Transcript Paparan Komisi VII DAN VIII Tentang JKN

PERAN DINAS KESEHATAN DALAM
PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)/
KIS DI DAERAH
DAN
PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN
KOMISI VII DAN KOMISI VIII
Rakerkesnas Tahun 2015 – Bali
Denpasar, 17 Februari 2015
PERAN DINAS KESEHATAN DALAM JKN
a.
b.
c.
d.
Aspek Kepesertaan;
Aspek Pelayanan kesehatan;
Aspek Pembiayaan; dan
Aspek Pengorganisasian dan manajemen
2
A. ASPEK KEPESERTAAN
No.
Uraian kegiatan
1.
Membentuk/mengoptimalisasikan Tim Koordinasi Penaggulangan
Kemiskinan Daerah (TKPKD)
2.
Forum kemitraan yang dipimpin Sekda akan ditingkatkan melibatkan pihakpihak terkait
3.
Pemetaan peserta di FKTP berbasis standar, rasio, dan akses
4.
Peningkatan kepesertaan non PBI dalam JKN
B. ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
No.
Uraian kegiatan
1.
Pemetaan dan kredensialing FKTP & FKTL JKN
2.
Penataan Sistem Rujukan berjenjang
3.
Akreditasi FKTP dan FKTL
4.
Penguatan kompetensi SDM FKTP
5.
Sinkronisasi sistem informasi BPJS-SIK Kemkes/Daerah
6.
Kebutuhan obat/Alkes FKTP dan FKTRL
7.
Penyediaan dr. spesialis di FKRTL
8.
Pelayanan di DTPK
C. ASPEK PEMBIAYAAN
N0
URAIAN KEGIATAN
1
Update Besaran INA CBGs per 6 bln
2
Menyusun Regulasi pembiayaan kapitasi pelayanan antar Puskesmas
3
Besaran tarif Non-Kapitasi mengikuti PERDA
4
Revisi tentang penggunaan dana kapitasi agar bs digunakan sesuai dgn kebutuhan
Puskesmas
5
Mendorong Puskesmas menjadi BLUD
D. ASPEK ORGANISASI DAN MANAJEMEN
N0
URAIAN KEGIATAN
1
Pembentukan forum kemunikasi prog. JKN untuk membahas dan memecahkan
berbagai persoalan & informasi
2
Pembentukan tim koordinasi PROG. JKN untuk engkoordinir dalam memecahkan
berbagai persoalan & informasi terkait kepesertaan, Budgetting, regulasi serta
strategi dalam mencapai unniversal covegere 2019 di Daerah
3
Pembentuan unit pengaduan masyarakat (UPM)
4
Menetapkan Target Peserta JKN secara bertahap per tahun hingga mencapai
unniversal coverage 2019 dan Menetapkan strategi Up datting data PBI serta
Rencana anggaran daerah untuk integrasi ke prog. JKN bagi Maskin non kuota Pusat
5
Mobilisasi sumber daya dalam pelaksanaan kegiatan di FKTP dan FKRTL
6
Monitoring ke FKTP dan FKRTL secara berjenjang dan berkala
PENCEGAHAN FRAUD DALAM
PELAKSANAAN JKN
- Fraud di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama
- Fraud di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan
- Bentuk Fraud
- Sanksi
7
FRAUD FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI
SOLUSI
Kesulitan verifikasi peserta karena
- Optimalisasi Koneksi Jaringan
lemahnya jaringan (koneksi jaringan lemah, - Mencantumkan foto pada Kartu Peserta
tidak ada foto)
Provider meminta iur biaya dengan alasan Evaluasi tarif non kapitasi secara periodik
paket biaya RITP BPJS tidak cukup
Karena dibayar per kapita (kepala)  ada
Setiap FKTP harus membentuk tim kendali
tendency under-treatment
mutu dan kendali biaya.
Merujuk kasus yang seharusnya tidak perlu optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS
dirujuk (ada RS yang memberikan komisi
kepada pengirim)
FRAUD FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI
SOLUSI
Dokter praktik perorangan tidak ada Peningkatan peran Monev oleh
di tempat (sengaja dilakukan dan
Dinkes Kab/Kota dan BPJS
digantikan oleh orang yang tidak
mempunyai kompetensi)
Penggunaan kartu yang bukan miliknya. o Peningkatan verifikasi oleh provider
terkait kepesertaan
o Mencantumkan foto pada kartu
peserta
Pembagian alokasi peserta pada FKTP Peningkatan peran BPJS dalam alokasi
(ada yang banyak, ada yang sedikit)
peserta kepada FKTP
FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN (FKTL)
ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI
RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015
Secara umum, petugas terkait di RS belum
memahami potensi fraud
Sosialisai tentang Fraud dan pencegahannya
Kurangnya sosialisasi regulasi terkait JKN
Belum adanya pedoman pencegahan fraud
Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang
komprehensif
Menerbitkan pedoman pencegahan fraud
Kemampuan SDM untuk melakukan koding masih melatih tenaga koding
lemah
Penerapan kebijakan BPJS Kesehatan tidak
seragam di lapangan
BPJS berkoordinasi dengan Kemenkes untuk
menyelaraskan kebijakan terkain pelasanaan JKN
Status kepesertaan pasien belum dapat dipastikan Melengkapi kartu peserta dengan foto
saat registrasi di awal pendaftaran
FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN (FKTL)
ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI
Ketidaktersediaan obat sesuai e katalog
RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015
Penyusunan formularium RS
Regulasi tentang masa aktif kartu peserta JKN agar Aktifasi kepesertaan setelah pembayaran iuran
ditinjau kembali
peserta
BENTUK FRAUD
Oleh Peserta
Oleh RS
1. Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak
berhak
2. Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan
di perusahaan untuk mengubah besaran iuran
1. Melakukan upcoding : koding yang berlebihan
2. Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak
dilakukan
3. Mempersingkat waktu perawatan
4. Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan
5. Readmisi
6. Unnecessary treatment
7. Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa
aktif status kepesertaan
Oleh BPJS
Kesehatan
1.Pembayaran klaim yang tidak sesuai
hak pasien. Pasien naik kelas
dibayarkan sesuai haknya, pasien
yang turun ke kelas perawatan yang
lebih rendah dibayarkan sesuai kelas
yang ditempati
2.Mengurangi manfaat /hak peserta
SANKSI
Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap
perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa :
• Sanksi administrasi
1. Teguran lisan dan uang dikembalikan
2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan
3. Pemutusan kontrak
• Sanksi pidana
Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila
memenuhi unsur pidana)
Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan
penegak hukum
TERIMA KASIH
15