Transcript ADHD

ADHD eller bipolär?
Eller båda? Eller vad?!
Håkan Jarbin öl, med dr
BUP Halland
[email protected]
Unga med affektiv bild och ADHD
• Pojke 16 år (BP I + ADHD)
–
–
–
–
–
–
–
Debut depression 2 veckor x2 vid 15 år.
Debut mani vid gymnasiestart då haschat och soc inkopplad ,
Depression åter 2-3 ve därefter snart
Ny mani med psykos -inlagd
Anamnestiskt förnekades symptom på ADHD
Stabil på litium+abilify men klarade inte skolgång
ADD tydlig efterhand ; equasym +SKOLFUNKTION!
• Pojke 9:8 år (ADHD+ODD+TDDD (ej BP)
–
–
–
–
ADHD hyperaktiv form o Trotssyndrom sedan förskoletid och
dysforisk med ilskeutbrott,
begåvad o läser böcker men socialt omogen/impulsiv (autism?)
(Hypo)manier 3 tim-2 dygnx4/år från 6 år med extrem
hyperaktivitet, upprymd, mer pratsam, hittat på toksaker (köra
båt, elda etc) o fyller BP UNS kriterier men…
– I status impulsiv, godmodig, otålig
– HELT BRA på Concerta 72 mg
Budskapet…
• Bipolär + ADHD
– 50% av tonåringar med BP har även ADHD
– Separat subgrupp?!
• ADHD + TDDD
– Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning
och ADHD
• ADHD
– Ibland med dysreglering av affekter m extrema
pendlingar
• Friska barn före 10 år
– Har ofta labila o skiftande affekter
OM DU ÄR TVEKSAM:
Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.
Risker med ”feldiagnos”:
Falsk positiv bipolär –Falsk negativ bipolär
Barnet har istället
ADHD eller depression
Man missar att det
är bipolär sjukdom
Behandlas med
atypiskt/stabiliserare
Behandlas med enbart
stimulantia/SSRI
Riskerar biverkningar
• EPS/tardiv dyskinesi
• Viktökning/metabol störning
• Trötthet
Får ineffektiv behandling
Riskerar biverkningar
• Psykos
• Ökad instabilitet
Blir sämre av behandling
översikt
• ADHD , depression o mani; överblick
• Bipolär + ADHD
– 50% av tonåringar med BP har även ADHD
– Separat subgrupp?!
• ADHD + TDDD
– Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning
och ADHD
• ADHD
– Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar
OM DU ÄR TVEKSAM:
Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.
ADHD och samsjuklighet
hos unga
depression
BP
TDDD
ADHD
Uppf
trotssyndrom
störn
Klassen LJ. et al.,
J Aff Dis 124 (2010) 1–8
AACAP-practice parameters
ADHD 2007. AACAP.org
Inlärning/språk
störning
Ångest
syndrom
Tidstrender i BUP-diagnoser
MBD
ADHD
SMD/TDDD
Mano
Depressiv
sjukdom
Cade´s
BPnos sjd
Schizofreni
Schizoaffektiv
Autismspektrum
SMD=severe mood dysregulation
TDDD=Temper dysregulation disorder with dysphoria
Cades´sjd=klassisk bipolär med helt friska perioder
} samma sak !
Fritt efter G Carlson
Depression vs ADHD
• EPISODISK
– Avgränsad period på minst 14
dagar men ibl årslång
• KONTINUERLIG
– Märks o stör före 7 års ålder
• SPECIFIKA SYMPTOM
–
–
–
–
Nedstämdhet
Olust o isolering
självmordstankar
förlångsamning
• ÖVERLAPPANDE SYMPTOM ÖVERLAPPANDE SYMPTOM
–
–
–
–
–
Irritabilitet
Koncentrationsstörning
Energilöshet, sömnstörning
Negativa tankar,
Agitation (hyperaktiv)
–
–
–
–
–
Irritabilitet
Koncentrationsstörning
Energilöshet, sömnstörning
Negativa tankar,
hyperaktivitet
ADHD med Depression
• Orsaker
–
–
–
–
ADHD genetik och därefter pålagrade miljöfaktorer..
