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La Importancia del Fenómeno
Psicopatológico al momento de
elegir un Antipsicótico Atípico
MANUEL VILAPRIÑO DUPRAT
Congreso Internacional de Psiquiatría Clínica
y Psicofarmacología
MENDOZA - 2010
PRIMERA PREGUNTA…
Estamos presenciando la lenta
Extinción del Fenómeno
Psicopatológico como Herramienta
Esencial en la Práctica Clínica ?
SEGUNDA PREGUNTA…
La excesiva utilización de sistemas
clasificatorios que priorizan la
cuantificación del síntoma sobre la
cualidad del fenómeno no va en
detrimento de la precisión
diagnóstica y del Tratamiento más
específico?
DESFASAJE ENTRE LA CLINICA, EL
DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO
ANTES
AL MOMENTO ACTUAL
Pocas posibilidades de
confirmación diagnóstica
y de abordaje
terapéutico
Poca relevancia al
contenido y colorido del
fenómeno
EL DESAFIO ES ENCONTRAR UN
EQUILIBRIO…
QUE PERMITA IR DESDE EL SIGNO Y EL
SINTOMA AL DIAGNOSTICO ADECUADO
Y AL CONSIGUIENTE TRATAMIENTO
ESPECIFICO
LA ESQUIZOFRENIA ES…
“ Psicosis de naturaleza orgánica y base somática todavía
no conocida del todo, pero cada vez más cercana,
sustentada por la heredobiolgía, la neuroquímica y la
psicofarmacología aplicada, con un síndrome unitario y
una variabilidad sintomática, así como cursos evolutivos
variados, de limitaciones en general bastante claras que
dependen de metodologías diagnósticas empleadas, más
que de la enfermedad en sí, evolucionando hacia la
remisión, mejoría parcial o cronicidad – defecto “
Chinchilla Moreno A. 1996
DEMENCIA PRECOZ
(1898 – 1899) SINTOMAS MARCADORES
• Debilitamiento del juicio (ruptura entre el
pensamiento lógico y la realidad)
• Delirios
• Déficit de la movilidad mental
• Empobrecimiento afectivo
• Incoercibilidad de los impulsos automáticos
BLEULER (1911)
SINTOMAS FUNDAMENTALES
• Alteración en las asociaciones – incoherencia
asociativa, asociaciones por asonancia, condensación de
ideas, tendencia a las estereotipias, bloqueos, mentismo
• Alteración en la Afectividad – indiferencia,
inconstancia en las manifestaciones afectivas, imposibilidad
de modulación, paratimias y paramimias
• Ambivalencia
• Autismo
Bleuler
Síntomas Accesorios
• Conciencia Clara
• Frecuentemente sin
desorientación TES
• Desorientación autopsíquica
por delirios, alucinaciones y
despersonalización
• Trastornos de la identidad del
yo y del gobierno de sí mismo
• Despersonalización y
desrealización
Chinchilla Moreno A. 1996
• Ideas delirantes primarias
• Temple o humor delirante,
esquizoforia, trema
• Sin conciencia de enfermedad
• Pensamiento Concreto
• Conductas extravagantes
• Juicio alterado
• Lenguaje disgregado,
estereotipado, amanerado, etc.
Kurt Schneider
“Entre los numerosos modos anormales de
vivencia que surgen en la esquizofrenia
existen algunos a los que denominamos
síntomas de primer orden, no porque
creamos que se trata en ellos de
“alteraciones básicas”, sino porque poseen
un muy especial valor, tanto para el
diagnóstico frente a lo psíquicamente
anormal y no psicótico, como frente a la
ciclotímia”
Kurt Schneider
(1950)
Síntomas de Primer Orden
- Pensamiento Sonoro
- Voces dialogadas y comentadoras
de la propia actividad
- Difusión del pensamiento
- Vivencias de influencias corporal
- Bloqueo, robo o intervención del
pensar
- Percepción delirante
- Sentimientos o acciones influidas o
intervenidas
- Flecha intencional invertida
Síntomas de Segundo
Orden
- Resto de las
pseudopercepciones
- Ocurrencias delirantes
- Perplejidad
- Autismo
- Trastornos del ánimo
- Empobrecimiento de la vida
afectiva
Armando Roa
(1981)
SINTOMAS BASICOS
Pérdida de la Propositividad Vital
El Desgano
La Apatía
La Abulia
La Intelección Derruída o
Desconcentración Primaria
La Angustia
El Autismo
SINTOMAS POSITIVOS – ANDREASEN
• Alucinaciones - auditivas, cenestésicas,
olfatorias y visuales
• Ideas delirantes – persecución, celos,
culpa, grandeza, religiosas, somáticas,
referencia, de control, etc
• Comportamiento extravagante
• Trastornos del pensamiento –
descarrilamiento, tangencialidad, incoherencia,
falta de lógica, presión del habla, distraibilidad,
asociaciones fonéticas
SINTOMAS NEGATIVOS – ANDREASEN
•
•
•
•
•
Pobreza afectiva
Alogia
Abulia
Anhedonia – insociabilidad
Déficit de atención
Con el fin de ordenar los
Complejos Sintomáticos
descriptos por los
diferentes autores:
DEFINIMOS EN LA ESQUIZOFRENIA
TRES GRUPOS DE SINTOMAS
• PRODUCTIVOS
• DE DEFECTO
• NEUROCOGNITIVOS
SINTOMAS PRODUCTIVOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pensamiento Sonoro
Voces dialogadas y
comentadoras de la propia
actividad
Difusión del pensamiento
Vivencias de Influencia
Corporal
Bloqueo, robo o intervención
del pensar
Percepción delirante
Sentimientos o acciones
influidas o intervenidas
Flecha intencional invertida
Presión del habla
Estereotipias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resto de las pseudopercepciones
Ocurrencias Delirantes
Perplejidad
Trastornos de la identidad del yo
y del gobierno de sí mismo
Despersonalización y
desrealización
Lenguaje disgregado,
estereotipado, amanerado, etc.
