Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie

Objectifs 1. Présenter les données probantes sur les interventions disponibles de prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et éclampsie PE/E 2. Partager les preuves et les innovations émergentes sur la PE/E

L’hypertension parmi les principales causes de mortalité maternelle Eclampsie

Source: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009

Diminution du nombre de décès maternels et du TMM dans le monde, de 1990 à 2008

Source: Hogan et al., 2010

Diminution du TMM & évolution des causes de décès maternels: Indonésie

Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015) Causes de décès maternels au cours du temps (1995 – 2005) Année Causes de décès Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995 – 2001 Source: Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

Hypertension pendant la grossesse

L’hypertension complique entre 5 à 7% de toutes les grossesses La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Avant 20 semaines de gestation Pas de protéinurie, ou stable Hypertension chronique Après 20 semaines de gestation Aggravation ou survenue de protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome HELLP Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique Protéinurie pré-éclampsie Source: American Society of Hypertension, 2009 Pas de protéinurie Hypertension gestationnelle

Diagnostic probable Hypertension chronique Pré-éclampsie superposée à l’hypertension chronique Femme avec hypertension sans protéinurie avant la 20ème semaine de grossesse (<20 semaines de gestation) Hypertension gestationnelle Hypertension transitoire de la grossesse si la PE n’est pas présente au moment de l’accouchement et que la TA revient à la normale après 12 semaines du portpartum (diagnostric rétrospectif) Pré-éclampsie modérée Pré-éclampsie sévère Eclampsie Signes et symptomes typiques Tension diastolique 90 mm Hg ou plus avant 20 semaines de gestation Chez les femmes souffrant d’hypertension avant 20 semaines de gestation avec des éléments suivants observés après 20 semaines:  Survenue ou aggravation de la protéinurie, ou  Elévation soudaine de la TA chez une femme dont l’hypertension a déjà été bien contrôlée   Deux lectures de tension diastolique de 90 mm Hg ou plus mais moins de 110 mm Hg à 4 heures d’écart à ≥ 20 semaines de gestation Pas de protéinurie   Deus lectures de tension diastolique de 90 – 110 mm Hg à 4 heures d’écart Protéinurie 2+ Diagnostic de PE PLUS un ou plusieurs des critères de diagnostic suivants:  Tension diastolique 110 mm Hg ou plus  Protéinurie 3+ ou plus  Hyper réflexibilité  Maux de tête (augmentation de la fréquence, non soulagée par des analgésiques ordinaires)  Vision trouble  Oligurie (moins de 400mL d’urine dans les 24 heures)  Douleur abdominale supérieure (épigastrique ou douleur de l’hypocondre droit)  Œdème pulmonaire Pré-éclampsie accompagnée de:  Convulsions  Coma (unconscience) Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

Faible capacité de prédire la pré-éclampsie

Test BMI>34 BMI>29 BMI>24.2

BMI<19.8

AFP Fibronectin cellular Fibronectin total Foetal DNA HCG Oestriol Serum uric acid Urinary calcium excretion Urinary calcium/creatinine ratio Total proteinuria Total albuminuria Microalbuminuria Microalbumin/creatinine ratio Kallikreinuria SDS Page proteinuria Doppler any/unilateral notching Doppler bilateral notching Doppler other ratios Doppler pulsatility index Doppler resistance index Doppler combinations of FVW No of studies 2 8 9 7 12 2 3 3 16 3 19 21 8 8 29 25 2 1 1 1 5 4 6 4 2 No of women 16200 410823 440214 152720 137097 135 373 351 72732 26811 514 705 1345 2228 88 190 1422 307 153 14345 29331 2619 14697 7982 22896 0 20 40 60

Sensibilité

80 100 Sn (95% CI) 18 (15 - 21) 23 (15 - 33) 41 (29 - 53) 11 (8 - 16) 9 (5 - 16) 50 (30 - 70) 65 (42 - 83) 50 (31 - 69) 24 (16 - 35) 26 (9 - 56) 36 (22 - 53) 57 (24 - 84) 50 (36 - 64) 35 (13 - 68) 70 (45 - 87) 62 (23 - 90) 19 (12 - 28) 83 (52 - 98) 100 (88 - 100) 63 (51 - 74) 48 (34 - 62) 55 (37 - 72) 48 (29 - 69) 66 (54 - 76) 64 (54 - 74) 0 20 40 60

Spécificité

80 100 Sp (95% CI) 93 (87 - 97) 88 (80 - 93) 75 (62 - 84) 80 (73 - 86) 96 (94 - 98) 96 (79 - 99) 94 (86 - 98) 88 (80 - 93) 89 (86 - 92) 82 (61 - 93) 83 (73 - 90) 74 (69 - 79) 80 (66 - 89) 89 (79 - 94) 89 (79 - 94) 68 (57 - 77) 75 (73 - 77) 98 (98 - 100) 69 (60 - 77) 82 (74 - 87) 92 (87 - 95) 80 (73 - 86) 87 (75 - 94) 80 (74 - 85) 86 (82 - 90)

Source: Meads CA, 2008.