Konflikter o brister i hemmiljö, trauma
Bristande coping
Otillräcklig behandling av ADHD
• Prognos och sjukdomsbild
–
–
–
–
Tidigare depressionsdebut
längre episoder
Fler återfall
Ökad suicidalitet
• Behandling
– Psykosocial!
– Farmaka:
•
•
•
•
börja i tydligaste symptomområde, vid tvekan välj ADHD
Byt till/kombinera med algoritm för andra diagnosen
Metylfenidat kan ge dysfori
Bupropion (Voxra) är ett teoretiskt tiltalande alternativ (dopaminergt) men 3e
handsmedel
Daviss WB. J Ch&Adolesc Psychopharm 2008;18(6):565-571
Mani
vs
• EPISODISK
ADHD
• KONTINUERLIG
– Avgränsad period på min 7 dagar
(4 vid hypomani)
• SPECIFIKA SYMPTOM
– Upprymd, grandios,
– minskat sömnbehov,
– Tankeflykt, irritabel, målinriktat aktiv,
– Märks o stör före 7 års ålder
• SPECIFIKA SYMPTOM
– Ouppmärksam, glömsk, disträ,
slarvar, tappar, gör ej färdigt,
oorganiserad, lyssnar ej
• ÖVERLAPPANDE SYMPTOM • ÖVERLAPP SYMPTOM
– Pratsam, överaktiv, irritabel
omdömeslös, lättdistraherad,
OCH kan vara kaotisk, växla
aktivitet o även vara förvirrad o
tappa omdömet
– Överaktiv, stökig, pratsam
varvad, impulsiv, avbryter,
lättdistraherad OCH kan sova
lite, växla i humör, vara arg o
handlar först och tänker sedan,
Fritt ur Kent l.& Craddock N, J Aff Dis 73 (2003) 211–221
Mani vs ADHD
• DET ÄR OFTA SVÅRT ATT DIFFERENTIERA
PÅ SYMPTOM (om symptomen inte är mycket
tydliga)
OCH
• FÖRLOPPET ÖVER LIVET ÄR BÄSTA
SKILJELINJEN men….
Bipolär sjukdom hos unga med ADHD
Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas en episod o inte bättre förstås som
ADHD+yttre faktorer?
När bleknar BP och ADHD är problemet?
upprymd
Hypomani-mani?
Hypomani?
Normalzon
depression
nedstämd
tid
MITT SVAR: kalla det en episod bara om du är säker på din sak
”benefit of doubt”. Börja med det enklaste/vanligaste = ADHD
översikt
• ADHD , depression o mani; överblick
• Bipolär + ADHD
– 50% av tonåringar med BP har även ADHD
– Separat subgrupp?!
• ADHD + TDDD
– Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning
och ADHD
• ADHD
– Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar
OM DU ÄR TVEKSAM:
Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.
Debutålder för bipolär I
går längre ner i BUP ålder!
Studier -1990
Median 28 år
Studier 1990-2007
Median 21 år
Varför yngre?
1.
2.
3.
4.
Aff psykos inräknas
Genetisk anticipation
CS, Antidepr vanliga
Droger o alkohol
Goodwin & Jamison 1990
+2007
Tidigare debut = svårare sjuk
• Stora studier på vuxna med bipolaritet visar
alla att debut före 18 års ålder ger ett
allvarligare sjukdomsförlopp med mer
– våldsincidenter och självmordsförsök
– ångest
– missbruk
– rapid cycling och kroniskt förlopp
– Och mer ärftlighet för affektiv sjukdom
Carter TD et al., J Psychiatr Res. 2003 Jul-Aug;37(4):297-303
Perlis RH, Biol Psychiatry. 2004 May 1;55(9):875-81
Mick et al., J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Winter;13(4):453-62
Engström, C et al., Bipolar Disord. 2003 Oct;5(5):340-8
Leverich GS et al., J pediatrics 2007;150:485-490
BP+ADHD bland vuxna:
= tidigare debut, oftare sjuk, mer aggressivitet
BP+
barnADHD
12%
Aktuell välgjord
studie av StGörans
BP material
n=159
BP+
ADHD
25
20
15
ålder
16%
(och liknar BP med BUP-debut!)
