Transcript a) Interventi rivolti al paziente

La gestione del paziente con demenza in ospedale
Approccio non farmacologico
.
Luisa Cirilli U.O. di Geriatria
ULSS n°7 Pieve di Soligo
Interventi non farmacologici per le demenze:
( Linee Guida AIP)
a) Interventi rivolti al paziente:
• Interventi specifici approcci rivolti alle funzioni
cognitive, approcci orientati
al comportamento ed all’emotività, approcci orientati alla
stimolazione sensoriale
• Interventi aspecifici rassicurazione,”touch therapy”,
aromaterapia, “light therapy”,
snoezelen therapy)
b) Interventi rivolti ai familiari e caregivers.
Le basi teoriche dei trattamenti non farmacologici rivolti al
paziente con demenza (in ospedale) si fondano sui seguenti
principi:
• L’esercizio è in grado di ritardare il declino funzionale
• L’adattamento dell’ambiente alle capacità residue del
paziente demente contrasta l’insorgenza del delirium e dei
disturbi comportamentali e si oppone al peggioramento della
malattia dementigena
• I meccanismi di plasticità, di riorganizzazione e
adattamento funzionale del sistema nervoso centrale
permettono un recupero delle funzioni perse
in conseguenza della patologia degenerativa o vascolare.
Interventi specifici rivolti al paziente
con approccio orientato alle funzioni cognitive:
La terapia di orientamento alla realtà
(Reality Orientation Therapy- ROT)
• Secondo le “Linee guida dell’ AIP” la ROT è moderatamente
efficace sia sul piano cognitivo che per il controllo dei
disturbi del comportamento in pazienti con AD
• La classe di evidenza è I –II, pertanto dovrà essere presa in
considerazione per pazienti con AD (standardcomportamenti
che devono essere messi in atto per garantire migliori esiti
per i pazienti)
Il Metodo “Gentlecare” ideato da Moyra Jones: il concetto di
ASSISTENZA PROTESICA
La PROTESI è un mezzo o struttura artificiale (esterno o impiantato)
che sostituisce o completa una parte mancante o difettosa
L’ Assistenza Protesica alla persona con demenza si avvale della
triade di interventi intorno al paziente espressi da:
PERSONE (le persone significative con le quali vivono)
PROGRAMMI (le loro attività quotidiane)
SPAZIO FISICO nel quale vivono
Il Delirium
E’ una condizione psico-organica caratterizzata da un’alterazione
dello stato di coscienza, un cambiamento nella cognitività ad
esordio acuto o sub-acuto e con un decorso fluttuante.
(DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000)
Il delirium è una condizione reversibile e prevenibile, sottesa da una
causa organica che deve essere identificata e trattata in modo
adeguato.
Il delirium e la demenza rappresentano due entità cliniche
strettamente correlate fra di loro:
La presenza di demenza è il principale fattore di rischio per il
mancato riconoscimento del delirium durante l’ospedalizzazione
(Inouye et al., 2005)
 La demenza è un forte fattore di rischio per lo sviluppo
di delirium (Elie et al., 1998)
La presenza di delirium aumenta l’incidenza di demenza
nei tre anni successivi (Rockwood et al., 1999)
Il delirium si associa ad aumentato rischio di decesso ad un anno
ed è fattore di rischio di istituzionalizzazione (Bellelli et al., 2005)
.
La diagnosi di delirium in corso di demenza
Qualsiasi modificazione nell’agire da parte del paziente, riferita dal
familiare o dal personale badante, dovrebbe essere considerata
utile per sospettare la presenza del delirium
Esistono diversi strumenti clinici per facilitare il riconoscimento del
delirium; molto usato è il CAM (Inouye 1990)
Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, che si basa
sulla presenza dei sintomi 1 e 2 e alternativamente 3 o 4.