Conducta Extravagante
Juicio Alterado
Angustia
Mentismo
Desorientación autopsíquica por
delirios, alucinaciones y
despersonalización
SINTOMAS DE DEFECTO
• Aplanamiento Afectivo
• Ambivalencias
• Imposibilidad de
Modulación de los Afectos
• Paratimias
• Paramimias
• Pobreza gestual y pérdida
de la espontaneidad
• Autismo
• Alogia
• Pérdida de la Propositividad
Vital
• Desgano
• Apatía
• Abulia
• Anhedonia – Insociabilidad
• Disminución del contacto
visual
• Incoercibilidad de los
impulsos automáticos
SINTOMAS NEUROCOGNITIVOS
• Dificultad en el logro de
los objetivos
• Dificultad en asignar los
recursos atencionales
• Dificultad en focalizar la
Atención
• Dificultad en la resolución
de problemas
• Déficit en el aprendizaje
serial
• Intelección Derruida o
Desconcentración
Primaria
• Dificultad en la
modulación de la
conducta en relación a
las reglas sociales
• Dificultad en la fluencia
verbal
RELACION ENTRE LAS ESFERAS
PRODUCTIVA, DEFECTUAL Y COGNITIVA
Síntomas de Defecto
Síntomas Productivos
Síntomas Cognitivos
El nexo entre los fenómenos
psicopatológicos de la Esquizofrenia y su
Tratamiento farmacológico específico se
relaciona con la Neurobiología y la
consecuente alteración de la
Neurotransmisión
SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA Y CIRCUITOS
CEREBRALES AFECTADOS
• SINTOMAS PRODUCTIVOS – circuitos
mesolímbicos (especialmente N. Accumbens )
• SINTOMAS DE DEFECTO – circuitos
mesocorticales, corteza prefrontal ventromedial
(síntomas afectivos), corteza orbito frontal
(síntomas agresivos) y N. accumbens
• SINTOMAS COGNITIVOS – corteza prefrontal
dorsolateral
SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA Y
NEUROTRANSMISION
SINTOMAS POSITIVOS
- Hiperactividad de la Vía Mesolímbica Dopaminérgica
- Hipoactividad de receptor NMDA permite hiperactividad Dopaminérgica
en ATV la cual inhibe a su vez la liberación de GABA en neuronas
gabaérgicas del estriado alterándose el filtro talámico sensorial
SINTOMAS DE DEFECTO
- Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la
CPFVM
- Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFDL
SINTOMAS COGNITIVOS
- Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFDL
- Déficit en la transmisión dopaminérgica en los receptores D1 de la CPF
- Probable déficit a nivel Neuropéptidos
Que hace Atípico a un Antipsicótico?