(år)
BP ej adhd
pure bip
bipolar+
bipol+ch
10
5
0
debut symptom
debut
72%
(n)
60
(%)
debut affektiv episod
20
18
16
50
%
pure bipolar
bipolar+ADHD
bipol+childhoodADHD
30
antal episoder
14
40
12
pure bipolar
bipolar+ADHD
bipol+childhoodADHD
10
8
6
20
4
10
2
0
0
mani
suicidförsök
våldsam
psykosdrag
Sui/Arg men ej psykos
hypomani
blandad
Oftare sjuk
depressiv
Rydén E.
Avhandl,
KI 2010
BP+ADHD vs BP
•
•
•
•
•
•
•
Insjuknar tidigare o 1a manin 3-5 år tidigare
1a episoden oftare depression; 71 vs 22%
Fler episoder
Sämre följsamhet till behandlingen
Sämre social funktion inkl kriminalitet
Fler suicidförsök
Har nytta av centralstimulantia efter stabilisering
Klassen LJ. et al., J Aff Dis 124 (2010) 1–8
Symtom utifrån ålder vid BP-debut
< 10 år
•
•
•
•
•
•
12-25 år
> 30 år
klassisk bild (%)
< 10
 33
 50
epidem. mani (%)
0
.1 - 1.11.4
samtidigADHD (%) > 90
25 - 60
< 10
missbruk
nej
vanligt
ovanligt
tydliga episoder
nej
ja
ja
tydlig eufori
nej
ja
ja
Carlson GA, APA 2005
Symtom utifrån ålder vid BP-debut
•
•
•
•
•
•
•
< 10 år 12-25 år
svårdiff. schiz.
nej
ofta
hämning
nej
ibland
tid till remission 18mån
6 mån
kroniska symtom ofta
5-10%
ärftlighet
++?!
+++
specialunderv.(%) 80
30
litiumresp.
dålig
+/
> 30 år
sällan
ofta
< 2 mån
5%
++
6
god
Carlson GA, APA 2005
Samsjuklighet lika hög för BP UNS som BP
I i ADHD, trots och ångest
COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9,3 år och vid
studie 12,7 år gamla med BP I: 58%; BP II: 7%; BP NOS: 35%
BP 1
BP 2
BP UNS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
pojkar
1a
gradsArv
ADHD
trots
ångest
depression
s-försök
psykos
Axelson D et al.,Arch Gen Psychiatry 2006;63:1139-1148
BP I och UNS hos unga
större del av tiden sjuka jmf med vuxenBP
60
52,7
50,4
50
41,1
40
34,9
31,7
30
25,3
BP1-vuxna
BP 1
BP NOS
20
15
11,5
8,9
10
8,7
6,9
6,9
5,9
5,3
1,9
0
frisk
depr
mani
mixed/cycl
subsyndr
Birmaher B et al.,
Arch Gen Psychiatry
2006;63:175-183
COBY 4 års förlopp
diagnosförändringar styrker spektrumtanken
BP UNS, n=141
BP II, n=28
BP II, n=28
BP NOS, n=141
20%
BP I
BP II
BP NOS
62%
Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP,
Och nu efter 5 år har ca 50% konverterat
Detta bekräftar att kriterier för BP NOS är rimliga
BP II konverterar oftare än hos vuxna = preliminär
18%
Birmaher B et al.,
Am J Psychiatry 2009;
166:795-804
BPdebut före pubertet har (COBY)
1. mer samsjuklighet med ADHD
2. mer ärftlighet av alla slag
Samsjuklighet
**
NS
ärftlighet enbart 1a gradssläktingar
**
**
NS
NS
**
**
**
**
Rende R et al., J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007;46:197-204
Bipolär diagnostik
– identifiera spontana episoder
– periodicitet!
– identifiera beteendestörning (pratsam, grandios,
distraherbar, överaktiv etc) som drivs på av
affekt (= blir ett affektivt syndrom)
– håll isär samsjuklighet men ta med i behandling
– Ärftlighet validerar eller ifrågasätter diagnos
Min tveksamhet inför BP diagnostiken
• Episodduration
– COBY har BP I+II = 1,5+ år och BP NOS 2,5+ år
– Gellers studier: BP I uppemot 3 år
• Ärftlighet
– Coby: särskilt prepubertal debut mkt ospecifik där fldr har all psykopatol.
