ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI

Roma, 11 aprile 2010

Antonino Romano

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CLASSIFICAZIONE EAACI DELLE REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI

Ipersensibilità alimentare Allergia alimentare Ipersensibilità non allergica Ortolani C et al, Allergy 2001

ALLERGIE ALIMENTARI

Le

allergie agli alimenti

sono dovute a molecole

(allergeni)

che vengono riconosciute come “estranee” dal sistema immunitario Gli allergeni possono essere molecole intrinseche all’alimento (componenti) o estranee a esso (additivi e contaminanti)

•

ALLERGIA ALIMENTARE:

EPIDEMIOLOGIA 2-4% della popolazione generale • Il 30% degli adulti di uno studio epidemiologico riteneva di avere un’allergia alimentare, confermata dal test di provocazione solo nel 2% dei soggetti ADULTI BAMBINI • 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8 anni • 6-8% dei lattanti • prima causa di anafilassi nel bambino • a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di 2 anni di età presenta una possibile allergia alimentare

ALLERGENI

Sono in numero limitato:  I Tipo • latte vaccino, uovo, soia, grano, merluzzo, arachide, frutta con guscio, pesca  II Tipo • pesca, mela, sedano, banana, kiwi, carota, pera Host A et al, Allergy 1990 Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

ALLERGENI

Prevalenza nella popolazione pediatrica:

>

Allergia al latte vaccino  bambini allattati con formula adattata: 2,2-2,8% a 3 anni  bambini allattati al seno: 0,4-0,5%

>

Allergia all’uovo: 1,7-2%

>

Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione USA)

>

Allergia a noci e nocciole: 0,6% (popolazione USA) Host A et al, Allergy 1990 Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

• ALLERGENI GASTROLABILI  sindrome orale allergica (SOA) • ALLERGENI TERMOLABILI  sintomi solamente se consumati crudi • ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI  reazioni sistemiche

ALLERGIA ALIMENTARE:

ORGANI BERSAGLIO Cute Apparato gastrointestinale Apparato respiratorio Manifestazioni MONO ORGANO Orticaria/angioedema - Sindrome orale allergica - Dermatite atopica - Gastroenteropatie - Rinite - Asma Manifestazioni SISTEMICHE Shock anafilattico

SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA)

Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti di origine vegetale SINTOMI: prurito del cavo orale edema della mucosa orale CAUSA: ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e verdura (in soggetti allergici ai pollini) REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI E ALIMENTI

SHOCK ANAFILATTICO

• Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7,6 casi su 100.000 abitanti all’anno (USA) • 150-200 morti l’anno • Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa la metà degli episodi di anafilassi Bock SA et al, JACI 2007 Pumphrey RS, NFS 2004

Orofaringe Cute App. gastrointestinale App. respiratorio

QUADRO CLINICO

App. cardiovascolare Prurito labbra, lingua, palato Edema delle labbra Prurito Orticaria locale e/o generalizzata Eritema Nausea Dolore addominale Vomito, diarrea Rinorrea e starnuti Prurito e senso di chiusura laringea Disfonia Tosse secca, dispnea, respiro sibilante Ipotensione, sincope, dolore toracico

ALLERGIE GASTROINTESTINALI

IgE-mediate Sindrome orale allergica Anafilassi gastrointestinale Esofagite eosinofila Gastroenterite eosinofila Non IgE-mediate Enterocolite Proctocolite Enteropatie

DIAGNOSI

ANAMNESI dieta di eliminazione Test allergometrici: • Prick test • Prick by prick test • Dosaggio delle IgE specifiche • Test di attivazione dei basofili Test di provocazione orale: Aperto Singolo cieco Doppio cieco contro placebo

DIETA DI ELIMINAZIONE Eliminazione mirata dell’alimento responsabile:

– alimento in quanto tale – derivati – alimenti che lo contengono – fonti nascoste dell’alimento

