Transcript Färdighetsträning för vuxna med ADHD

FÄRDIGHETSTRÄNING
FÖR VUXNA MED ADHD
GENOMGÅNG AV SESSIONERNA 1-14
INNEHÅLL
• Coachningen: målformulering, motiverande intervju,
kartlägga resurser och hinder
• Session 1-14: innehåll och exempel
Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri,
[email protected]
MÅLFORMULERING I
COACHNINGSSESSIONEN
• Första coachningssessionen ägnas åt att formulera
individuella mål.
• Patienten uppmuntras att sätta upp mål vad gäller
problembeteenden i vardagen, samt i sessionerna
• Målen bör vara definierade i beteendetermer (vad man gör för
mycket eller för lite av) och vara mätbara.
• Målen bör handla om saker som handlar om förändring av
det egna beteendet (inte andras) och områden som man har
kontroll över
• Kom ihåg att lyfta fram acceptans av något område som ett
möjligt mål!
• Kartlägg resurser och hinder.
• Håll ner målen för ambitiösa patienter (fortsätta arbeta
individuellt?)
MÅLFORMULERING I
COACHNINGSSESSIONEN
• Arbetsprioriteringen bestäms enligt en hierarki som
grundar sig på målhierarkin i DBT:
• 1. Vitalt hotande hälsoskadligt beteende
2. Beteenden som akut och i stor skala äventyrar den
sociala interaktionen
• 3. Terapistörande beteenden
• 4. Beteenden som påverkar livskvaliteten
EXEMPEL PÅ PROBLEMOMRÅDEN
”SVEN”, 49 ÅR
• Sven har diabetes som han missköter. Han tränar inte, har
dåliga matvanor, är överviktig och håller inte koll på
blodsockret.
• Sven har en lättväckt och intensiv aggressivitet. Det leder till
problem framförallt i tre situationer: tillsammans med
hustrun, tillsammans med sin mor, samt i trafiken (där Sven
kör för fort och kan bli arg om andra "masar sig" i trafiken,
vilket kan leda till att han blir vårdslös och hämndlysten mot
andra trafikanter).
• Sven är socialt isolerad och umgås endast med hustrun,
barnen och sina kunder på arbetet.
MÅLFORMULERING ”SVEN”
• Vi väljer ut problemområdet att missköta sin diabetes
som det viktigaste området och definierar i mätbara
beteendetermer vad han gör för mycket och för lite av:
Överskott
Underskott
Jobba över/missa middagen Ta med lunch hemifrån
Jobba på utan matrast
Kontrollera blodsockret
Äta på McDonalds
Hålla regelbundna mattider
Småäta (smågodis/chips)
Äta mellanmål
Ta bilen istället för att gå
Motionera
MÅLFORMULERING ”SVEN”
• Övergripande mål:
• Att sköta min diabetes bättre
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hur ska jag nå målet:
Acceptera att jag har diabetes och måste leva med det resten av livet
Kontrollera blodsocker och blodtryck oftare
Träna 3 ggr i veckan.
Promenera istället för att ta bilen när det är möjligt.
Hålla fasta mattider och äta mellanmål.
Äta mer grönsaker och frukt
Äta mindre skräpmat och godis
Ta med hemlagad lunch till jobbet
Ha nödförråd med nyttiga konserver på jobbet
Ta raster under arbetsdagen
Jobba över mindre
MOTIVERANDE INTERVJU
FÖRDELAR OCH NACKDELAR MED FÖRÄNDRING
Förändring
Ingen förändring
Fördel
Stabiliserar blodsockret
Gladare
Bättre förhållande
Mer effektiv på jobbet
Jämnare energinivåer
Sover bättre
Går ner i vikt
Jämnare blodtryck
Lever längre
Välkänt
Bekvämt
Gott med skräpmat
Slipper tänka på att jag
har diabetes
Nackdel
Jobbigt
Tidskrävande
Tar tid från jobbet
Grönsaker är inte lika
gott som chips
Rädsla att misslyckas
Krav från andra
Hälsofarligt
Övervikt
Högt blodtryck
Fler gräl med hustrun
Sämre ork
Vissa dagar presterar
inte alls
EXEMPEL PÅ MÅL I SESSIONEN ”SVEN”
• Att komma i tid till sessionerna. Se till att starta med lite
tidsmarginal.
• Om jag blir sen ska jag ringa och informera om detta och
sedan se till att hålla mig lugn och hålla
fartbegränsningarna i trafiken, eftersom jag lätt blir
uppretad och får svårt att koncentrera mig när jag är
stressad och ska försöka hinna i tid.
• Arbeta med att hantera social irritation eller oro som
uppkommer under sessionen.