– Gellers prepub: beteendestörn+bipolär hos släktingar,
• Diagnostik efter ”egen” modell
– Geller: ADHD kontrollgrupp hade konverterat till 30% BP efter ca 6 år.
Prepubertal barndepr hade konverterat till 50% bipolär vid 20 år.
• Vad väger tyngst i diagnostiken???
– episodicitet vs
– Symptom
(ger stramare diagnos)
(ger luftigare diagnos)
Oklarheter i Bipolär diagnostik
– Hur ska episodicitet avgränsas ?
– Ska kronisk svår irritabilitet räknas som mani?
– Var ska hypomana episoder på <4 dagar höra
hemma?
enligt DSM-Vs förarbete
översikt
• ADHD , depression o mani; överblick
• Bipolär + ADHD
– 50% av tonåringar med BP har även ADHD
– Separat subgrupp?!
• ADHD + TDDD (Temper Dysregulation with
Dysphoria)
– Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning
och ADHD
• ADHD
– Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar
OM DU ÄR TVEKSAM:
Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.
Irritabilitet
sensitivt=finns hos bipolära
ej specifikt=finns
hos många andra
DSM-V:
Bipolär
Temper Dysregulation
DisorderCobystudien/
with (Birmaher)
MGH/Boston
Episodicitet betonas
•eufori/påtagligt irritabel
(Biederman)
Dysphoria
irritabilitet accepteras
•episodisk
Kontin symptom OK
NOS:
•Ilskeanfall
(verbalt/fysiskt) av onormalBP
grad
Enbart irritabilitet
OK
Adhd
duration;4 tim/d = en dag
DSM-IV symptomlist
•x3/vecka
eller
oftare
•ouppmärksamhet
Depression
och minst 4 dagar totalt
•Stämningsläget
ilsket,
•hyperaktivitet är negativt (irritabelt,
•Nedstämdhet/irritabel
symptom enl DSM-IV men
•olust
ett färre dvs 2 resp 3
nedstämt) s
Trots1+ år och max 3 månader fri emellan
•Duration
•fientlig
affektiv
eoch har fyllt 6 år Ångeststörning
•Debut
före 10ejår
Uppförande
•Har
inte haft 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier)
•Sker
inte regler
enbart, inom MDD, Dystymi, Bipolaritet,
•bryter
Autismspektrum
•Förklaras inte bättre
av annan störning
(PDD, PTSD, Sep
Intermittent
•Socialt
Wash-University
(Geller)
NIMH/Wash DC (Liebenluft)
Ång,,)
eller av organisk
el toxisk påverkan
explosivitet
•Kommunikation
Lägre betoning•Kan
på episod
(?)ha ODD,
Episodicitet betonas
samtidigt
ADHD, CD, SUD
Starkare betoning på symptom •beteende
Eufori/grandiositet krävs
Eufori/grandiositet krävs
BP NOS:
och minst 2 ve mani eller
Duration minst 2 dagar i rad
2 mån hypomani
Och fulla symptom enl DSM-IV
Varför TDDD ?
• Det behövs en ny affektiv diagnos som
– Kronisk negativ affekt
– Inte fyller kriterier för MDD, dystymi, bipolär
• BP UNS (DSM-IV) har blivit för bred?
• Kunde blivit affektiv undergrupp till trotssyndrom men
riskerar då tappa affektiv betoning
• Forskningsfråga: Är TDDD mest en
– Bipolär
– Depressiv
– Ångeststörning?
Bipolär
1a grads arv BP
35%
SMD/TDDD
3%
Debutålder i barnstudie 9,5 år
6,2 år
+ADHD
45-65%
82-93%
+trotssyndrom
26-42%
79-93%
+ångestsyndrom
32-55%
30-59%
Misstolkar
ansiktsuttryck
I fientlig riktning +anger
rädsla
Samma! men annan koppling
till amygdala;+ EJ som ADHD
Frustrationstest
Ökad men störning på
parietal exekutiv nivå
Ökad men störd på primär
uppmärksamhetsnivå
Emotionell reaktivitet
Känsloinput stör reaktionstid Inte!
Könsfördelning
Jämn
Förlopp manirisk 2,5 år 62%
20 årsuppföljn
Pojkar 2/3
1%
MDD x1,3; dystymi x1,8
GAD x1,7
Liebenluft E, AACAP San Diego 2006; DSM V work group on line
Stringaris A et al., J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 2010;49(4):397– 405.
