Transcript registros subfebriles. - Sociedad de Neumonología de Córdoba

REUNIÓN CENTRAL DE
CASUÍSTICA
PRESENTACIÓN DE CASOS
CLÍNICOS
Cervantes Michel Cecilia
Residente de neumonología
Hospital Italiano de Córdoba
Abril 2014
CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino de 63 años de edad.
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APP: HTA - hipercolesterolemia.
ATx: niega.
AQx: niega.
A med.: enalapril 10 mg/día.
A epid.: viaje a Cancún 20 días previos a la
consulta.
MOTIVO DE CONSULTA…
Fiebre + tos seca + astenia
Refiere comenzar 20 días previos a la consulta, con
rinorrea acuosa y registros febriles de 37,5- 38,5°c,
acompañados de tos seca y astenia.
Consulta con SEM, quien interpreta como síndrome gripal,
indicando descongestivos y antipiréticos.
EVOLUCIÓN…
Paciente continua febril (39°c)
Consulta en centro de salud, se decide internación. NAC
Tto = teicoplanina+moxifloxacina 72hs.
Alta = levofloxacina+sanamivir .
Persistiendo con registros subfebriles.
Paciente regresa al país…
LABORATORIO DE INTERNACIÓN EN CANCÚN:
Hemoglobina
14
Hematocrito
44
G.B.
13.100 (linf 10/mono 3/ eosi 2/ seg.
81)
Plaquetas
212.000
Urea
42
Creatinina
1.48
Ac anti dengue IgG e IgM
negativos
Ac antitífico O y H
negativos
Ac paratíficos
negativos
Brucella y Proteus
negativos
Virus gripe A y B (hisop. Nasal)
negativos
Paciente continua subfebril
y con tos seca
Consulta en servicio de
Neumonología:
SINDROME FEBRIL
PROLONGADO
23/01/2013
Hemoglobina
12.5
Hematocrito
36.5
G.B
4.420
Plaquetas
211.000
APP
59%
KPTT
34.4
Creatinina
1.05
Ionograma
133/3.9/102
Glucemia
106
VSG
28
Ac. láctico
11
PCR
1.55
procalcitonina
0.12
FAL
247
GGT/GOT/GPT
64/29/17
BT/BD/BI
0.25/0.10/0.15
LDH
557
Gasometría
arterial
7.49/29.3/
-0.2/22/96/72.5
Proteinograma
5,93 g/%
Albumina
3,16g/%
Orina
(completa)
normal
Ac ANA
negativo
Ac ANCA
negativo
HIV
negativo
Urocultivo
negativo
Hemocultivo
negativo
Coproparasitológic
o
negativo
Permanece con registros subfebriles; se indicó naproxeno
Se realizó:
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Ecografía abdominal: hígado ↑ tamaño, ecogenicidad
difusamente ↓, en LHD en seg. VII imagen ecogenica de 22
mm. de Ø comp. con granuloma calcificado, sugestivos de
hepatitis.
Ecocardiograma: dilatación de cav. cardiacas, hipertrofia
excéntrica de VI, aneurisma del septum IA, insuf. mitral y
tricuspidea leve, ↓ de relajación de VI, PSVD 29 mmhg.
TACAR de tórax….
Opacidades alveolo- intersticiales a nivel del segmento
posterior del LSD y ambas bases pulmonares. Pequeña
atelectasia basal anterior derecha.

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TAC de abdomen: hígado de forma y tamaño
conservado, macrocalcificación hepática subdiafragmática de 22 mm. Múltiples imágenes quísticas
simples distribuidas de manera difusa, midiendo la
mayor 15mm en lóbulo hepático izq. Resto s/p.
Antígeno temprano para CMV y frotis para hongos.
BFC
CV: normales,
enrojecimiento supraglótico,
secreciones amarillo
verdosas.
T: mucosa enrojecida,
Atg
secreciones blanq. filantes
mod. cant.
C: fina y móvil.
ABD-ABI: mucosa roja y
edematosa, espolones finos,
secreción filante blanq. En
mod. cantidad.
Biopsia trasbronquial
Parénquima pulmonar con áreas
conservadas y otras con
proliferación de fibroblastos
jóvenes inmersos en estroma laxo,
a modo de cuerpos de Mansson en
CMV=133
VA distal y cel.
luces alveolares. A
nivel septal se observa un discreto
infil. Infla. mononuclear, con
escasos PMN, N y Eo. Se visualiza
macrófagos. No granuloma,
agentes biológicos ni proliferación
neoplásica.
BTB con signos de COP
Paciente es dado de alta asintomático.
Regresa a control, se observa persistencia de imagen
radiológica.
Se decidió realizar tratamiento
con metilprednisona 40 mg/día
durante 15 días …
Regresa nuevamente a control…
CITOMEGALOVIRUS

7
Familia Herpesviridae Alfa herpesvirus
Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y
Gama herpesvirus
Virus doble cadena ADN
 Etapa aguda produce lisis celular.
 Permanece latente de por vida.
 Enfermedad recurrente en inmunosuprimido
 Ojo de búho. Inclusiones virales nucleares
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MANIFESTACIONES
CLÍNICAS…
En pacientes inmunocompetentes:
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Asintomática
Manifestaciones sistémicas
Síndrome febril
Síndrome mononucleosido
Hepatitis aguda
Rash cutáneo
TGI: GET, duodenitis, ileitis, colitis, proctitis o EII
SNC: mielitis, encefalitis,, meningitis, S. de Guillain Barré.
etc.
Hematológicas- Vasculares- Oculares
Pulmón: neumonía: ↑ mod. de transaminasas
+ hiponatremia
DAD
Membranas hialinas
Neumocitos edematisados
Exudado intra-alveolar
I.I + FIBROSIS
PULMONAR
Infiltrados inflamatorios
intersticiales
Proliferación de epitelio
alveolar
Edema de pared alveolar
Cel. Infectadas en liq.
surfactante y espacio
alveolar
Cel. infectadas en
estroma
Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639.
Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639
DIAGNOSTICO
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IgM anti CMV : positivo
IgG anti CMV : conversión serológica
- viraje de negativo a positivo
- incremento de 4 veces el titulo de Ac.
CMV-pp65Ag: rápido, costo reducido, sensibilidad del 90% y
especificidad del 96%.
PCR cuantitativa.
Lesprit P, Scieux C, Lemann M, Carbonelle E, Modai J,Molina JM. Use of cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay
for the rapid diagnosis of primary CMV infection in hospitalized adults. Clin Infect Dis 1998; 26: 646-50
TRATAMIENTO…
En huésped inmunocompetente las infecciones por CMV no se
tratan
Excepto que causen infecciones graves: ganciclovir,
valganciclovir
Evaluar costo/beneficio, tener en cuenta los efectos adversos
(mielosupresión, infertilidad irreversible, potencial
teratogénico residual)
MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 206-210
MUCHAS GRACIAS….