Transcript COX-hämmare
COX-HÄMMARE
PER MAGNUSSON ORDF I LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
MARS 2014
DE VANLIGASTE COX-HÄMMARNA
Acetylsalicylsyra
Naproxen (Naproxen, Naprosyn, Vimovo)
Diklofenak (Eeze, Voltaren, Arthrotec, Solaraze,
Dicuno, Eezeneo)
Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin, Alindrin,
Nurofen Apelsin, Pedea, Burana, Ibuzin, Ibumax,
Ardinex)
Ketoprofen (Orudis, Siduro)
Nabumeton (Relifex)
Etoricoxib (Arcoxia, Tauxib, Turox)
Celecoxib (Celebra, Celebrex)
Indometacin (Confortid)
RECEPTFRIA COX-HÄMMARE
Acetylsalicylsyra (utom Trombyl)
Naproxen (Naproxen, Naprosyn, Vimovo)
Diklofenak (Eeze, Voltaren, Arthrotec, Solaraze,
Dicuno, Eezeneo)
Ibuprofen (Ipren, Brufen, Ibumetin, Alindrin,
Nurofen Apelsin, Pedea, Burana, Ibuzin, Ibumax,
Ardinex)
Ketoprofen (Orudis, Siduro)
Nabumeton (Relifex)
Etoricoxib (Arcoxia, Tauxib, Turox)
Celecoxib (Celebra, Celebrex)
Indometacin (Confortid)
RISKER MED COX-HÄMMARE
Metaanalys av över 600 randomiserade studier med
över 300 000 patienter
Signifikanta relativa riskökningar:
Läkemedel
Total
mortalitet
Kardiovaskulär död
Allvarlig
hjärtkärlhändelse
Celecoxib och
rofecoxib
22 %
37 %
58 %
Diklofenak
75mgx2
Ej signifikant
41 %
65 %
Ibuprofen
800mgx3
Ej signifikant
Ej signifikant
122 %
Naproxen
500mgx2
Ingen ökning
Ingen ökning
Ingen ökning
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
Absolut riskökning för patienter med hög risk för
hjärtkärlhändelser (=2 % årlig risk för allvarlig
hjärtkärlhändelse):
Läkemedel
Årlig ökning av antal
hjärtkärlhändelser
/1000 patienter
Varav
dödsfall
Celecoxib och
rofecoxib
7
2
Diklofenak
75mgx2
8
2
Ibuprofen
800mgx3
9
3
Naproxen
500mgx2
-1
Lancet maj 2013
0
RISKER MED COX-HÄMMARE
Absolut riskökning för patienter med låg risk för
hjärtkärlhändelser (=0,5 % årlig risk för allvarlig
hjärtkärlhändelse):
Läkemedel
Årlig ökning av
antalhjärtkärlhändelser
/1000 patienter
Varav
dödsfall
Celecoxib och
rofecoxib
2
0
Diklofenak
75mgx2
2
0
Ibuprofen
800mgx3
2
0
Naproxen
500mgx2
0
Lancet maj 2013
0
PRECISION-STUDIEN
20 000 patienter med RA eller artros + hög
kardiovaskulär risk (får stå på högst 325 mg ASA)
Jämför celecoxib, naproxen och ibuprofen
Primär ändpunkt: kardiovaskulära händelser
Sponsor: Pfizer
Beräknas bli klar 2015
Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety
versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end
point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with
arthritis
Läkemedelskommittén
7
COX-HÄMMARE OCH HJÄRTSVIKT
Alla COX-hämmare fördubblade risken att drabbas
av hjärtsvikt som krävde sjukhusinläggning
Beror på COX-2-hämning, bl.a. försämrad
njurfunktion
dosberoende
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
Absolut riskökning för patienter med hög risk för
ulcus/magblödning (=0,5 % årlig risk för
ulcus/magblödning):
Läkemedel
Årlig ökning av antal
ulcus/magblödningar
/1000 patienter
Celecoxib och
rofecoxib
4
Diklofenak
75mgx2
4
Ibuprofen
800mgx3
15
Naproxen
500mgx2
16
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
Absolut riskökning för patienter med låg risk för
ulcus/magblödning (=0,2 % årlig risk för
ulcus/magblödning):
Läkemedel
Årlig ökning av antal
ulcus/magblödningar
/1000 patienter
Celecoxib och
rofecoxib
2
Diklofenak
75mgx2
2
Ibuprofen
800mgx3
6
Naproxen
500mgx2
6
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
Ulcus/magblödning:
Dödlighet bara 2 %
Lancet maj 2013
RISKER MED COX-HÄMMARE
Naproxen:
Ingen kardiovaskulär riskökning med 500 mg x 2
Orsakas möjligen av tillräcklig reversibel COX-1hämmande effekt större delen av dygnet
Oklart om detta gäller även för patienter som står
på lågdos ASA
Naproxen ger inte samma skydd som lågdos ASA
Lancet maj 2013
GENERELLA COX-HÄMMAR-INTERAKTIONER
D-interaktion (kliniskt betydelsefull
interaktion som bör undvikas) :
Warfarin
C-interaktioner:
Dabigatran (Pradaxa), apixaban (ELIQUIS),
rivaroxaban (Xarelto)
Diuretika (exempel furosemid, bendroflumetiazid)
Litium
SSRI ( exempel citalopram)
ACE-hämmare ( exempel enalapril)
ARB (exempel losartan)
Betablockerare ( exempel metoprolol)
SFINX
GENERELLA COXHÄMMARINTERAKTIONER
Trombyl
Risken för magblödning vid samtidig
behandling med (oselektiva) NSAID:
16 (3,98 – 64,46) gånger högre risk för
endoskopisk ulcus/blödning när 81 mg ASA
läggs till naproxen 500 mg x 2.
ALTERNATIV TILL COX-HÄMMARE
Vid lindrig smärta:
Paracetamol
– T.ex. Alvedon 665 mg 2 tabl var åttonde
timme
Läkemedelskommittén
ALTERNATIV TILL COX-HÄMMARE
Vid giktattack:
Perorala steroider (t.ex. prednisolon 30
mg x 1 i fem dagar kombinerat med
paracetamol)
Lokal injektion med glukokortikoid
Kolchicin APL kapslar 0,25 mg
(produktmonografi)
Terapigrupp Reumatologi VGR, 2012-04-02
KOLKICIN
Metabolism: via CYP3A4
Interaktion med hämmare av CYP3A4:
– Cyclosporin, erythromycin, verapamil, diltiazem,
ketokonazol, grapefrukt
Låg engångdos (1,2 mg följt av 0,6mg efter en
timme)
lika bra som
Högdos ( 4,8 mg under 6 timmar) vid giktattack
FDA 2009
ALTERNATIV TILL COX-HÄMMARE
Vid svårare smärta:
Citodon
Norspan plåster
Långverkande morfin
(Dolcontin,Depolan)
Vid neuropatisk smärta
Gabapentin
Läkemedelskommittén
OM COX-HÄMMARE ÄNDÅ SKA ANVÄNDAS:
Utvärtes om möjligt:
Ex. knäartros, artros i händer
T.ex. Ibumetin gel (en tub 50 g ska räcka
en vecka)
Peroralt förstahandsmedel: T Naproxen
Dos: 500 mg x 2 (Om inte hög risk för
hjärtsvikt)
Tillägg av Omeprazol
Läkemedelskommittén