Transcript Cours uvéites

Uvéite : 3 i-tiologies
• Immunologique
• Infectieuse
• Infiltrative
Uvéite : 3 i-tiologies selon
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Type d’uvéite
Age
Terrain
Evolution
Uvéite antérieure aigue de l’adulte
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B27
Sarcoïdose
Fuchs
HSV, VZV
Behçet
Posner-Schlossman
Syphilis
CEIO
Uvéite postérieure avec foyers
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Toxoplasmose
Sarcoïdose
Behçet
ARN
VKH, ophtalmie sympathique
Infiltrations :
- Lymphome
- Leucémies
- Métastases
Uvéite postérieure avec foyers
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Candidose
Tuberculose
Syphilis, Lyme
Endophtalmie
Onchocercose
Leptospirose, brucellose, rickettsiose
Uvéite postérieure de l’immunodéprimé
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CMV chez le VIH
Toxoplasmose chez les autres
VZV
Tuberculose
Pneumocystose
Lymphome
Syphilis
Candidose
Uvéite postérieure avec vascularites
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A29
Sarcoïdose
Behçet
SEP
Vascularites :
LEAD, PAN, Wegener, Takayasu, Buerger, ....
• Tuberculose, syphilis, Lyme
Uvéite intermédiaire de l’adulte
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Sarcoïdose
Fuchs
SEP
Syphilis, Lyme
Lymphome
Endophtalmie
Idiopathique
Uvéite : traitement i-tiologique
Ordonnance anti-toxoplasmose
• Pyriméthamine : 2 cp/j pendant 2 jours
puis 1 cp/j pdt 4 semaines
• Azithromycine 250 : 1cp/j pdt 4 semaines
• Acide folinique 25 : 1 cp lundi et jeudi
• NFS- plaquettes tous les 10 jours
Si bouton, rougeur, démangeaison, malaise, fièvre :
 Arrêter le traitement et consulter
Toxoplasmose = traitement
sauf si foyer périphérique
Corticothérapie ?
Corticothérapie systémique
• Atteinte maculaire ou papillaire
Hyalite importante
Occlusion vasculaire
• Flashes méthylprednisolone IV
Relais prednisone 40, 30, 20, 10 en 20 jours
 A arrêter avant les antitoxoplasmiques
3 catégories de patients
Changement de
catégorie
=
Tournant dans
l’évolution
Ophtalmologiste
Ophtalmologiste /
Interniste
Interniste
Collyres corticoïdes
• Sans antibiotique
• Initiés à fortes doses 1 gtte / h
puis baissés progressivement :
- Dexaméthasone
- Rimexolone
Vexol®
- Fluorométholone
Flucon®
+ puissant
 Attention : cataracte, glaucome
- puissant
Voies péri-oculaires
• Sous-conjonctivale 1 mg / 0.5 cc de dexaméthasone :
Surface + CA :
Non-compliant
Inflammations sévères
Efficacité 1 jour
• Sous-ténonienne, sous conjonctivale
20 mg / 1 cc de triamcinolone :
OMC ± hyalite
Efficacité 3 semaines
 Attention : HTO
Voie intravitréenne
• Acétonide de triamcinolone 4 mg / 0.1 cc :
OMC
Efficacité 3 à 6 mois
 Attention : cataracte, HTO
Dispositifs intravitréens
•
Retisert®
• Ozurdex®
•
Medidur®
fluorocinolone
dexaméthasone
fluorocinolone
3 catégories de patients
Changement de
catégorie
=
Tournant dans
l’évolution
Ophtalmologiste
Ophtalmologiste /
Interniste
Interniste
Corticoïdes généraux
• Effets secondaires systémiques
Seulement si :
• BAV importante
• Menace d’une structure oculaire
• Récidives fréquentes
• Résistance au traitement local
Corticoïdes généraux
• Initiés par flashes IV [ ECG, iono, anguillulose ]
1g méthyl-prednisolone [Solu-Médrol®] 3 j de suite
• Relais prednisone PO [Cortancyl® ] 0,5 -1 mg/kg/j
• Baisse très progressive à rythme variable
• 60 50 40 30
• 25 20
• 18 16 14 12 10
• 9 8 7 6 5 4 3 2 1
• 0 …
Test ACTH si CT > 1 an
Corticoïdes généraux
• Voir généraliste pour régime et suivi
• Cortancyl :
... mg en 1 prise le matin
• Kaléorid 1000 : 1 gel au cours du déjeuner
