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Aproximación clínica y terapéutica del acné en la edad pediátrica
Noelia Hernández Hernández Noviembre 2013
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¿Qué le interesa de mi comunicación al Pediatra/MAP?
– Fisiopatología ¿A qué se debe?
– Formas clínicas del acné (0-14 años) – Tratamiento • Acné leve-moderado • • Acné moderado severo Efectos secundarios
Patogenia
• • • • Aumento de la producción sebácea Colonización folicular por P.acnes Alteración del proceso de la queratinización Liberación de mediadores inflamatorias New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD.2009.60(5):s1-50.
Novedades patogenia
-Eventos inflamatorios previos -P.acnes Toll-like-receptor -Peroxisome proliferator activated receptors interveniene en producción sebácea -Andrógenos -Glándula sebácea es un órgano neuroendocrino independiente -Lípidos oxidados en secreción sebácea puede generar respuesta inflamatoria -Metaloproteinasas en secreción sebácea New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD.2009.60(5):s1-50.
Acné en edad pediátrica
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Neonatal (0 - ≤6 semanas) Infantil (6 semanas - ≤1 año) Mid-childhood (1 - <7 años) Prepuberal (≥7 - ≤ 12 años y/o menarquia en niñas) Adolescente (≥12 - ≤19 y/o después de menarquia en niñas)
Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Acné neonatal (0-6 sem)
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Patogenia
Aumento secreción sebácea Andrógenos neonatales y maternos • • • • • • • •
¿Diagnóstico diferencial?
Pustulosis cefálica neonatal Melanosis pustulosa neonatal transitoria Miliaria pustulosa Eritema tóxico neonatorum Milia Hiperplasia glandular Candidiasis Acne venenata infantum
Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3. C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80.
Acné infantil (6 sem- ≤ 1 año)
• • • • • Andrógenos de glándula adrenal fetal en ambos sexos y testiculares Sexo M Raro y autorresolutivo Precursor de acne en adolescencia Lesiones más inflamatorias que en neonato
C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80 .
Acné infantil (6 sem- ≤ 1 año)
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Tratamiento
– Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno), peróxido de benzoilo, atb tópicos (eritromicina) – Eritromicina oral (125-250 mg. Repartida en dos dosis) – CT intralesionales o ct tópicos si acné grave – Isotretinoína (0,2-2 mg/kg/día) repartida en dos dosis con comida o leche. (4-14 meses).
C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80 .
Acné infancia media (mid-childhood) (1 - <7 años)
• • Muy raro Si existiera, en este caso sí se debería descartar Hiperandrogenismo • • • • • • Hiperandrogenismo Sd Cushing Hiperplasia suprarrenal congénita Adrenarquia prematura Tumores adrenales y suprarrenales Pubertad precoz
C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80 .
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Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas
Maduración testicular y ovárica mediada por eje hipotalámico-hipofisario DHEA-S y testosterona libre Acné centro facial Comedones con/sin inflamación • • •
Diagnóstico Diferencial
Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia Lupus miliaris disseminatus faciei Rosacea granulomatosa de la infancia
C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80 .
Dermatitis Perioral
• • • • • • Niños y adultos Causa desconocida. Irritantes (ct tópicos, inhalados) “Forma de rosacea”. AP indistinguible Pronóstico es bueno. Autorresolutivo. A veces años Respuesta al tto depende de severidad, extensión y duración Tratamiento – Metronidazol 1-2 veces/día – – Ct tópicos si componente eccematoso (Cuidado!!!) Inmunomoduladores – – Tetraciclinas, eritromicina v.o
Isotretinoína (0,7 mg/kg/día)
Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition.
Dermatitis perioral granulomatosa de la infancia 12 años. Lesiones de 2 meses de evolución •Niños •Causa desconocida. Irritantes/ Ct tópicos •Variante granulomatosa de la Dermatitis Perioral •Autolimitado…(años) •Tratamientos: Metronidazol, macrólidos, tetraciclinas .
A. Palomo et al. Pápulas periorales, perinasales y perioculares asintomáticas. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:815-6
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-3 Niños (3m, 18m y 3 años) -Dxt inicial de D.Perioral
-Afectación ocular (Chalazion y blefaroconjuntivitis) -2/ 3 presentaban AF de Rosacea -Excelente respuesta a Eritromicina v.o 30-50 mg/kg/día (6-12 semanas)-
Hong E. et al. Childhood ocular rosacea: Considerations for diagnosis and treatment. Australasian J Dermatol.2009.