Qui court un risque accru de PE?

      Antécédents personnels ou familiaux de PE/E Condition médicale existant, y compris l’obésité, l’hypertension chronique, ou le diabète Age: ≤19; >35 ans Primigeste RCIU, décollement placentaire ou mort fœtale lors d’une grossesse précédente Première grossesse avec un nouveau partenaire Toutes les femmes enceintes courent un risque potentiel. Elles ont toutes besoin d’une prévention et d’une détection précoce de la PE.

Niveaux de prévention de la PE/E

Niveau 1. Prévention primaire 2. Prévention secondaire 3. Prévention tertiaire Strategie Prévention Détection, Dépistage Traitement, Prise en charge 1. Prévention 2. Détection 3. Prise en charge Definition   Eviter le développement de la maladie Eviter les grossesses et les conditions favorables au développement de la PE Détecter la maladie avant que les symptômes cliniques de PE n’apparaissent Traiter la maladie à temps pour prévenir les complications

Prévention de la PE/E

1. Prévention 2. Détection 3. Prise en charge    

La prévention et la prédiction sont difficiles parce que:

La cause n’est pas bien comprise Les facteurs associés sont difficiles à influencer

Mettre l’accent sur la prise en charge clinique symptomatique pour prévenir la morbidité maternelle (par exemple l’éclampsie) et la mortalité

Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010

Des preuves… au passage à l’échelle

Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes les femmes enceintes 1. Prévention 2. Détection 3. Prise en charge

1. Prévention

Prévenir la pré-éclampsie

Près de 100 interventions testées lors d’essais randomisés x x x

1. Prévention

Prévention primaire

Intervention Prévention du RCIU Résultat de la grossesse Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération Planification familiale Prévention pré-conceptuelle et/ou traitement de l’obésité Supplémentation en calcium Peut réduire les grossesses à risque de PE Peut réduire le risque de la PE Aspirine à faible dose Supplémentation en magnésium ou en zinc Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras Héparine ou héparine de bas poids moléculaire Vitamines anti-oxydantes (C, E)     Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible Aucun effet sur la santé périnatale Réduit la PE Réduit la mortalité fœtale et néonatale Aucune réduction de PE Aucune différence sur les population à faible ou haut risque Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie Réduction de la PE dans un essai, mais pas dans tous les essais Restriction protéique ou de sel Aucune différence Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011 Recommandé?

Oui Oui Oui Risque élevé d’hypertention gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium Populations à risque élevé Preuves insuffisantes pour recommander* Preuves insuffisantes pour recommander* Preuves insuffisantes pour recommander* Preuves insuffisantes pour recommander* Non

1. Prévention

Prévention primaire de la PE

Intervention

Ambulatory BP Bed rest for high BP Exercise

No of RCTs

0 1 2 Rest alone for normal BP Altered dietary salt Antioxidants

Calcium

Nutritional advice Balanced protein/energy intake Isocaloric balanced protein supplementation Energy/protein restriction Garlic Magnesium 1 2 7 2 1 2 12 1 3 1 Marine oils Antihypertensives v none

Antiplatelets

Diuretics Nitric oxide donors and precursors Progesterone 4 19 43 4 4 1

No of women

0 228 45 32 631 6082 15206 136 512 782 284 100 474 1683 2402 33439 1391 170 128

RR (95% CI)

0.98 (0.80, 1.20) 0.31 (0.01, 7.09) 0.05 (0.00, 0.83) 1.11 (0.46, 2.66) 0.61 (0.50, 0.75) 0.48 (0.33, 0.69) 0.98 (0.42, 1.88) 1.20 (0.77, 1.89) 1.00 (0.57, 1.75) 1.13 (0.59, 2.18) 0.78 (0.31, 1.93) 0.87 (0.57, 1.32) 0.86 (0.59, 1.27) 0.99 (0.84, 1.18) 0.81 (0.75, 0.88) 0.68 (0.45, 1.03) 0.83 (0.49, 1.41) 0.21 (0.03, 1.77)