ALLERGENI NASCOSTI

•

Alimenti confezionati

– Ingredienti “inaspettati” ma chiaramente indicati – Ingredienti “inaspettati” e dichiarati in etichetta con termini ambigui – Ingredienti non dichiarati in etichetta – Presenti in bassa percentuale – Etichettatura mendace – Contaminazione a livello industriale •

Alimenti non confezionati

– Contaminazione a livello domestico – Contaminazione nelle mense – Contaminazione nei bar, ristoranti e fast-food

PRICK TEST

PRICK TEST

• • • • •

Vantaggi

Semplicità di esecuzione Elevato numero di allergeni testabili Stabilità del materiale allergenico Scarso pericolo di reazioni generali Elevata specificità •

Svantaggi

Bassa sensibilità

PRICK BY PRICK TEST

CCD

(Cross-reactive carbohydrate determinants) • Diffusi a tutti gli organismi viventi.

• In grado di provocare positività dei test in-vitro • Monovalenti (legano 1 sola IgE; non sono in grado di causare cross linking) • CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come dimostrato mediante SPT e DBPCFC (van Ree)

PRICK BY PRICK TEST

• • •

Vantaggi

Semplicità di esecuzione Elevata sensibilità per frutta e verdura Possibile impiego per alimenti non presenti nelle collezioni in commercio • • •

Svantaggi

Limitata standardizzazione Necessità di disporre di alimenti freschi Rischio di reazioni generali Rosen JP et al, JACI 1994 Norgaard A et al, CEA 1992

DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE SIERICHE

• •

Vantaggi

Eseguibile anche quando i test cutanei non sono indicati Assenza di rischio di reazioni sistemiche • •

Svantaggi

Tempi di risposta lunghi Costi elevati

Estratti non standardizzati Test per le IgE specifiche: 45 anni di standardizzazione miniaturizzazione e automazione RAST 1 ml Estratti standardizzati Anni ’60: 1 ml = 1 test Phadebas RAST 50-150 ml ELISA (96-wells) 50-150 ml Prime molecole da DNA ricombinante Component Resolved Diagnosis Immuno-CAP 50 ml Anno 2005: 20 μl = >100 test Microarray nanolitri

ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI

TEST ALLERGOMETRICI

• Possono essere eseguiti a tutte le età • Possono risultare negativi per un alimento anche se il soggetto è clinicamente allergico • Possono risultare positivi per un alimento anche se il soggetto lo tollera La diagnosi di allergia alimentare non si basa mai esclusivamente sul risultato dei test allergometrici

TEST DI PROVOCAZIONE

• APERTO: paziente e medico sono a conoscenza dell’alimento testato • SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il paziente non è a conoscenza dell’alimento testato • DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico non sono a conoscenza dell’alimento testato

INDICAZIONI DEL TEST DI PROVOCAZIONE

• Completamento dell’iter diagnostico • Identificazione della dose minima scatenante • Valutazione dell’eventuale acquisizione di tolleranza clinica

Una buona conoscenza delle caratteristiche chimico/fisiche dei principali allergeni e delle potenziali cross-reazioni è fondamentale per una corretta diagnosi e per la prevenzione

• ALLERGENI GASTROLABILI  sindrome orale allergica (SOA) • ALLERGENI TERMOLABILI  sintomi solamente se consumati crudi • ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI  reazioni sistemiche

ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

LE CROSS REATTIVITÀ NELLE ALLERGIE ALIMENTARI Le cross reattività sono il risultato del co riconoscimento, da parte di IgE specifiche, di epitopi omologhi presenti su proteine di fonti allergeniche DIVERSE

PERCHÉ SI VERIFICANO?

• Perché diverse proteine allergeniche sono altamente conservate dal punto di vista filogenetico • “Cross-reactivity is a function of Ab-accessible epitopes + conserved proteins.