Dermatitis Perioral Rosacea granulomatosa Infantil Epidemiología Desencadenantes
No es infrecuente Agentes irritantes/CT Raro Desconocido
Localización
Perinasal, perioral y periocular Debe existir afectación ocular
AF
No AF Frecuente
Variante de Rosacea -Erupción papular centrofacial -Adolescentes-adultos jóvenes -Ambos sexos -Japoneses -AP: Granulomas epitelioides con necrosis -Tratamiento: Antibióticos tópicos y sistémicos (tetraciclinas). Inmunomoduladores (tacrolimus tópico)
Misago N.et al. Childhood granulomatous periorificial dermatitis: lupus miliaris disseminatus faciei in children?. JEADV.2005;19:470-3.
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Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas
Maduración testicular y ovárica mediada por eje hipotalámico-hipofisario DHEA-S y testosterona libre Acné centro facial Comedones con/sin inflamación • • •
Diagnóstico Diferencial
Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia Lupus miliaris disseminatus faciei Rosacea granulomatosa de la infancia
C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80 .
Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas
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Tratamiento
– Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno), peróxido de benzoilo, atb tópicos – Eritromicina oral, tetraciclinas (>8 años) – Isotretinoína oral (>12 años) – ACO, antiandrógenos – Espironolactona (efecto antiandrógeno)
C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80 .
Acné Adolescente (≥12 - ≤19 y/o después de la menarquia en niñas)
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Epidemiología
– 85% de la población joven – Varones más frecuente – Baja incidencia en Asiáticos y Africanos – Predisposición familiar en acné nóduloquístico – Empeora en otoño e invierno
Factores predisponentes
– Acne mecánica (manipulación), influyen hábitos alimentarios?, estrés emocional.
Fitzpatrick
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s. Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition.
Manifestaciones clínicas acné vulgar Definición
• • • • Comedoniano Pápulopustuloso Nóduloquístico Variantes • Severidad – Leve – Moderado – Grave
Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition.
Comedoniano Pápulopustuloso Nóduloquístico
Fitzpatrick
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s. Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition.
Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition.
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Acné variantes
Drug-induced acne – (CT, fenitoína, fenobarbital, isoniacida, rifampicina, dactinomicina) • Pomade acne – Productos pelo Afro-caribeños comedogénicos • • • Cosmetic acne Acné excoriado Acné fulminans – Agudo. Fiebre, MEG, artralgias, leucocitosis, EN, hepatoesplenomegalia. Ingreso • • Hiperandrogenismo Sd de Apert – Fusión epifisaria precoz, talla baja, retraso mental, acrocefalia • • Foliculitis Gram negativos Acné conglobata – Acné nóduloquístico severo. Raro en niños
Acné fulminans
Algoritmo de la Global Alliance para el tratamiento del Acne Leve Moderado Grave 1ª Elección
Comedoniano
Retinoide tópico
Papular/pustu loso
Retinoide tópico+Antimicrobian o tópico
Papular/pustu loso
Antibiótico oral+retinoide tópico +/- POB
Nodular
Antibiótico oral+retinoide tópico +POB
Nodular/Congl obata
Isotretinoína oral Alternativa Alternativa mujeres Mantenimiento Retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico ó ácido salicílico Ver 1ªelección Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB Ver 1ª elección Retinoide tópico Antiandrógeno oral+retinoide tópico/ácido azelaico +/- antimicrobiano tópico Isotretinoína oral ó Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB/ácido azelaico Antibiótico oral a altas dosis+retinoide tópico+POB Antiandrógeno oral+retinoide tópico +/-antibiótico oral +/ antimicrobiano Antiandrógeno oral a altas dosis +retinoide tópico +/ antimicrobiano Retinoide tópico+/-POB
Actas Dermosifiliogr.2011;102(2):121-131
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Algoritmo de la Global Alliance Acné Leve
Comedoniano
Retinoide tópico Retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico ó ácido salicílico
Papular/pustu loso
Retinoide tópico+Antimicrobia no tópico Antimicromiano tópico alternativo+retinoid e tópico alternativo ó ácido azelaico
Algoritmo de la Global Alliance Acné moderado
Papular/pustuloso
Antibiótico oral+retinoide tópico +/- POB Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/ POB Antiandrógeno oral+retinoide tópico/ácido azelaico +/ antimicrobiano tópico
Algoritmo de la Global Alliance Acné grave
Nodular Nodular/Conglo bata
Isotretinoína oral Antibiótico oral+retinoide tópico +POB Isotretinoína oral ó Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/ POB/ácido azelaico Antiandrógeno oral+retinoide tópico +/-antibiótico oral +/ antimicrobiano alternativo Antibiótico oral a altas dosis+retinoide tópico+POB Antiandrógeno oral a altas dosis +retinoide tópico +/ antimicrobiano alternativo
JEADV 2012 Feb;26 Suppl s1:s1-29.