• Actonel 35 :
1 cp le dimanche à jeûn
debout avec un grand verre d’eau
• Orocal D3 :
2 cp/j
• Ne jamais arrêter brutalement
2° tournant : Immunosuppresseurs
• Effets secondaires à long terme
 Seulement si
• Résistance aux corticoïdes
• Dépendance aux corticoïdes
• Intolérance aux corticoïdes
®
Interféron α
®
®
Uvéite de l’enfant 0 - 12 ans
• Uvéite postérieure :
Toxoplasmose
Toxocarose
Rétinoblastome
CEIO
Sarcoïdose
Post-virale (ROR)
Uvéite de la personne de + 70 ans
= Infiltrations, infections
• Uvéite postérieure :
Sarcoïdose
Lymphome
Métastases
Syphilis, tuberculose, Lyme
Endophtalmie
Uvéite antérieure aigue de l’adulte
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B27
Sarcoïdose
Fuchs
HSV, VZV
Behçet
Syphilis
CEIO
Uvéite antérieure chronique de l’adulte
• Causes d’UAA
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Uvéite phacoantigénique
Endophtalmies à germes lents
Infiltrations
Tuberculose
Uvéite intermédiaire de l’adulte
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Sarcoïdose
Fuchs
Lymphome
Endophtalmie
SEP
Syphilis, Lyme
Idiopathique
Uvéite postérieure avec vascularites
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A29
Sarcoïdose
Behçet
SEP
Vascularites :
LEAD, PAN, Wegener, Takayasu, Buerger, ....
• Tuberculose, syphilis, Lyme
Uvéite de l’immunodéprimé
• Uvéite antérieure :
Zona
HSV1
Rifabutine, cidofovir
• Uvéite intermédiaire :
Antiprotéases
Uvéite de l’enfant 0 - 12 ans
• Uvéite antérieure :
- Polyarthrite chronique juvénile
- Sarcoïdose
- HSV, leucémie
Uvéite hypertensive: SSSS HH T ….!!!
4 2 1
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Spondylarthropathies B27
Sarcoïdose
Syphilis
Posner-Schlossman
HSV
Hétérochromie de Fuchs
Toxoplasmose
Uvéite et décollement de rétine
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Vogt-Koyanagi-Harada
Sclérite postérieure
Lymphome
Toxoplasmose
Schwartz
Uvéite et méningite
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Behçet
VKH
Ophtalmie sympathique
Sarcoïdose
Uvéite post-opératoire
• Endophtalmie aigue
• Inflammation traumatique
• Réactivation d’uvéite
• Intolérance au matériel intra-oculaire
Uvéite : examens complémentaires OPH
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OCT
Angiographie
Champ visuel
Echo B
Laser cell flare meter
Uvéite : minibilan
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Visite chez le généraliste
CRP, NFS-plaquettes, VS
Enzyme de conversion de l’angiotensinogène
VDRL, FTA-abs
HLA B27 ou A29
IDR 5U tuberculine
RP
Uvéite : maxibilan orienté
• Visite chez l’interniste
• Examens selon le tableau
Uvéite : maxibilan
• Visite chez l’interniste + IDR 5U tuberculine
• Iono, créatininémie
• Bilan hépatique
• Electrophorèse des protides
• Bandelette urinaire
Uvéite : maxibilan
• Sérologies :
- Lyme
- Toxoplasmose
- Leptospirose, brucellose, rickettsiose
- Filariose, HTLV1
Uvéite : maxibilan
• Radio du bassin (Cliché de De Sèze)
• Radio du rachis lombaire F + P
• IRM cérébrale
• Panorex
• Radio des sinus
Uvéite : maxibilan
• Consultation ORL
• Consultation stomatologie
• Consultation gynécologie
Uvéite : traitement
• Infections
• Néoplasies
• Traitement anti-inflammatoire:
- Local toujours
- Tournants dans l’évolution:
. Corticoïdes généraux
. Immunosuppresseurs
Uvéite : anti-inflammatoires locaux
• Corticoïdes :
Initiés à fortes doses : dexaméthasone (Maxidex®)
1 gtte / h à 1 gtte / j
Baissés progressivement : fluorométholone (Flucon®)
• AINS : ???
Uvéite : adjuvants locaux
• Cycloplégiques :
Atropine x 3 …  Tropicamide le soir
• Hypotonisants