Trotssyndrom (ODD)
har flera dimensioner – även affektiv!
• 18.145 engelska barn, 5-16 år, undersöktes med föräldra + lärarinstrument
vad gäller ODD (Conners) och sedan DAWBA intervju för diagnos.
• DIMENSIONER I ODD/
– KOPPLING TILL DSM IV SYNDROM:
• 1. irritabel; (tappar besinningen, lättretad o stingslig, arg o förbittrad)
– HAR EMOTIONELLA STÖRNINGAR
• 2. ”hurtful”/skadeglad; (hämndlysten o elak)
– HAR UPPFÖRANDESTÖRNING (KYLIG O KALLBLODIG)
• 3. ”headstrong”/påstridig o envis; (trotsar aktivt, förargar m avsikt, skyller
ifrån sig)
– HAR ADHD + UPPF STÖRNING (REGELBROTT)
Stringaris A.& Goodman R., J Ch Psychol Psychiatry 2009;50(3):216-223
översikt
• ADHD , depression o mani; överblick
• Bipolär + ADHD
– 50% av tonåringar med BP har även ADHD
– Separat subgrupp?!
• ADHD + TDDD
– Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning
och ADHD
• ADHD
– Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar
OM DU ÄR TVEKSAM:
Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.
ADHD och exekutiv funktion
• Kognitivt med lägre uppmärksamhet
• Hyperaktivitet
• Instabila affekter pga bristande
exekutiv funktion
– Låg frustrationstolerans
– Kort stubin – irritabel
– Affektreglering brister =blir reaktiv, upprörd snarare
än att klokt kunna hantera stress
Skirrow et al. 2009
ADHD och Emotionell Labilitet
• 1168 barn 6-18 år med ADHD kombinerad typ undersöktes med strukturerad
diagnostik o Conners till lärare o föräldrar. ”Emotionell Labilitet” = utbrott,
oväntade humörsvängningar, lätt frustrerad o nära till tårar
• Emotionell labilitet var kopplad till
– ADHD av svårare grad
– ADHDs samsjuklighet, (snarare än kärnsymptomen)
• ODD (trotssyndrom), affektivt sm, missbruk
– oberoende aspekt av ADHD
• Emotionell Labilitet behöver identifieras pga risk
för störda relationer
Sobanski E. et al., J Ch Psychol Psychiatry 2010;51(8):915-923
Neuronala kopplingar ADHD-BP
Dorsal Cognitive + Ventral Affective Circuit
• Hierarchical and
Interfacing!!
– (1) Higher cortical
interactions between
DLPFC and VLPFC
– (2) Intermediate
interface between
dorsal and ventral
ACC
– (3) Interface at the
subcortical level
between dorsal and
ventral striatum
(Pavuluri et al., 2007;
Hariri et al., 2003);
• Rich connections
between amygdala
and striatum.
Emotionellt instabil –oklart om bipolär
hur medicinera?
• Försök hitta ADHD i 7-9 års ålder
• ´Maximera farmaka för ev. ADHD!
• FÖRSTAHANDSVAL Metylfenidat/(amfetamin)
• VID HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET O SÖMNSTÖRNING även
•
BetaAdrenerg-Agonist Klonidin (catapresan 75 mcg 2-5 på em-tn )
/Guanfacin (intuniv 1-2-3-4 mg allt till natten, titreras upp veckovis)
VID ÅNGEST Atomoxetin (Strattera)
• Våga gå upp i dos!!
• Enstaka patienter ska ha doser utanför rekommenderat
dosintervall (MPH 0,5-2 mg/kg o dygn)
• Suboptimal dos kan ge ökad irritabilitet!
Bipolär
hur medicinera?
• Stabilisera alltid Manin först (var säker på din diagnos!)
– Atypiskt psykosmedel
– Litium
– valproat
• Behandla Depressionen
–
–
–
–
Lamotrigin
Litium
?? Lite SSRI/bupropion FÖRSIKTIGT
??? quetiapin
• MISSTÄNK SAMTIDIG ADHD - Behandla ADHD!
– Enl föregående bild
• Behandla ångeststörning
– KBT, KBT, KBT
– FÖRSIKTIGT med SSRI