1. Insorgenza acuta ed andamento fluttuante
2. Perdita dell’attenzione
3. Disorganizzazione del pensiero
4. Alterato livello di coscienza
Completato con una breve valutazione dello stato mentale (MMSE)
Fattori predisponenti e precipitanti del delirium
•Fattori predisponenti:
Età avanzata, sesso maschile,
deficit visivo,
demenza, depressione,
dipendenza funzionale, allettamento,
disidratazione, etilismo, severità della malattia,
ictus, disturbi metabolici
•Fattori precipitanti:
IVU, febbre, catetere vescicale,
iponatriemia, ipossia, shock, anemia, dolore,
contenzione fisica, chirurgia ortopedica, chirurgia toracica,
elevato numero di procedure iatrogene, ammissione in unità di
cura intensiva
(Inouye et al., 1993)
Prevenzione e terapia del delirium
Poiché la patogenesi è multifattoriale il delirium richiede interventi
indirizzati a molteplici aspetti, in primo luogo
l’ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE CHE HA IN CURA IL
PAZIENTE
ed inoltre
 il LUOGO DELLA CURA (es: il delirium room)
il PROGRAMMA ovvero l’applicazione di un protocollo per la
prevenzione del delirium e la pianificazione delle linee di
intervento
Protocollo per la prevenzione del delirium
nel paziente demente ospedalizzato
(Trabucchi, 2007)
Screening iniziale
Dati demografici, anamnesi, pregressi episodi di delirium,
farmaci assunti, precedenti valutazioni dello stato mentale, dati di
neuroimaging
Valutazione dello stato mentale
Intervista ai familiari per la valutazione dello stato antecedente
al ricovero alla ricerca di segni di cambiamento nel
comportamento o nelle abitudini
 Applicazione del CAM come strumento di screening
Ricerca nei diari clinici e infermieristici dei sintomi compatibili
con stato confusionale acuto
Protocollo per la prevenzione del delirium
Principali linee di intervento:
Farmaci
Infezioni
Disidratazione
Scompenso cardiaco
Dolore
Diuresi ed alvo
Insonnia
Ausilii, Orientamento e Mobilizzazione
Protocollo per la prevenzione del delirium
Ausilii
 Fornire e rendere accessibili per il paziente gli apparecchi
acustici, gli occhiali, bastoni canadesi o deambulatori
Orientamento
Ricordare a ogni occasione al paziente la data, l’ora, il luogo
dove egli si trova e il motivo del ricovero, il nome dei medici e
degli infermieri, informarlo sul programma della giornata
(consulenze, esami diagnostici, terapie).
Informare costantemente i familiari e il personale badante sul
programma diagnostico e terapeutico, sensibilizzandoli a
ricordarlo più volte al paziente nell’arco della giornata.
Incoraggiare la presenza in stanza di orologio, calendario e
oggetti familiari (ad es fotografie) verificandone l’accessibilità per
il paziente
Protocollo per la prevenzione del delirium
Mobilizzazione
Rendere l’ambiente sicuro per prevenire il
rischio di cadute (walking without thinking)
Per i pazienti allettati stabilire un programma che preveda la
mobilizzazione fuori dal letto per almeno
tre volte al giorno
Mobilizzazione passiva al letto a ogni occasione
Evitare sistematicamente ogni mezzo di contenzione
Esempio di caso clinico tipico
Paziente di 80 anni ricoverato dal Pronto Soccorso per polmonite
batterica, in ambiente internistico; concomita Demenza di Alzheimer di
grado moderato.
Durante la notte il paziente si agita, vuole scendere dal letto e vagabondare per
il reparto.
Soluzione: l’infermiere avverte il medico di guardia richiedendo una terapia “sedativa”
poiché il paziente non è “gestibile”.
Il paziente assume la benzodiazepina, vengono posizionate le spondine (che
cerca di scavalcare), viene somministrata altra benzodiazepina.
Risultato: il pz dorme, anche il giorno dopo, non assume terapia x os, inizia
idratazione ev, produce ritenzione acuta d’urina (catetere vescicale), al risveglio
è sempre più confuso, ancora benzodiazepine… alla dimissione
non torna più a casa poiché PEGGIORATO!
Quesito: quale poteva essere l’alternativa di intervento?
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE