Transcript Delirium - Azienda ULSS 7

LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE
Presidio Ospedaliero di Conegliano
“DISTURBI DEL COMPORTAMENTO E DELIRIUM”
Dott. Orazio Piantanida
1
I disturbi comportamentali e psichici (BPSD) in
corso di demenza:
- spesso rappresentano una sfida che sovente richiede un'approccio
multimodale (approccio non farmacologico, ambientale,
farmacologico);
- inoltre la scelta del tipo di trattamento farmacologico dipenderà
dai diversi fattori clinici e socio-ambientali, quali:
● eziologia della demenza
● frequenza, gravità e persistenza dei BPSD
● rischi per il paziente
● grado di compromissione cognitiva e funzionale
● la comorbidità organica ed i trattamenti in atto
● il setting di cura (territorio, istituzione)
2
La decisione quindi di intraprendere un trattamento farmacologico dei sintomi
psicotici e delle turbe comportamentali, deve far seguito al tentativo di una
gestione non farmacologica, quali ad esempio: adattamento
ambientale e strategie riabilitative.
Se ci si indirizza verso l'applicazione di un trattamento farmacologico
vi è indubbiamente la necessità di valutare il sintomo in rapporto alla
responsività al trattamento farmacologico.
Quali i sintomi più responsivi al trattamento farmacologico:
● agitazione
● aggressività
● ansia
● depressione
● insonnia
● sintomi psicotici (deliri e allucinazioni)
3
Conseguentemente la scelta del farmaco deve essere guidata dal
c l u s t e r dei sintomi presentato dal paziente, tenendo presente
oltre all’efficacia del farmaco, i potenziali effetti collaterali, che quasi sempre
sono il principale elemento decisionale, perché ben sappiamo che gli AP
tradizionali (tipici) sono spesso associati a numerosi effetti collaterali dipendenti
dalle proprietà farmacodinamiche (antidopaminergiche, anticolinergiche, ed
antistaminiche) come:
● actasia
● effetti anticolinergici periferici
● sintomi parkinsoniani
● dist. della conduzione del ritmo cardiaco
● sedazione
● sdr. maligna da antipsicotici
● confusione
● iperprolattinemia
● ipertensione ortostatica
● aumento ponderale
4
Tenere presente che l’impiego concomitante
di farmaci ad azione anticolinergica per
controbilanciare gli effetti extrapiramidali dei
neurolettici, è controindicato nei pazienti
dementi, perché può accentuare il deficit
cognitivo.
5
Elemento importante nella scelta del farmaco è quindi
il differente profilo di tollerabilità, specialmente nella
popolazione anziana demente.
L’uso degli AP atipici (di seconda generazione) nella demenza
è un uso abbastanza recente nella pratica clinica, ed i dati ad essi
relativi sono a tutt’oggi in aumento,senza però tralasciare le
segnalazioni di una maggiore frequenza di eventi avversi (EA)
di tipo cerebro-vascolare in pazienti anziani con psicosi correlata
a demenza.
Necessario quindi il monitoraggio clinico continuo del paziente,
in tempi abbastanza brevi, fino alla stabilizzazione dei sintomi.
6
Indicazioni al trattamento farmacologico dei
(BPSD) disturbi psichici e comportamentali della
demenza.
Osservazioni:
• quasi sempre necessitano di farmaco-terapia
• la terapia deve essere iniziata a basse dosi
• la scelta deve essere individualizzata con
particolare attenzione al rischio di sviluppare
effetti collaterali (le dosi iniziali vanno frazionate)
• modificare il trattamento dopo 4-8 settimane a dosi
adeguate, se non vi è riduzione della severità dei sintomi.
7
La scelta dell’antipsicotico nell’anziano:
elementi per una scelta.
- gli Antipsicotici Atipici causano molto meno EPS, rispetto agli
antipsicotici classici, e spesso non ne causano affatto;
- gli APA riducono i sintomi negativi della schizofrenia, meglio degli
antipsicotici classici (o meglio non peggiorano la situazione);
- gli APA riducono i sintomi affettivi negativi nella schizofrenia e nei disturbi
correlati;
- è possibile che gli APA riducano i sintomi della perdita cognitiva nella
schizofrenia e nei disturbi correlati, come la malattia di Alzheimer.
8
Trattamento con Amisulpiride dei disturbi psichici e
comportamentali (BPSD) della demenza
Paz.te sesso età
diagnosi
patologie associate
p1.
M
80
D. Alz.
Sindrome ipotensiva.
p2.
M
79
D. Alz.
Cardiop. degenerativa senile con
turbe del ritmo, ipertrofia prostatica.
p3.
M
80
D. a corpi
di Lewy
Cardiopatia ipertensiva in aritmia
ventricolare maligna, ipotiroidismo,
BPCO.
p4.
F
84
D. Alz.
p5.
M
84
D. Alz.
Trauma cranico, bronchite cronica.
Neolasia prostatica, cardiopatia
degenerativa senile, sindrome
ipocinetica in parkinsonismo.
9