0.01

0.1 0.2

0.5 1 2 5 10

Risque relatif (Intervalle de confidence 95%)

1. Prévention

Effet potentiel du calcium

  Le calcium réduit la PE de près de 50% La supplémentation en calcium :   Prévient 21 500 décès maternels Diminue les années de vie ajustées à l’incapacité de 620 000 Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays Résultats maternels et néonatals Supplémentation en fer et acide folique Suppléments de micronutriments multiples maternels Iode maternel par iodation du sel Supplémentation en calcium maternel Interventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéine Suppléments maternels en iode Déparasitage maternel pendant la grossesse Traitement préventif intermittent du paludisme Moustiquaires imprégnés d’insecticides Nouveau-nés Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel) Supplément en vitamine A pour le nouveau-né Clampage tardif du cordon Nouveau-nés et enfants Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel) Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément * Supplément en zinc Zinc pour la prise en charge de la diarrhée Fortifier ou donner un supplément en vitamine A Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle) Déparasitage Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel Moustiquaires imprégnés d’insecticides *Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire Source: Bhutta et al., Lancet, 2008

Tableau 1 : Interventions qui affectent la malnutrition maternelle et infantile

Preuves suffisantes pour la mise en œuvre dans 36 pays Résultats maternels et néonatals Supplément en fer Suppléments de micronutriments multiples maternels Iode maternel par iodation du sel Supplément en calcium maternel Interventions pour la réduction de la consommation de tabac ou de la pollution dans les maisons Nouveau-nés Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel) Preuves pour la mise en œuvre dans des contextes spécifiques, selon la situation Suppléments d’iode maternels Déparasitage maternel pendant la grossesse Traitement préventif intermittent du paludisme Moustiquaires imprégnés d’insecticide Supplément en vitamine A pour le nouveau-né Clampage tardif du cordon Nouveau-né et enfants Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel) Communication pour le changement de comportement pour améliorer l’alimentation complémentaire Supplément en zinc Zinc pour la prise en charge de la diarrhée Fortifier ou donner un supplément en vitamine A* Iodation universelle Lavage des mains ou interventions par rapport à l’hygiène Prise en charge de la malnutrition sévère *suppléments alimentaires pour la population qui vit dans l’insécurité alimentaire Transfer monétaires conditionnels (accompagnés d’éducation sur la nutrition) Déparasitage Programmes de fortification avec fer et supplément Moustiquaires imprégnés d’insecticide

1. Prévention

Prévention de la PE: le calcium

   La supplémentation (≥1g/jour) réduit de moitié le risque de PE Protection optimale pour les femmes à risque élevé ou qui ont un faible apport alimentaire en calcium Pas d’effets secondaires rapportés Etude Méthodes Résultats Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane) 13 essais, la plupart utilisaient 1,5–2g de calcium/jour La majorité incluaient: les femmes à faible risque (n=15,143); à faible apport alimentaire en calcium (n=10,678) Réduction des risques de:  hypertension artérielle (35%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faible  PE (31–65%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faible  Naissances prématurées (24%)—plus important es chez les femmes présentant un risque élevé (55%)  Résultat combiné de la mortalité maternelle ou de la morbidité maternelle sévère (20%) Aucun effet global observé sur le risque de mortinatalité ou de décès néonatal avant la sortie de l’hôpital

Cochrane 2009: Calcium & PE

1. Prévention

Source: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010

Prévention de la PE: Calcium, OMS

1. Prévention

Bibliothèque de la santé reproductive, 2010

     Utile dans les milieux à faibles ressources Les femmes ayant un apport habituellement faible semblent en bénéficier davantage Pas d’effets indésirables, relativement sûr Soutien les conclusions Cochrane que la supplémentation en calcium (>1 g/jour) pendant la grossesse réduit les risques, mais interpréter avec prudence:    TA élevée Moitié plus de chance de souffrir de PE Pas de preuve de différence significative pour: Conséquences maternelles (protéinurie, PE sévère, éclampsie, décès maternel) Plus important chez les femmes présentant un risque élevé dont l’apport en calcium est faible  Conséquences périnatales/néonatales (accouchement prématuré, faible poids de naissance, PAG, mortinatalité ou décès avant la sortie de l’hôpital Source: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

