Transcript natlig polyuri

NYKTURI, NATLIG POLYURI
og andre kæpheste
Frank Schmidt MD, PhD
Charlotte Graugaard-Jensen MD, PhD
Urologisk afdeling
Skejby Sygehus
Danmark
Agenda
1. Hvad er nykturi?
•
•
Ætiologi
Patologi
2. Hvad er natlig polyuri?
•
•
Ætiologi
Ny forskning
3. Urologisk pause
4. Hvordan skal nykturi/natlig polyuri
udredes og behandles?
NYKTURI
Definition
Før 2002: ≥ 2 natlige vandladninger
International Continence Society 2002
Nykturi = natlig vandladning
eller….”the event of a sleep disturbing voiding”
Almindelige ”misforståelser”
Nykturi er et ubetydeligt
problem, og selvom det betyder
dårlig søvn, så kræver det ikke
behandling
Nykturi er kun et symptom på en
underliggende lidelse, som OAB
eller BPH
Nykturi er et mandeproblem og
kommer med alderen og er en
del af den normale
aldringsproces
1. misforståelse
•
•
•
•
forstyrrende
afbrudt søvn
øget morbiditet og mortalitet
“bother” (pollakisuri, nykturi,
inkontinens) – Qol
• Negativ betydning = 2 natlige
vandladninger
2. misforståelse
Ved behandling af BPH eller OAB
behandles ofte kun dagsymptomer…..
slap stråle
dårlig blæretømning
kraftig trang
trang-inkontinens
3. misforståelse
• Kvinder har lige så hyppigt nykturi som
mænd (EPIC studiet)
• Ca.15% unge < 40 år har ≥ 2 natlige
vandladninger
• Ca. 25% af verdens befolkning har ≥ 2
natlige vandladninger
Irwin et al. European Urology 50 (2006) 1306–1315
Hyppighed
The overall prevalence of nocturia in men and women
in relation to age (2799 participants).
Bing et al: BJU 2006 ; 98: 599-604
Årsager
natlig polyuri*
nedsat
blærekapacitet
hjerteinsufficiens
polydipsi
Nykturi
østrogenmangel
søvnforstyrrelser*
OAB*
BPH*
ubehandlet
IDDM/NIDDM
Fonda. BJU Int 1999; 84 (Suppl 1):13–15; van Kerrebroeck et al. Neurourol
Urodyn 2002; 21:179–183; Wein et al. BJU Int 2002; 90 (Suppl 3): 28–31
Ikke kun det ydre ældes
Aldringstegn
•Reduceret blærekapacitet
•Slap ståle
•Øget residual urin
•Øget antal ikke inhiberede kontraktioner
•Nedsat uretral tryk profil (mest kvinder)
OVERAKTIV BLÆRE
Overaktiv blære/overactive
bladder syndrome
(OAB)
• Urgency with or without urge
incontinence, usally with frequency
and nocturia
Overactive bladder syndrome
Urge syndrome
Urgency-frequency syndrome
Urgency og……
URGENCY
INCONTINENCE
REDUCED INTERVOID INTERVAL
INCREASED
FREQUENCY
NOCTURIA
REDUCED
VOLUME/VOID
Modified from Chapple CR, Artibani W, Cardozo LD, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F et al. BJU int 2005 95:335
Vandladningsrefleks
fyldning
Andersson and Wein: Pharmacol Rev 2004; 56: 581
Vandladningsrefleks
vandladning
Andersson and Wein: Pharmacol Rev 2004; 56:581
Ætiologi
• ”Overactive bladder syndrome” er baseret
alene på symptomer
• Kan være associeret med detrusor overaktivitet (DO) (64%)
• Patologien fortsat delvis ukendt…..
– Neurogen
– Myogen
– Inflammatorisk
Den overaktive blære
Uhæmmede kontraktioner under opfyldningen/cystometrien
Host
Lækage
BENIGN
PROSTATAHYPERTROFI
Benign prostatahypertrofi
nykturi
dårlig
blæretømning
retention
igangsætningsbesvær
BPH
efterdryp
pollakisuri
slap stråle
inkontinens
urge
Ætiologi og patogenese
• Alder
• Testosteron
Patogenese
• Kompensationsfasen
– Normal strålekraft
– Detrusor-overaktivitet
• Dekompensationsfasen
– Dårlig blæretømning
– Retention
Cystoskopiske billeder
Cystoskopiske billeder
Den obstruerede patient
Pdet= 130 cm H2O
10
0
Vandladning under højt tryk, men
med lavt flow og ofte inkomplet
tømning
NATLIG POLYURI
Natlig polyuri
• Unge >20 % af den samlede
urinproduktion udskilles om natten
• Ældre >33 % af den samlede
urinproduktion udskilles om natten
Natlig polyuri hos BPHpatienter
• 85 % af patienter med BPH, hvor αblokker ikke hjalp på deres nykturi…..