• Disminución de la tasa de disparo de DA en neuronas
mesolímbicas A10 con poco compromiso en neuronas
nigroestriada A9, mejorando las funciones corticales
frontales ( síntomas negativos y cognitivos )
• Menor afinidad D2 y mayor afinidad D4
• Rápida disociación D2
• Agonismo Parcial 5HT1A
• Bloqueo de 5HT2 ( principalmente 5HT2A postsináptico )
• Mayor relación 5HT/DA
• Acción sobre D4, 5HT6 y alfa adrenérgicos
• No aumento de PRL y poca acción antimuscarínica
• Disminución de los síntomas positivos y negativos
• Ausencia de extrapiramidalismos
• No amenorrea, galactorrea ni impotencia
• Menor perfil de efectos adversos graves
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
Sertindole
Ziprazidona
Aripiprazol
Paliperidona
RISPERIDONA
• Antagonismo 5HT2A, D2, ALFA 1 Y ALFA 2, D1,
Muscarínico leve
• Dosis desde 2 – 3 mg/d hasta 9 mg/d
• A menos dosis más atípico y más activador
• En dosis de 2 – 3 mg/d es ideal para actuar más
específicamente sobre síntomas de defecto, cognitivos y
afectivos (dentro de los de defecto) como la angustia sin
tanta sedación
• En dosis de 3,5 o más mg/d perfil de mayor sedación y
con mejor target sobre síntomas positivos
• Tener en cuenta a favor o en contra el aumento de peso
OLANZAPINA
• Bloqueo más potente de 5HT2A que de D2, Antagonismo D1 y D4,
Bloqueo H1, Bloqueo débil alfa 2 y alfa 1 adrenérgico y
betadrenérgico, GABA y BDZ, antagonismo 5HT2C (aumento de NA
y DA)
• Dosis 10 a 20 mg por día
• Indicado en:
- Síntomas Productivos acompañados de trastornos del sueño,
agresividad, angustia y ansiedad
- Síntomas de Defecto y Cognitivos, mejor perfil todavía si se
evidencian síntomas afectivos (antagonismo 5HT2C) y trastornos del
sueño
Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación
Tener en cuenta bajo perfil de SEP
QUETIAPINA
• Antagonismo D1, D2 (baja afinidad y rápida disociación), D4,
5HT2A, ALFA 1 y 2, muscarínicos (pobre) y H1. Agonismo parcial
5HT1A
• Norquetiapina inhibe NET (aumento de NA y DA) y 5HT2C. Efecto
antidepresivo
• Dosis 300 a 900 mg/d
• Perfil adecuado:
- En pacientes con antecedentes de SEP graves o Parkinson
- Cuando predominan Síntomas de Defecto (incluidos y con
especial target los síntomas afectivos y del ánimo) y cognitivos
sobre los productivos
Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación
CLOZAPINA
• Antagonismo 5HT2A, D2 (poca afinidad), mayor afinidad
sobre D1 y D4, Potente bloqueo sobre 5HT2 ( A y C ) y
5HT3, bloqueo de alfa 1 y 2, alta afinidad por H1
• Dosis: 300 a 900 mg/d
• Indicado en Esquizofrenia Resistente al tratamiento
• Perfil adecuado sobre síntomas productivos, de Defecto
y cognitivos. Excelente acción antiagresiva y a nivel del
sueño
• Tener en cuenta control hematológico e interacciones
y a favor o en contra aumento de peso y sedación
SERTINDOLE
• Antagonismo D2, 5HT2A, 5HT2C y alfa1
• Dosis 12 a 20 mg/d
• Perfil adecuado sobre Síntomas
productivos, de Defecto y cognitivos
• Tener en cuenta prolongación de QTc y a
favor o en contra sedación y aumento de
peso
ZIPRAZIDONA
• Antagonismo D2,5HT2A, 5HT2C, 5HT1D, IRN,
IRS y alfa1
• Dosis 120 a 160 mg/d
• Perfil adecuado sobre síntomas productivos (a
dosis mayores), de Defecto (principalmente
afectivos) y cognitivos
• A dosis bajas acción activadora
• Tener en cuenta prolongación QTc y poco SEP
• Poca propensión al aumento de peso
ARIPIPRAZOL
• Agonismo parcial D2 (deseable cuando hay
hipodopaminergia cortical) y 5HT1A, antagonismo D2 en
presencia de DA (Hiperdopaminergia límbica),
antagonismo 5HT2A
• Dosis 10 a 30 mg/d
• Al no producir bloqueo alfa1, M1 y H1 no es sedativo
• A dosis más bajas más activador
• Perfil adecuado principalmente sobre Síntomas de
Defecto (principalmente afectivos) y Cognitivos
• Primera Indicación en Esquizofrenia Simple
• Poca propensión al aumento de peso
PALIPERIDONA
• Antagonismo 5HT2A, D2, alfa 1 y 2
• Dosis 3 a 12 mg/d
• Menos picos en plasma que risperidona – Menos
SEP y menos sedación
• Al revés que Risperidona acción más potente
sobre alfa2 que sobre alfa 1 – Mejor acción
sobre síntomas depresivos
• Tener en cuenta – metabolito de la Risperidona
pero con perfil de acción diferente
MUCHAS GRACIAS !!!
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