1. Prévention 1500

Apport quotidien en calcium

1000 500 472 860 346 Apport minimum quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour) Apport minimum quotidien en calcium, adultes ANM (1000−1200 mg/jour) 499 498 363 352 0 Source: Calcium and Prevention of Pre-Eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

1. Prévention

Calcium & Fer

    Données probantes (2005) Un supplément de calcium réduit l’absorption initiale de fer hémique de 20% Inhibe l’absorption totale de fer de 25% L’absorption de fer non hémique n’est pas significativement affectée “L’utilisation à long terme des suppléments en calcium…peut accroitre le risque de carence en fer chez les femmes qui ont de la difficulté à subvenir à leurs besoins en fer.”   Implications (2010) Considérer la biodisponibilité du calcium présent dans les suppléments:  Solubilité, taille de la dose  Interagit avec le fer, le zinc, le magnésium et le phosphore Inhibe l’absorption du fer en dose dépendante et saturable en fonction de la dose  Prendre les compléments fer+acide folique à des moments différents de la journée Sources: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

1. Prévention

Rapport coût-efficacité pour prédire et prévenir la PE: test & traitement

  La combinaison test-traitement au deuxième rang en matière de coût-efficacité = supplémentation en calcium à toutes les femmes sans test initial Coût moyen d’un cas de PE, environ 9000 UK £ 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Pas de test, calcium à toutes les femmesl 0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99 Efficacité (proportion de femmes sans pré-éclampsie Source: Meads et al., Health Technol Assess. 2008

1. Prévention

Prévention de la PE: aspirine à faible dose

  Son usage quotidien prévient la PE et RCIU chez les femmes à risque modéré ou haut risque de PE Avantages plus importants si commencé tôt dans la grossesse (<16 semaines) Etude Méthodes Résultats Duley L et al., 2007 (Cochrane) 59 essais, n = 37,560 femmes, utilisation d’agents antiplaquettaires Risque réduit de:  PE (17%)  SGA births  Décès foetal, néonatal & mortalité infantile (14%) Doses plus élevés >75 mg d’aspirine par jour) Bujold et al., 2010 34 essais pour femmes “à risque”: 12 à ≤16 semaines de gestation; 22 après <16 semaines réduit significativement:  PE  PE sévère  RCIU  Naissance prématurée

1. Prévention

Prévention de la PE: vitamines C & E

     Stress oxidatif = mécanisme sous-jacent pour la PE/E? Vitamines C & E pour les femmes enceintes à risque élevé de PE Communautés à risque, à faible statut nutritionnel dans les pays en développement 14–22 semaines de gestation, suppléments quotidiens de vitamine C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365 Ne prévient pas la PE, l’éclampsie, l’hypertension gestationnelle, les bébés à faible poids de naissance, les PAG, ou les décès périnataux Source: Villar J et al., BJOG 2009

1. Prévention

Prévention de la PE: vitamine D

   La carence pendant la grossesse:  Associée à des effets indésirables maternels et foetaux  Epidémie mondiale (18–84%) Lien avec l’absorption de calcium qui augmente pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre Selon des études récentes:   Une carence en vitamine D <22 semaines est un facteur prédictif indépendant de la PE La supplémentation en vitamine D et en calcium, débutée entre 20–24 semaines, réduit significativement la TA mais pas la PE  L’apport journalier de vitamine D (10–15 g/jour) en Norvège a réduit le risque ajusté de PE de 29% après l’ajustement de l’indice de masse corporelle maternelle Source: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol. 2010

2. Détection

Détection de la pré-éclampsie

       Aucun test de dépistage cliniquement utile pour prédire la PE dans les groupes à haut risque ou à faible risque (2004) Echographie Doppler TA ambulatoire 24-heures/24 Peptides placentaires et fœtales Tests liés à une dysfonction rénale Tests liés à la dysfonction endothéliale et au stress oxydant   Test idéal prédictif: Simple, sans danger, rapide, peu coûteux, reproductible et non invasif Facile à réaliser en début de grossesse Source: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004

Détection de la pré-éclampsie: prise de la TA

      Hypertension 10% des grossesses, >20 semaines TA diastolique 90 mm Hg Plus commune: TA élevé avant protéinurie Directives de l’OMS relatives aux CPN   4 visites prénatales pendant la grossesse Bilan des antécédents et mesures de la TA à chaque visite   Précision Besoins importants de formation pour bien prendre la TA Equipement solide et bien entretenu 2. Détection