EXEMPEL PÅ RESURSER OCH HINDER
• Sven har en stark orosproblematik samt en tydlig
frustrationsintolerans, och är känslig för sociala
situationer, vad andra tänker, säger, etc. vilket kan leda
till att han ibland mår dåligt av att höra om eller irriterad
av att lägga märke till andras problem. Själva
gruppformatet i sig kan vara ett hinder för förbättring
om Sven fastnar i detta. Vi kommer att arbeta i den
individuella coachningen med att hantera social
irritation/oro. Svens motivation till förändring är dock
stor, vilket är en styrka. Han har även gott stöd av sin
familj.
TERAPEUTERNAS MÅL
• Även terapeuterna bör arbeta med sina egna
terapistörande beteenden som gör det svårare för
patienterna att ta till sig behandlingen. Gå igenom detta
med varje patient.
• Exempel på mål för terapeuterna: Gå inte fram för fort,
sammanfatta ofta, ge konkreta exempel, använd inte
svåra ord, se till att hålla tiderna, etc.
SESSION 1:INTRODUKTION
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gruppen och ledarna presenterar sig
Genomgång av programmet, session för session
Genomgång av tystnadsplikt, kontrakt för behandlingen
Vikten av att komma i god tid + meddela frånvaro
Nykterhet som förutsättning för deltagande
Mål för färdighetsträningen
Förklara hur boken fungerar
Information om ADHD-diagnosen
Målformulering
• Hemuppgift: arbeta med målformulering
SESSION 1: ERFARENHETER
• Viktigt att redan första sessionen hålla på tidsramarna,
se till att alla gruppdeltagare får lika mycket tid
• Vanligt vid presentationen att många ger en ganska
negativ bild av att ha fått diagnos och av vården de fått
• Vanligt att med stora skillnader i kunskap om ADHDdiagnosen
SESSION 2: NEUROBIOLOGI OCH
MINDFULNESS I
• Information om neurobiologi vid ADHD och underliggande
processer i det centrala nervsystemet.
• Introduktion till mindfulness genom teori och övningar
• Speciellt fokus på mindfulness som ett sätt att träna sin
uppmärksamhet och bli bättre på att rikta och bibehålla den.
• Mindfulnessfärdigheter: speciellt fokus på
observera/ickevärderande. Gärna fokus perception.
• Dela ut mindfulness-skiva
SESSION 2: ERFARENHETER
• Många patienter är väldigt intresserade av
neurobiologin bakom ADHD, andra får panik av alla
svåra ord
• Hitta liknelser och exempel som ni kan arbeta med
resten av behandlingen
• Vissa uppskattar neurobiologisk förklaring till
mindfulness: rekommendera Åsa Nilsonnes bok
”Mindfulness i hjärnan”
SESSION 3: HEMUPPGIFTER OCH
MINDFULNESS II
Varför och hur gör man hemuppgifter? Genomgång av
rational.
Fortsatt introduktion till mindfulness samt övningar.
Speciellt fokus på ”vad”-färdigheten att beskriva/och
”hur”-färdigheten en sak i taget.
Mindfulnessuppgifter med fokus på kroppen och
andningen
SESSION 3: ERFARENHETER
• Det kan vara bra att ta upp problem kring bristande
automatiseringsförmåga när man pratar om hemuppgifter:
• När man har ADHD är man ofta motiverad och taggad när
något är nytt, men det tar ovanligt lång tid innan en ny
aktivitet blir en rutin som ”sitter i ryggraden”
• Ge tips på hur man kan arbeta sig igenom ”mellanperioden”
• Det kan även vara bra att diskutera strategier som man
använt för att kunna göra läxor i skolan
SESSION 4: MINDFULNESS III
Att träna och införliva mindfulness i det dagliga livet
Speciellt fokus på ”vad”-färdigheten att delta och ”hur”färdigheten att vara effektiv
Att vara mindful kring tankar och känslor
Acceptans
SESSION 4: ERFARENHETER
• Många personer med ADHD blir provocerade av att
man tar upp ordet acceptans. De är vana att kämpa och
kriga mot myndigheter, familjemedlemmar o.s.v.
• Fokusera på acceptans i betydelsen att vara villig att se
saker som de är
• Diskutera gruppdeltagares erfarenheter av acceptans
eller vilka aspekter i deras liv som skulle bli lättare om
de kunde känna en villighet inför att ha sin upplevelse
SESSION 5: KAOS OCH KONTROLL
• Många vuxna patienter med ADHD upplever att vardagen är
ett kaos och de känner mycket skam kring att saker inte bara
”flyter på” som det gör för andra.
• Sessionen ägnas åt handfasta tips kring ordning,
pappersarkivering, aktivitetsplanering, tidsplanering, mm.
Utgå ifrån gruppens egna problemområden.