Recomendación Alta Acné comedogénico
-
Acné papulopustuloso leve-moderado
Adapaleno+PBO PBO+clindamicina
Acné papulopustuloso severo/nodular moderado
Isotretinoína
Acné nodular severo/conglobat a
Isotretinoína
Recomendación Media Alternativa Mujeres
Retinoides tópicos
Recomendación Baja
Ácido azelaico o PBO Ácido azelaico ó PBO ó Retinoide tópico ó Atb sistémicos+adapaleno Fuentes de luz, Zinc oral, eritromicina tópica+(iso, tretinoina), Atb sistemicos+(PBO, ác azelaico, adapaleno+PBO) Atb sistémicos +(Adapaleno, ácido azelaico o adapaleno+PBO) Atb sistémicos+PBO TH+tto tópico TH+ATB sistémicos Atb sistémicos+ácido azelaico Atb sistémicos+ (PBO, adapaleno ó PBO+adapaleno) TH+ATB sistémico
Profundizando en la terapéutica
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Jabones limpiadores
– 2 veces al día – Aumentan PH (interesa alcalino) – Evitar usar jabones antibacterianos – Evitar uso de tónicos faciales Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Profundizando en la terapéutica
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POB (Peróxido de benzoilo)
– Antimicrobiano – Penetra en estrato corneo y entra en unidad pilosebacea donde reside el P. acnes – Comedolítico y antiinflamatorio – Monoterapia o en combinación con retinoides o atb tópicos – Reduce resistencias de P.acnes cuando se usa con atb orales o tópicos – Mancha la ropa, usar de inicio bajas concentraciones, fotoprotección Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Profundizando en la terapéutica
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Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno)
– Anticomedogénico, comedolítico y antiinflamatorio – En monoterapia o en combinación – Terapia de mantenimiento – Niños y adolescente – Puede irritar!
Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Profundizando en la terapéutica
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Antibióticos/antimicrobianos
– Reducen la colonización de P.acnes y tienen efecto antiinflamatorio – Tópicos • Clindamicina y eritromicina • Si monoterapia varias semanas-tiempo prolongado – Añadir POB o productos ya combinados – “POB washout” Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3. New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD.2009.60(5):s1-50.
Profundizando en la terapéutica
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Antibióticos orales
– Niños > 8 años. Tetraciclinas (doxiciclina y minociclina) – Niños < 8 años o alergia a tetraciclinas: Eritromicina, azitromicina, TMT-SMX – Tiempo limite: No más de 3-4 meses. – Tetraciclinas: Fotoproteccion, precaución esofagitis
Profundizando en la terapéutica
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Antibióticos orales
– Doxiciclina: 50-100 mg/día – Eritromicina: 250-500 mg/día – Tetraciclinas: 500 mg/día – Minociclina: 50-100 mg/día – TMT-SMX: 160-800 mg/día *Si retratamiento usar mismo atb Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Profundizando en la terapéutica
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Isotretinoína oral
– Inhibe la actividad de la glándula sebacea – Dosis utilizadas • 0,5 mg/kg/día 4 semanas • 1 mg/kg/día – Dosis total (inicio de tratamiento) • 120 mg/kg Efectos secundarios Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Isotretinoína oral
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Efectos secundarios
– Queilitis, xerosis, prurito y eccema – – Teratogénico Fotosensibilidad – HTA intracraneal benigna (No usar con tetraciclinas) – Síntomas GI • Nauseas, esofagitis, EII , elevación de perfil lipídico y hepático – Cambios estado de ánimo – Mialgias • Elevación de CPK – Trastornos óseos • Cambios mineralización sin riesgo de Fx, Cierre prematuro epifisario Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
Profundizando en la terapéutica
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Terapia hormonal
– Segunda línea de acné moderado-severo combinado con tto – Valorar riesgo-beneficio • Densidad mineral ósea • Antecedentes familiares de eventos trombóticos • Tabaco Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.
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¿Y lo último?
New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne
group. JAAD.2009.60(5):s1-50.
Actas Dermosifiliogr.2010;101:758-70.
• TFD mediante empleo de (MAL) y PDL de pulso largo es un tratamiento efectivo para acné inflamatorio moderado-grave, con escasos efectos secundarios