2. Détection

Détection de la pré-éclampsie: la protéinurie

    L’hypertension avec protéinurie est associée à de moins bons résultats maternels et périnatals Protéinurie chez les femmes qui :   Ont une TA prénatale plus élevé Accouchent tôt  Nécessitent souvent un accouchement par césarienne Une forte protéinurie est un indicateur faible des complications maternelles et fœtales majeures Tests disponibles:  Bandelette urinaire: rapide, simple   Ebullition: non réalisable dans les sites de haut volume Esbach: prend du temps, se fait en milieu hospitalier Source: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009

Test de protéinurie par bandelette réactive

2. Détection     Limité en terme de fiabilité, sensibilité, spécificité et valeur prédictive Taux de faux négatifs de 48,6% au cours du dépistage en CPN en Afrique—un grand nombre de patientes avec protéinurie non diagnostiquées Largement utilisé Seul test disponible dans les pays à faible et moyen revenus Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D.

Hypertens Pregnancy

. 2005

Composantes de la CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine

2. Détection Source: DHS, years as noted above

2. Détection

CPN: occasion de dépistage pour la PE

    Identifier et agir sur les facteurs de risque lors de la visite Risque de PE avec TA élevée lors des CPN justifie une meilleure évaluation du risque au cours de la CPN Reconnaitre et traiter les signes et symptômes à partir de 20 semaines de gestation Dépistage au cours de la CPN en Tanzanie, couverture à 95% de la TA; 33% pour le test de protéinurie  <50% des femmes qui ont développé une éclampsie ont été référés d’une clinique de CPN  <10% ont été admise au service de soins prénatals avant l’apparition des crises éclamptiques Source: Trends in maternal mortality: 1990 – 2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank; Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al

., Acta obstet gynecol scand

. 2006

Prise en charge de la PE/E

   

Anticonvulsants—sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement programmé Monitorage clinique et vigilance

3. Prise en charge

3. Prise en charge

Sulfate de magnésium: Traiter l’éclampsie

   Collaborative Eclampsia Trial,1991–1992, 27 centres dans 9 pays, n =1680 Comparé 3 traitements les plus populaires   Le sulfate de magnésium Le diazépam  La phénytoine Les femmes traitées avec du calcium de magnésium montrent une réduction de récidive convulsive de 52% et 67% par rapport au diazépam et à la phénytoine, respectivement Source: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

Le sulfate de magnésium: traiter la PE sévère & prévenir l’éclampsie

3. Prise en charge       Essai Magpie, 2002, 10,000 femmes, 33 pays A réduit l’occurrence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46% (not significant) Aucune preuve d’effets nocifs considérables à court terme Augmente les bouffées de chaleur (effet indésirable) de 19% Augmente le risque de césarienne de 5% Sources: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002

3. Prise en charge

Le sulfate de magnésium & les décès maternels imputable à la PE/E

Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

Prévention des survenues convulsives

3. Prise en charge     Comparaison du sulfate de magnésium et du diazépam 7 essais, 1441 femmes    Réduction: Des survenues convulsives Des décès maternels Scores d’Apgar <7 à 1 et 5 minutes D’autres revues ont confirmé la supériorité du sulfate de magnésium à la phénytoine ou au cocktail lytique Administré pendant des crises éclamptiques , le sulfate de magnésium sauve la vie des mères en nombre plus importants que le diazépam.

Sur 7 femmes traitées avec du sulfate de magnésium (vs diazépam), 1 cas de survenue convulsive évité Source: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003

Le sulfate de magnésium et le nouveau né

3. Prise en charge       Meilleurs résultats pour les bébés des femmes chez qui ont a administré du sulfate de magnésium pour l’éclampsie (que le diazépam ou la phénytoine) Plus de vigueur des bébés (5 minutes après la naissance) Chance moindre de long séjour à l’hôpital dans une unité de soins intensifs Moins d’admission néonatales à l’unité de soins spéciaux Réduction de la duré du séjour (en jours) dans l’unité de soins néonatals Moins de décès néonatals Source: Duley et al., 2003a

3. Prise en charge

Prise en charge immédiate: PE/E sévère

Intervalle entre la crise et le traitement   Chez les patientes souffrant de PE/E sévère qui ont reçu la dose de charge avant d’être référées, on constate:     Une réduction du nombre de convulsions Un contrôle des convulsions Une diminution du temps d’inconscience Une réduction de la mortalité maternelle et mortinatalité Dose de charge utile pour les accouchements à domicile et les structures périphériques 200 150 100 50 0 77% 100% 80% 60% 40% 20% 18% 5% <6 heures 6–12 heures # décès maternels >12 heures % mortalité 0% Source: Rashida et al., 2004