5%
10%
natlig polyuri
generel polyuri
normal natligt output
85%
Yoong et al. Med J Malaysia 2005;60:294–296
Natlig polyuri
Noctupus studiet
USA/Canada
Unknown, 16%
Unknown, 35%
Normal nighttime
production, 20%
Nocturnal
polyuria, 57%
Nocturnal
polyuria, 64%
Normal
nighttime
production, 8%
Weiss JP, J Urol. 2011 Oct;186(4):1358-63.
Agenda
BT
Vand
?
Søvn
Natrium
Vand
Plasma osmolalitet
Hypotension
Plasma AVP
Vand reabsorption
Vand
Plasma osmolalitet
Hypotension
Plasma AVP
Vand reabsorption
AVP
V2
AVP
AQP-2
cAMP
AQP-2
PG
Prostaglandin
receptor
Hovedcelle i nyrernes samlerør
AVP
1,6
ENP women
ENP men
EC women
EC men
YC women
YC men
plasma-AVP (pg/mL)
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
2 a.m.
5 a.m.
8 a.m.
14 p.m.
20 p.m.
23 p.m.
Sampling time
Hvistendahl GM: PhD-thesis 2003
AVP
2.0
Nocturnal voiding
No nocturnal voiding
PAVP (pg/ml)
1.5
1.0
0.5
0.0
08 00
11 00
14 00
17 00
20 00
23 00
02 00
05 00
08 00
Sampling time
Graugaard-Jensen et al: J Urol 2006; 176: 1034
Kønsforskelle hos mennesker
Desmopressin
Relativ sensitivitet kvinder/mænd: 2.7
Juul K V et al. Am J Physiol Renal Physiol 2011;300:F1116
Natrium
ProstaGlandinE2
Natriurese
PGE2 and natriurese
Øget natrium-udskillelse
Øget PGE2-udskillelse
Kamperis K et al. Am J Physiol Renal Physiol 2006;291:F1232
NSAID and natriurese
Ibuprofen: FENa
Uvol ens
Lauridsen et al. BMC Nephrology 2010, 11:28
PGE2
•
•
•
•
37 unge raske mænd og kvinder
24 h indlæggesle
Kønsforskel I PGE2-udskillelse
Ingen kønsforskeli urin
output eller natrium-udskillese
PhD-thesis; 2008: Graugaard-Jensen
BloodTryk
Har nykturi en
cardiovaskulær årsag?
BT og nykturi hos ældre mænd
• 18 raske ældre mænd
• 36 t indlæggelse
• Nykturi
BT
120
MAP (mmHg)
110
100
90
80
No nocturnal voiding
Nocturnal voiding
70
08 00
11 00
14 00
17 00
20 00
23 00
02 00
05 00
08 00
Sampling Time
Graugaard-Jensen et al: J Urol 2006; 176: 1034
BT korrelerer med natlig
urinproduktion
•
•
•
•
17 men with nocturia
10 controls
36 h admission
Nocturnal diuresis
BP
Matthiesen TB; J Urol, 1996, 156;1292
Agenda
BT
Vand
?
Søvn
Natrium
Søvndeprivation (SD)
• 20 unge raske deltagere
• En normal nat, en nat med SD
• Akut SD øger både natrium udskillelsen og
urinproduktionen
• clearance
Kamperis K et al. Am J Physiol Renal Physiol 2010;299:F404
Søvndeprivation
Ingen nat-dipping
i blodtrykket
Kamperis K et al. Am J Physiol Renal Physiol 2010;299:F404
Søvn Apnø
• Atrial Natriuretic Peptide
• Fører til natriurese
• Søvn Apnø
BT
diurese
Agenda
BT
Vand
?
Søvn
Natrium
Urologisk pause
Udredning
Anamnese
Nykturi
snorker
smerter
søvnløs
”BOTHER”
LUTS
pollakisuri
inkontinens
resturin
urgency
Afføring
forstoppelse
inkontinens
Medicin
Diuretika
Lithium
TCA
SSRI
Øvrige
Organsystemer
hjerte
lunger
lever
nyrer
neurologisk
Udredning
Basis us.
Urinstix / D+R
blodtryk
ødemer
Vandladningsskema
Blevejningstest
3-7 dage
Blodprøver??
Flow+resturin
Væske-vandladningsskema
Noter, hvornår De står op og hvornår De går i seng. Noter alle vandladninger med klokkeslæt samt mængde.
Noter alt væskeindtag.
Hvornår stod De op?___________________
Hvornår gik De i seng?_________________
Klokken
Væske (ml)
Urin (ml)
Utæthed
Væske-vandladningsskema
Dato: 12/11-2009
Hvornår stod De op? 08:00
Hvornår gik De i seng? 22:00
Klokken
0800
1200
1400
1700
1900
2100
Væske (ml)
500
600
500
Klokken
0800
Urin (ml)
700
1600
1000
2200
1000
700
500
200
Hvad er diagnosen?
