疗方案




根据患者病情、年龄、躯体情况，是否合并其
它药物或饮酒情况全面考虑。
对急性焦虑状态，宜选择快速和中等速度起效
的口服药物，一日多次给药或注射给药。
慢性焦虑可使用作用时间长的药物，每日单次
给药。
作安眠药使用时应对入睡困难者给予快速起效
的药物，而早醒者给予作用中到长时间的药物。
BZD不良反应

反常反应（行为脱抑制）：主要表现为敌意、攻击行
为；易激惹、愤怒；兴奋、激越。

精神运动损害：BZD药物使正常人与焦虑患者发生某
种程度的精神运动损害，如共济运动。

认知功能损害：即使是单次剂量，也能影响正常人和
焦虑患者的认知功能，对老年人尤甚。但是认知功能
损害一般发生在长期用药后，多为隐匿发生，停药后
一般即可恢复。
BZD戒断症状


急性戒断症状：常发生在长期使用（如3～4个
月）突然停药后。其主要症状有：胃肠道症状；
出汗、心悸；震颤、无力、头昏、头痛；对声
音敏感；不安、失眠、易激惹、焦虑；耳鸣；
人格解体感。
稽延戒断症状：BZD的稽延戒断症状通常可自
行缓解，4～12周完全消失。症状包括焦虑、
失眠、抑郁、各种感觉和运动症状，以及胃肠
道不适等。
BZD戒断症状

对有药物依赖、酒精依赖史者要谨慎使用。对
于长期服药、剂量较大者，以及药物半衰期较
短的使用者，发生戒断症状可能性较大，在停
药时一定要注意。
BZD停药指南

最初减药的速度可以快些，如在第1周内减少
50%，后面的减药要慢（每减少10%～20%应
间隔3～5天）。对于使用半衰期较短药物者，
建议先换成半衰期较长的药物，如先将三唑仑
或咪达唑仑换成氯硝西泮，然后再逐渐减少氯
硝西泮的剂量。
BZD停药指南


对于戒断时的失眠，推荐使用催眠药唑吡坦，
或者具有镇静作用的抗抑郁药，如米氮平,曲
唑酮；也可考虑使用苯海拉明、水合氯醛，或
者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，如多虑
平等。
对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者，建
议使用足量的抗抑郁剂，合理处理有助于患者
成功的停药。
BZD过量用药

单纯过量使用BZD致死者少见。但如果与其他
中枢神经抑制剂（如酒精、巴比妥、阿片类或
三环类）合用，可出现严重的呼吸抑制、低血
压，甚至死亡。氟马西尼（flumazenil）能翻
转BDZ的镇静作用。然而，该药能否拮抗BDZ
的呼吸抑制作用尚不能确定，所以仍需要监护
与呼吸支持。
镇静催眠药----其它类




水合氯醛
唑吡坦
扎来普隆
（佐匹克隆、右佐匹克隆）
中枢兴奋药物----哌醋甲酯
（methylphenidate）



被FDA批准的适应症有：注意缺陷多动综合症
（ADHD），发作性睡病，其它还有难治性抑
郁。
靶症状为注意力集中困难及注意力的广度受限，
多动，冲动性，躯体和精神乏力，白天嗜睡，
抑郁。
成瘾性不明显。
中枢兴奋药物----哌醋甲酯
（methylphenidate）



治疗ADHD时，应同时结合其他治疗包括心理
治疗、教育治疗和社会功能训练以进行综合有
效的治疗。
6岁以下者应以教育和行为矫正为主，6岁以上
的学龄儿童才考虑合用药物治疗，因为这类药
物可能会影响生长发育。
对以下行为症状效果较好：中至重度的注意力
不集中，注意时间短，多动，情绪不稳定，冲
动。
中枢兴奋药物----哌醋甲酯
（methylphenidate）



6岁以下的儿童不推荐使用。
6岁以上儿童开始1次2.5 mg，1日2次，于早
饭及午饭前服；以后根据疗效调整剂量，约隔
1周递增2.5～5 mg。最大剂量1次10 mg，1日
2~3次。成人ADHD酌情加量。
长效制剂(专注达)的使用：18~36mg，每日一
次。
中枢兴奋药物----苯丙胺
（amphetamine ）

苯丙胺极易引起滥用，起始应给予最小剂量，根据个
体情况进行调整。

3岁以下的儿童不推荐使用。3岁至5岁的儿童，起始
剂量为2.5mg，每日1次；起始剂量可以为5mg，每日
1次或2次。根据其作用和副作用每周调整剂量，日剂
量范围为5－40mg。

临床已经很少用于ADHD治疗。

谨防苯丙胺的非治疗性使用和非法使用。
中枢兴奋药物----安钠咖
（Caffeine and Sodium Benzoate）
本药为复方制剂，由无水咖啡因与苯甲酸钠按1:1或
12:13的比例配制而成。
 本药能提高细胞内环磷酸腺苷含量。咖啡因小剂量时
，作用于大脑皮质的高级中枢，促使精神兴奋、解除
疲劳；大剂量时，兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢
，特别是当这些中枢处于抑制状态时作用更明显。
【适应证】用于催眠药、麻醉药中毒或急性感染性疾病
引起的中枢性呼吸循环功能不全，也可用于麻醉药或
催眠药中毒所致的昏迷状态。

中枢兴奋药物----麦角胺咖啡因
（Ergotamine and Caffeine）
为酒石酸麦角胺与咖啡因组成的复方制剂。
【适应证】主要用于偏头痛发作的早期，在有先兆时服
用效果更佳；也用于血管扩张性头痛、组胺引起的头
痛等。
【注意事项】（1）本药对偏头痛的发作无预防作用，在
发作高峰时服用效果亦不佳，仅在偏头痛初发时立即
使用，效果最佳。（2）在治疗期间应严密监测本药
的不良反应，以免引起中毒。

中枢兴奋药物----匹莫林
（pemoline）

治疗难治性抑郁：起始剂量为10－20mg/日，
日剂量范围为20－80mg。
小结




依法依规处方精麻药品
消除偏见,按需科学应用
避免精神活性物质滥用
减少药物依赖发生
[email protected]