3. Prise en charge

Traitement immédiat : éclampsie

    Commencer le traitement rapidement augmente les chances de survie Le traitement est relativement simple s’il est institué immédiatement    Sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement Un traitement tardif, surtout au delà de 2 heures, nécessite des soins intensifs pour l’état de choc :  CID, insuffisance rénale et respiratoire, perturbation électrolytique, septicémie, pneumonie, défaillance de plusieurs organes Même dans les meilleurs centres sanitaires, la mortalité est élevé Assurer la disponibilité des doses de charge de sulfate de magnésium en IM dans le plus de structures sanitaires périphériques, y compris pour les accouchements à domicile.

Vous en avez besoin pour un transfert en toute sécurité

Protocoles thérapeutiques standards du sulfate de magnésium 1. IV: dose de charge de 4 g pendant 10 à 15 minutes suivie d’une perfusion de 1g/heure pendant 24 heures 2. IM: dose de charge de 4 g IV et 10 g IM suivie par 5g IM toutes les 4 heures pendant 24 heures

3. Prise en charge Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Innovations pour les milieux à faible ressources

1. Pompe Springfusor 2. Kits pré-emballés 3. Protocoles thérapeutiques simplifiés    Dose minimale efficace Voies d’administration alternatives (IV or IM) Durée du traitement 3. Prise en charge Pompe à débit contrôlé Springfusor® Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Dose unique pour le traitement de l’éclampsie: Bangladesh

3. Prise en charge      Un essai randomisé, 401 patientes Efficacité de la dose de charge vs protocole standard Taux de survenues convulsives 4% vs 3,5% Taux de fatalité 4,5% vs 5%   Meilleurs résultats pour les femmes qui reçoivent une dose de charge au niveau communautaire, avant d’être référées à un hôpital (en comparaison avec celles qui ont reçu leur dose de charge à l’hôpital) Dose de charge unique suffit Possible de traiter—même à domicile

3. Prise en charge

Le sulfate de magnésium: défis

1. Pas de politiques visant à promouvoir son utilisation:  Manque de directives prescrivant son utilisation  N’est pas sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels 2. Pas d’information: si il se trouve dans les directives nationales, pas largement diffusé ou obligatoire 3. Disponible uniquement dans les structures sanitaires au plus haut niveau, en raison de la perception d’un monitoring attentif 4. Les agents de santé ne sont généralement pas formés ou autorisés à administrer le sulfate de magnésium; manque de confiance et de connaissances 5. Rare et peu coûteux=pas une incitation pour les compagnies pharmaceutiques 6. Peu commode: en paquets de 500–1000 mL; seulement 250 mL sont nécessaires Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

3. Prise en charge

Prise en charge de la PE: Antihypertenseurs

     Réduit les risques pour la mère sans nuire au fœtus Contribue à prolonger la grossesse et améliorer la maturité fœtale et les résultats.  Indiqué lorsque la pression diastolique est >110 mm Hg Essayer de la porter à 90–100 mm Hg afin de prévenir une hémorragie cérébrale  Pas de choix clair de médicament Labétolol, hydralazine, et nifédipine sont actuellement largement recommandés Une fois que la PE sévère ou l’éclampsie est diagnostiquée, administrer au moins la première dose d’antihypertenseurs avant le transfert.

Prise en charge de la PE/E: Accouchement programmé

3. Prise en charge   Déclenchement du travail  Associé à de meilleurs résultats pour la santé de la mère: • Hypertension gestationnelle légère • >37 semaines de gestation  Directives de l’OMS • PE sévère: Accoucher <24 heures • Convulsions éclamptiques: Accoucher <12 heures Prise en charge expectative dès le début de la PE sévère   A permis en moyenne 11 jours de gestation supplémentaires avec une amélioration des taux de survie périnatale et néonatale Ne devrait pas écarter l’accouchement programmé, le seul remède définitif Sources: Steegers EA et al.,

Lancet

. 2010; Sibai BM, Barton JR

Am J Obstet Gynecol

. 2007

En perspective: 2003…2011?

1. Prévention 2. Détection 3. Prise en charge

“Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés”

  Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E   Méthodes de détection précoce de la PE/E ou du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009