Væske-vandladningskema
Dato: 14/6-2003
Hvornår stod De op? 07:00
Hvornår gik De i seng? 23:00
Klokken
Væske (ml)
0750
0800
0830
200
200
500
1200
1600
1800
300
300
300
2300
200
Klokken
0730
Urin (ml)
450
0830
1100
150
300
OG HER?
1600
150
1900
2000
2300
0100
0300
0500
0630
200
250
250
200
250
300
200
Væske-vandladningskema
Dato: 12/1-2010
Hvornår stod De op? 07:25
Hvornår gik De i seng? 23:00
Klokken
Væske (ml)
0750
0800
0830
200
500
500
1200
1330
1500
1600
500
250
300
300
1800
500
2000
2100
2300
500
330
200
Klokken
0730
Urin (ml)
450
0830
0900
0945
1100
1200
1230
1500
1600
1700
150
300
200
400
200
200
200
150
200
1900
2000
2100
2300
0100
0300
0500
0630
200
220
200
250
200
250
300
200
OG HER?
Behandling
• OAB
Nedsætte motorisk/sensorisk
aktivering af blæren
• BPH
Nedsætte residual-urin og derved
forbedre den natlige kapacitet
• Nedsætte den natlige urinproduktion
Behandling
• Råd og vejledning
– Væskeindtag (type, mængde og fordeling)
– Vandladningsvaner (hyppighed og teknik)
– Gennemgå væskevandladningsskemaet!
• Ofte bliver man overrasket over patienters
manglende logik!!!!!
Behandling i dag
CPAP
Medicinsk behandling
Forbedre
søvn
Natlig polyuri
diuretika
dDAVP
Blærekontraktabilitet
Antimuskarine stoffer
spasmolytika
Blære
Urethral modstand
α-blokker
5-α reduktase hæmmere
TCA
β – blokker
Behandling af overaktivitet med
antimuskarine stoffer
Vandladningsrefleks
vandladning
Andersson and Wein: Pharmacol Rev 2004; 56:581
Muskarine receptorer
• M1-M2-M3-M4-M5
– M2 indirekte detrusor
kontraktioner/inhibition af detrusor
relaksation
– M3 ansvarlig for detrusor kontraktionen
Vævsdistribution
Hjerne
M1 +M3
Kognitive forstyrrelser
Hukommelsestab
Søvnforstyrrelser
Øje
M3
Nedsat tåreflåd
akkomodation ↓
Spyt kirtel
M3
Hjerte
M2+M3
Mundtørhed
Antimuskarine
stoffer
Tachycardi
Tarm
M2+M3
Forstoppelse
Blære
M2+M3
Retention
Muskarine
antagonister
• Kvaternære aminer
– Absorberes dårligt
– Ingen metabolisering
– Kun meget sparsomt over blod-hjerne
barrieren
• Tertiære aminer
– Absorberes godt
– Metaboliseres i leveren/tarmen
– Passerer over blod-hjerne barrieren
Muskarine antagonister I DK
•
•
•
•
•
•
Detrusitol
Emselex - overvejende M3
Toviaz - esterase-metabolisering
Kentera - plaster
Spasmolyt - ikke metabolisering
Vesicare - overvejende M3
Muskarine
antagonister
• Opmærksomhed på CNS bivirkninger
• Ældre med utætte kar…
• REM-søvn, hallucinationer, konfusion,
kognitive evner især Oxybutynin®, men
alle har potentielt virkninger i CNS (M1 +
M3)
Muskarine
antagonister/spasmolytika
• Spasmolyt Depot® transporteres ikke
over blod-hjerne barrieren
ikke
CNS virkninger
MEN
• Toviaz ® er aktuelt det bedst
dokumenterede stof til ældre
Behandling af dårlig
blæretømning
BPH-behandling
• α-blokker
effekt efter dage til uger
• Omnic
• Tamsin
• 5α-reduktase-hæmmer
uger til måneder
effekt efter
• Avodart
• Finasterid
• Hvis + urge symptomer, da kombination
med antimuskarine stoffer
Behandling af natlig polyuri
Lavpraktisk….
• Flyt diuretika-behandling til kl. 17.00
• Patienterne får “tisset af”
Desmopressin / Minirin®
• Antidiuretika
• Lang virkningstid (lang nedbrydningstid)
• Doseres ved sengetid
• Ingen væskeindtagelse fra 1 time før til 8 timer
efter indtagelse
Desmopressin / Minirin®
• start med laveste dosis 60 μg
• Kvinder meget følsomme for hyponatriæmi
• kontroller s-Na, og vægt før start samt efter 3
dages behandling, og derefter jævnligt og i
forbindelse med dosisøgning
• OBS interaktioner med anden medicin
• OBS anden sygdom (hjertelidelser)
Kæpheste
• Nykturi er ikke kun et almindeligt aldersfænomen?
• Multi-ætiologisk
BPH
OAB
Natlig polyuri
…..
• Væskevandladningsskemaer
TAK