Transcript Slide 1 - Hospital 9 de Julho
- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento) - 25% quedas banais (principalmente em idosos) - 10% queda de altura e acidentes industrias - Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67% - Idade média – 37 anos
- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento) - 25% quedas da própria altura (principalmente em idosos) - 10% quedas de altura e acidentes industrias - Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67% - Idade média – 37 anos Ref : Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico - 2004 Chueire/Carvalho Filho/Santos/Pockel
Burgess e Young
- Compressão Lateral - Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado
Tile
Grupo A - Grupo B - Grupo C
Judet e Letournel
A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular - G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
Burgess e Young
- Compressão Lateral - Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado
Tile
Grupo A - Grupo B - Grupo C
Judet e Letournel
A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular - G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
Burgess e Young
- Compressão Lateral - Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado
Tile
Grupo A - Grupo B - Grupo C
Judet e Letournel
A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular - G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
LC – I compressão lateral ◦ Fratura sacral do lado do impacto LC – II compressão lateral ◦ Fratura do ilíaco do lado do impacto LC-III compressão lateral ◦ Associação dos tipos I ou II com abertura de sacro-ilíaca AP-I compressão ântero-posterior ◦ Mínima abertura da sínfise e/ou da sacro-ilíaca anterior AP-II compressão ântero-posterior ◦ Abertura clara da sínfise e da sacro ilíaca anterior apenas AP-III compressão ântero posterior ◦ Abertura da sacro-ilíaca completa (incluindo posterior) VS – cisalhamento vertical ◦ Qualquer padrão de fratura que possibilite a ascensão de hemipelve CM – mecanismo combinado
A Fraturas estáveis
A1 : fraturas por avulsão A2 : fraturas estáveis da asa do ilíaco ou pouco deslocadas A2.1: isoladas da asa ilíaca A2.2: fraturas do anel sem ou com pouco deslocamento A2.3: lesões isoladas do anel anterior (4 pilares) A3 : fraturas transversas do cóccix e sacro A3.1: fratura do cóccix ou deslocamento sacro coccígeo A3.2: fratura transversa do sacro não deslocada A3.3: fratura transversa do sacro deslocada
B – fraturas parcialmente estáveis
B1: lesão em livro aberta (rotacionalmente instável) B2: lesão por compressão lateral B2.1: lesão anterior e posterior ipsilateral B2.2: tipo contra lateral (em alça de balde) B3: tipo bilateral
C fraturas instáveis
C1: lesão unilateral C2: lesão bilateral, um lado B e outro C3: lesão bilateral, ambas C C
A asa ilíaco B ílieo com extensão sacro-ilíaca C trans-sacral D sacral unilateral E sacroiliaca F acetabular G ramo púbico H ísquio I sínfise
As fraturas foram classificadas de acordo com Tile em: - estáveis, em 55% (fraturas do tipo A) rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B) - rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C) A fratura mais frequentemente encontrada foi a dos ramos isquiopúbicos
ATLS
◦ A - vias aéreas – com preservação da coluna cervical ◦ ◦ ◦ ◦ B - respiração C - circulação – incluindo investigação de sangramentos de grande volume D - déficits E - exposição com controle da hipotermia
ATLS
◦ A - vias aéreas – com preservação da coluna cervical ◦ ◦ ◦ ◦ B - respiração C - circulação – incluindo investigação de sangramentos de grande volume D - déficits E - exposição com controle da hipotermia A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos: Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma; raramente o paciente é salvo Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o ATLS visa este pico Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma; decorre de complicações na evolução do paciente Divide-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases: Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de socorro e o hospital contatado, além de bom senso de ambos para que não se protele a ida deste a um hospital que sabidamente tenha condições de atendê-lo Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e equipamentos.
Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados: Déficit neurológico envolvendo o PLEXO LOMBOSSACRAL Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo Sangue no meato uretral/hematúria Sangue dentro ou ao redor da reto (toque retal) Feridas abertas na virilha, nádega e períneo Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade Mobilização anormal da pelve em ântero-posterior ou lateral compressão EIAS e crista ilíaca Manobras de compressão de bacia e sacro-ilíaca: compressão látero-lateral, ântero posterior, manobras de provocação da articulação sacro-ilíaca (Patrick-Fabere e Gaenslen)
EXAMES DE IMAGENS
Avaliação inicial: radiografia em AP da Pelve Incidências adicionais: inlet e outlet, alar e obturatriz A TC é imperativa em qualquer suspeita de fratura de bacia
As incidências oblíquas alar e obturatriz completam a série de radiografias e avaliam as asas dos ilíacos e os acetábulos apropriadamente
Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.
O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.
O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.
O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.
Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.
O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais. Outra opção amplamente difundida na Europa e Estados Unidos da América, é a realização do tamponamento com compressas ( hemodinâmico do paciente.
pelvic packing
), com colocação de conjuntos de compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para conter o sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controle
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna). Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna). Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna). Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis. Pacientes com traumas pélvicos posteriores necessitam ficar sobre tração óssea (supracondilar ou na TAT) para manter a redução posterior.
A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência visando a compensação do paciente:
1- reduz o volume pélvico 2- limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retro-peritoneal e adjacências 3- acrescenta pouca agressão cirúrgica 4- rápida execução 5- permite a implementação de medidas complementares (outros procedimentos cirúrgicos, mobilizações, etc.) quando necessário
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Fechamento da pelve por lençol Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar) Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
Zonas anatômicas para classificação dos hematomas retroperitoneais e suas relações com os órgãos e vasos maiores. Zona I, central/medial Zona II, peri-renal/flancos Zona III, pélvicos
(Modificado de Goins, 1997)
a angiografia tem uma utilidade muito limitada já que se demostrou que o maior sangramento tem origem venosa
Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the polytraumatized patient with musculoskeletal injuries. Journal American Academy Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165
.
LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica é controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em sangramento torrencial.
É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .
Em 15% dos pacientes que apresentam lesões arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso e as fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.
A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas a traumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).
LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica é controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em sangramento torrencial.
É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .
Em 15% dos pacientes que apresentam lesões arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso e as fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.
A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas a traumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).
LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica é controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em sangramento torrencial.
É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .
A arteriografia e embolização estão indicadas quando permanece a instabilidade hemodinâmica após a fixação externa da bacia.
◦ ◦ ◦ ◦ Uma grande quantidade de pacientes (54%) possuem outras lesões associadas: ◦ 15% pacientes necessitaram de laparotomia exploradora ◦ 2% destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos 13% outros traumas abdominais variados 7% com trauma torácico 12% com traumatismo crânio-encefálico (TCE) 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas, fraturas de acetábulo.
23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48 horas. Uma média de cinco unidades de sangue por paciente, variando de duas a dez unidades. ◦ ◦ ◦ Segundo Biffl e Demetriades, lesões associadas com fraturas do anel pélvico: ◦ 63% lesões de tórax (contusão pulmonar, fratura de costela e hemo pneumotórax) ◦ 50% teve fratura de outro osso longo 40% lesão de cabeça ou cérebro 40% lesão de órgão sólido (baço ou fígado) 25% algum tipo de fratura da coluna .
Como complicações imediatas foram encontradas: síndrome compartimental em coxa tromboses venosas profundas (TVP) embolia pulmonar neuropraxias do nervo ciático, femoral, obturatório, outros óbitos hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias lesões da uretra e da bexiga lesões de reto e vagina
Exemplos
As fraturas da pelve são lesões relativamente raras, porém com capacidade de causar extrema instabilidade hemodinâmica e até a morte, visto que a taxa de mortalidade gira em torno de 10 a 15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas.
O rápido diagnóstico, entendimento da lesão e tratamento adequado, são essenciais para a sobrevida dos pacientes e para o bom resultado funcional.