• Diskutera möjligheten att söka kognitiva hjälpmedel och
ansöka om kommunala insatser som boendestöd, budget- och
skuldrådgivning, personligt ombud och god man. Boka in
besök i Klara Meras visningslägenhet?
SESSION 5: ERFARENHETER
Poängtera att det är viktigt att inte pröva flera nya
ordningssystem på en gång: implementera en sak i taget!
Viktigt att diskutera perfektionistiska krav och orimliga
förväntningar på den egna förmågan.
Ofta svårt för vissa patienter att veta var de ska börja. De
blir överväldigade av kaoset:
”Hur äter man en elefant?”
”Om båten sjunker- börja med att plugga igen hålet”
Femminutersregeln
SESSION 6: BETEENDEANALYS I
• Kartläggning av typiska situationer, sårbarhetsfaktorer
och inlärningshistoria
• Problematiska beteendemönster: saker man gör för
mycket, för lite av eller som man gör i fel situationer
• Kort- och långsiktiga konsekvenser av beteendet och på
vilka sätt som de gör att beteendemönstret förstärks
• Gör flera analyser i sessionen
SESSION 7: EMOTIONSTEORI OCH
KÄNSLOREGLERING
• Varför har vi känslor? Känslornas kommunicerande och motiverande funktion;
sambandet mellan känsla, tanke, kroppsliga förnimmelser och beteende.
Impulserna att slåss, fly, bli passiv.
• Primära respektive sekundära känslor (t.ex. skam  ilska)
• Mål: att förstå sina känslor, att minska känslomässig sårbarhet, minska
känslomässigt lidande
• Problem att kontrollera ilska och irritation vid ADHD
• Positiva saker med att vara emotionellt reaktiv
• Metod: Beteendeanalys. Handla tvärtom. Mindfulness (beskriva, inte döma).
Acceptans. Inte reagera  agera.
SESSION 7: ERFARENHETER
• Vissa patienter kan behöva öva på att sätta ord på
känslor. Dela ut papper med namn på känslor. Öva på
att identifiera kroppsreaktioner och vad man har impuls
att göra och därigenom identifiera känslan.
• Även positiva känslor kan leda till negativa effekter, t.ex.
att vara exalterad, förväntansfull, nyfiken
• Personer med ADD kan ha problem med att de har ”för
lite” av vissa känslor, t.ex. ångest, ilska.
Situation
Beteende
Utlösande situation 1: Går upp för
grusgången till mammas hus.
Blir först ledsen (primär känsla),
sedan arg (sekundär känsla)
Sårbarhet: Stressad, sovit dåligt
Höjer rösten
Inlärningshistoria: Har grälat med
mamma varje gång jag har träffat
henne de senaste åren
Startar ett gräl
Kropp: Spända muskler, ytlig
andning, hjärtklappning
Tanke: ”Hon kommer att säga ngt
som gör mig arg!” Minns sista ggn
när jag tappade humöret
Tanke:
”Vill såra henne som hon sårat
mig”
”Hon har inget med det här att
göra!”
Känsla: Ångest, irritation,
frustration
Utlösande situation 2: Mamma
kommer med pik om hur jag
sköter mitt jobb
Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri,
[email protected]
Konsekvens
Kort sikt
Lång sikt
+ ventilerar
irritation
- ångest över att vi
alltid är osams
och inte kan ha ett
vuxet förhållande
+får ”ge igen” - känner att jag inte
har kontroll över
- ledsen för att mitt humör
jag tappat
humöret
-kvällen blir
-risk att mönstret
förstörd, även vidmakthålls
efter att jag åkt
hem
Sätt att förhindra den
utlösande faktorn
Alternativa handlingssätt i
framtida situation
Troliga konsekvenser
Kort sikt
Välj att åka till mamma en dag när
jag är mindre stressad
Slappna av i kroppen och gör
andningsövning redan på
grusvägen
Tänk på situationen som träning
Var i nuet när minnen kommer
Acceptera att mamma är som hon
är
Använd mindfulnessteknik: inte
värdera
Avled mamma, prata om annat!
Markera lugnt med ord att jag blir
ledsen när hon säger som hon gör
och att jag vill att vi pratar om
något annat. Gör tvärtom mot
ilskan= visa sårbarhet
Om hon fastnar= avsluta lugnt
besöket och säg att jag kommer
tillbaka imorgon
Sätta mig ner några gånger och
prata med mamma om min
ADHD och hur den påverkar mig
och hur jag fungerar. Ha med min
fru som stöd.
Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri,
[email protected]
-Jobbigare
Lång sikt
+Bättre relation
-Får inte ventilera ilskan
+Känner mig mer
kompetent, mer i
kontroll över
+ Känner mer känslorna
kontroll i
situationen
+Mindre arg
när jag åker hem
SESSION 9: DEPRESSION OCH
MEDICINERING VID ADHD
• Depression vanligt vid ADHD
• Information om symptom och behandlingsmöjligheter
• Information om medicinska behandlingsmöjligheter vid
ADHD – OBS! Information från leg. läkare
• Effekter och biverkningar av mediciner
• Utbyte av erfarenheter av medicinering
SESSION 9: ERFARENHETER
• Vanligt med diskussioner kring hypomani vs
känslosvängningar vid ADHD
• Många har erfarenhet av återkommande depressioner
• Ofta några som har erfarenheter kring heldygnsvård, ECT.
• Vad gäller mediciner för ADHD ofta splittrade åsikter, från
att det är en nödvändighet för att öht fungera till att det inte
hjälpt alls
• Diskutera gärna riskfaktorer för att man ska sluta med sin
medicinering, t.ex. för höga förväntningar, att omgivningen
märker skillnad men att man själv har svårt att märka den,
etc.
SESSION 10: IMPULSKONTROLL
• Impulsivitet: tankemässig, beteendemässig, verbal och
emotionell. Skillnad på att reagera och agera.
• Mål: tidigt känna igen de situationer där impulsivitet ställer
till det. Öka möjligheter att göra medvetna och funktionella
val genom beteendeanalys+mindfulness+strategier.
• Prioritera vad som är viktigast: ett praktiskt mål, relationen
eller självrespekten?
• Vad finns det för bra saker med att vara impulsiv?
SESSION 10: ERFARENHETER
• Vanligt med diskussioner kring impulsivitet och
otålighet i trafik, köer, samtal, på möten, shopping,
livsval, avbrutna relationer, konflikter, etc.
• Vissa överkompenserar för sin impulsivitet genom att bli
tvångsmässiga/socialfobiska
SESSION 11: STRESSHANTERING
• Diskussion om sårbarheten för stress när man har ADHD
• Vanligt att vara beroende av adrenalin för att kunna prestera
– ”stressberoende”
• Svårigheter att planera: man jonglerar för många bollar i
luften på samma gång
• Undersök individuella situationer, reaktioner och sätt att
hantera stress
• Vikten av mat, sömn och fysisk träning för att stärka
kroppens motstånd mot stress
SESSION 11: ERFARENHETER
• Många erfarenheter av utbrändhet i grupperna
• Ofta har utbrändheten sin grund i positiv stress
• Ta upp med gruppen att positiv stress kan vara lika
skadligt som negativ stress
• Ta upp tips på hur mindfulness och inplanerade pauser
kan göra aktivitetsnivåerna vid utbrändhet mer jämna
• Vissa personer med ADD upplever för lite stress i
vardagen, viktigt att diskutera vad detta kan medföra
SESSION 12: MISSBRUK OCH
RISKBETEENDEN
• Missbruk vanligt förekommande vid ADHD
• Alkohol, tobak, koffein, narkotiska preparat,
receptbelagda mediciner
• Även riskfyllda aktiviteter: överarbete, våghalsiga
sporter eller att träna för mycket, riskfyllt sexuellt
beteende, överäta, snatta, etc
• Relevant för ADHD: impulsivitet, stimulansberoende,
dopaminsystemet, hantera stress/nedvarvning
SESSION 12: ERFARENHETER
• Mycket vanligt att det finns erfarenheter av drog- och
alkoholmissbruk i grupperna
• Ofta vanligt att man diskuterar riskfyllda beteenden som
att snatta, vara upprepat otrogen, etc. som man inte
vågat diskutera med andra
• Deltagarna duktiga på att validera varandra!
• Ofta känslosam session, viktigt att den ligger sent i
behandlingen
SESSION 13: RELATIONER OCH
SJÄLVRESPEKT
• Diskussion om självförtroende, självkänsla och
självrespekt och vad de innebär för deltagarna, samt hur
dessa påverkats av att de har ADHD
• Tips och råd kring parrelationer
• Skriftlig information till anhöriga om ADHD och
behandling. Erbjudande om en individuell träff med
anhörig.
SESSION 13: ERFARENHETER
• Anses som den mest värdefulla sessionen av många patienter.
Det har funnits diskussion i flera grupper om man borde
lägga till flera sessioner kring temat.
• Relationsfärdigheter som många vill arbeta med:
konflikthantering, att sätta gränser, att få vänner, att se till att
vänskapsrelationer inte rinner ut i sanden, föräldraskap
• Många av deltagarna har erfarenheter av utanförskap eller
utfrysning p.g.a. att de har ADHD
• Många känner sig utsatta av sina partners, sina föräldrar, sina
vänner, p.g.a. att de har ADHD
SESSION 14: TILLBAKABLICK OCH
FRAMTIDEN
• Utbyte av erfarenheter, utvärdering och förslag till
förbättring
• Självhjälpsgrupper
• Målutvärdering