DELIRIUM
Fa parte delle sindromi mentali organiche, come un
disturbo psicologico e comportamentale, associato
ad una disfunzione cerebrale ad eziologia organica.
Il Delirium o Stato confusionale acuto, si
presenta come un disturbo cognitivo globale, ad
insorgenza acuta e di durata transitoria, con
alterazioni delle funzioni cognitive, quali l'attenzione
la memoria, la percezione, il pensiero, sempre
associato ad un disturbo metabolico diffuso.
10





Criteri diagnostici:
- difficoltà nel mantenere l'attenzione agli stimoli
ambientali, quali ad esempio le domande, che
pertanto dovranno essere ripetute più volte;
- pensiero disorganizzato, come discorsi
incoerenti, illogici;
- riduzione del livello di coscienza,come anche la
difficoltà nel rimanere sveglio durante la visita;
- disturbi della percezione, come false
interpretazioni, illusioni o allucinosi;
11

- aumento o riduzione dell'attività psicomotoria;

- disorientamento nel tempo e nello spazio;

- l'evidenza in base all'anamnesi, o esami di
laboratorio, di uno specifico fattore organico, o
di più fattori, che si ritengono eziologicamente
in relazione al disturbo.
12

Cause organiche di delirium



Tra queste le malattie primarie del SNC, quali le
malattie degenative: morbo di Parkinson, sclerosi
multipla e malattia di Alzheimer,
ma più in generale, qualsiasi fattore in grado di
interferire con il metabolismo cerebrale (come
l'utilizzazione di glucosio e/o di ossigeno a livello
neuronale),
Il delirium non è quindi un disturbo patognomonico
di una determinata causa, ma una manifestazione
aspecifica di un disturbo cerebrale,
13

quindi, ricordare sempre le variabili biologiche
legate alla noxa patogenetica, le variabili
biologiche legate all'ospite (che agiscono da
fattori predisponenti), i fattori psicologici ed
ambientali facilitanti, che spesso modulano
l'insorgenza, la gravità e la durata del delirium
(oltre al fatto che in uno stesso paziente
possono concorrere più cause diverse).
14

Malattie degenerative:

malattia di Alzheimer

morbo di Parkinson

sclerosi multipla

- possono presentare nel corso della loro
malattia episodi confusionali legati sia
direttamente alla patologia cerebrale, che in
associazione ad altri fattori, quali ad esempio le
terapie farmacologiche.
15




Delirium nel paziente geriatrico:
alta incidenza, sia al momento del ricovero,
che durante il decorso ospedaliero;
la presenza di un danno cerebrale
degenerativo o strutturale, l'alta frequenza di
effetti collaterali da farmaci, di malattie fisiche
croniche con squilibri metabolici, la presenza di
deficit uditivi e visivi, sono tutti fattori che
contribuiscono ad una maggior incidenza di
delirium nel soggetto anziano;
insonnia, deprivazione sensoriale, stress psicosociali, quali ad es. i lutti o cambiamenti
16
d'ambiente, sono tutti fattori precipitanti;
ma nell'anziano alcuni sintomi sono più frequenti:



- uno stato depressivo e forme ipoattive;
- una demenza preesistente, spesso modifica il
quadro e lo rende meno produttivo;
- la presenza di sintomi fisici, quali: tremori,
disartria, scarsa coordinazione motoria,
incontinenza urinaria.
17
Trattamento:


terapia eziologica,
rapida individuazione delle cause, quando
possibile in tempi brevi,

terapia sintomatica:

- terapia sedativa
- mantenimento dell'equilibrio idroelettolitico
- mantenimento della nutrizione e del sonno
- trattamento ambientale (informare i parenti e
gli operatori che si tratta di una forma
18
transitoria e reversibile


cosa serve fare,
- es. una buona illuminazione della stanza, luce
attenuata di notte, spesso il paziente deve
essere riorientato ed informato su quanto gli sta
accadendo (soprattutto se spaventato dalle
allucinazioni).
19
GRAZIE