” Breiteneder H et al, Biotechnol Adv 2005

MELA

Sintomi sistemici TERMO-RESISTENZA +

LTP

-

TLP

PEPSINO RESISTENZA +

Profillina Mal d 1

?

Lievi sintomi locali (SOA)

Mal d 4 Mal d 1 Mal d 2 Pru av 4 Pru av 3 Pru av 1 Pru p 4 Pru p 1 Pru p 3 Profilline Omologhi del Bet v 1 PR-10 Lipid Transfer Protein (LTP)

Potenzialità di causare reazioni gravi

PROFILLINA

Clinica

: • Spesso silente • • • SOA da alimenti crudi e freschi Rari sintomi sistemici Tolleranza succhi di frutta •

Alimenti implicati

: • Panallergene di tutti i vegetali • Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas, banana, cachi • RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++ (DIAGNOSTICO) Asero R et al, JACI 2003 Reindl J et al, IAAI 2002

PR-10: allergeni omologhi di Bet v 1

•

Clinica

: • SOA da alimenti crudi e freschi • • Rari sintomi sistemici Tolleranza succhi di frutta •

Alimenti implicati

: • Mela (marker) e rosaceae • • • Nocciola/noce Kiwi Ombrellifere (sedano, carota, finocchio)

LIPID TRANSFER PROTEIN

•

Clinica

: • SOA, orticaria, FDEIAn, anafilassi da alimenti crudi/cotti, freschi/conservati (succhi di frutta) • Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano, patata, melone •

Alimenti implicati

: • • Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola, arachide, mais, birra, uva ecc. Cross reattività variabile dipendente dal livello di IgE

Da qualche tempo circolano alcuni stampati (spesso gadget per medici offerti da ditte farmaceutiche, ma talora documenti prodotti da centri di allergologia) che riportano lunghi elenchi di alimenti vegetali “potenzialmente pericolosi” da evitare, che vengono distribuiti ai pazienti affetti da POLLINOSI VARIE • BETULLA  mela, nocciola ecc.

• GRAMINACEE  pomodoro, cereali ecc.

• AMBROSIA  • ARTEMISIA  melone, anguria sedano, spezie

TALI INFORMAZIONI SONO SCORRETTE perché:

• l’allergia a un polline

NON IMPLICA

l’automatica sensibilizzazione a epitopi alimentari cross-reagenti • la sensibilizzazione a una proteina allergenica alimentare può essere

CLINICAMENTE SILENTE

• gli allergeni responsabili di reattività crociata pollini/alimenti sono in genere

LABILI

 poco pericolosi (SOA)

INTOLLERANZE ALIMENTARI

• ENZIMATICHE • FARMACOLOGICHE • INDEFINITE (tra cui gli additivi) Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI

Tipo di test

Test DRIA

Descrizione

Si basa sullo studio delle variazioni del tono muscolare del quadricipite femorale in rapporto all'assunzione di cibi non tollerati Test kinesiologico Gli esperti di osteopatia, chiropratica e posturologia affermano che è possibile una valutazione diretta e manuale del tono muscolare, senza l'impiego di strumenti di rivelazione Test EAV: Vega test, Sarm test, Bio Strengt Test Sviluppatosi a partire dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll, si basa sulle variazioni del potenziale elettrico cutaneo in relazione al contatto con alimenti non tollerati Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI

Tipo di test

York Foodscan Analisi dei capelli Iridologia

Descrizione

Test che determina, attraverso un semplice prelievo di sangue, la presenza di IgG, prodotte nei confronti di più di 100 alimenti Attraverso lo studio del capello consente di valutare intossicazioni da metalli e la valutazione dello stato nutrizionale Non basi scientifiche. Valuta attraverso lo studio dell’iride la presenza di intolleranze Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

TERAPIA DELLO SHOCK ANAFILATTICO

Diagnosi Postura

(empty ventricle syndrome?)

Adrenalina 0.01 mg/kg fino a 0,5 mg im Mantenimento pervietà vie aeree