QU’ATTENDRE D’UNE MAISON MEDICALE DE GARDE EN CHU ?

Ph MORLAT, D DALLAY CHU Bordeaux Université Bordeaux Segalen Remerciements à JL Demeaux et B Gay (DMG/UBS) A Ferrer et JM Viguier (DAF/CHU)

L’afflux croissant de patients aux urgences Constat commun dans tous les hôpitaux

• Vieillissement de la population • Disponibilité H 24 moins fréquente de la médecine de ville • Facilité économique par l’hôpital public  Amélioration de l’accueil dans les services d’urgences (SU) (diminution du temps d’attente) un souhait partagé

Maison médicale de garde

• Prise en charge de pathologies non graves de premier recours • Pratique de médecine générale • Au mieux à proximité d’un SU Participe à l’amélioration de la prise en charge des patients en zone peu ou non pourvue en médecine libérale de garde Devrait contribuer à améliorer le SU en terme de :  Accueil  Qualité des soins  Conditions de travail

Maisons médicales de garde

• ≠ maisons de santé pluri professionnelles • Plus de 200 MMG sur le territoire (créations facilitées par les FAQSV / 2000-2006) • Permanence des soins principalement en milieu rural ou semi-rural • Modalités de fonctionnement et financement variables. Pour moitié adossées à un service d’urgences

Potentiel bénéfice en terme de formation

• Etudiants hospitaliers, internes pour moitié destinés au DES de MG • Terrains de stages ambulatoires insuffisants  Partenariat avec le DMG de l’Université pour l’enseignement [enseignants généralistes (maîtres de stages, CC, MC et PU associés ou titulaires) pourraient y exercer leurs activités de garde ou leurs fonctions de soins] Maison médicale universitaire de garde (MMUG)  Région Languedoc-Roussillon (hors CHU)

Modalités de fonctionnement (1)

• Dysfonctionnement aux urgences induit par les patients « externes » principalement ressenti de 19h à 24h et le WE (fréquentation forte, effectif médical moindre) souhait d’ouverture de la MMG de 18h à 24h et les WE et jours fériés • Admission par centre 15, infirmière d’orientation des urgences (venue directe ?)

Modalités de fonctionnement (2)

• Nécessité du tiers payant pour les patients • Rémunérations à l’acte des MG libéraux y travaillant (CS + forfait nuit/WE ± régulation)  Reconnaissance de la structure dans le schéma régional de la permanence des soins (ARS ; Assurance Maladie ; Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins)

Modalités de fonctionnement (3)

• Présence d’un MG senior (dont généraliste enseignant) + interne + étudiant hospitalier • Attractivité de la MMG pour les MG ?  Environnement matériel et humain sécurisant  Proximité des urgences  Proximité du plateau technique  Possibilité de recours secondaire au CHU (CS et/ou hospitalisations)  Lieu d’enseignement pour les MG enseignants

Impact sur les ressources budgétaires (1) exemple du CHU de Bordeaux

• Fréquentation prévisionnelle: 8 patients/soirée et 60 patients/WE soit 100/semaine = 5200 /an • 7% des admissions au SU (15% si ouverture permanente): pas d’influence sur le coût du SU et les moyens dévolus • •  Perte des CS/actes/ATU (427 K€) + FAU (515 K€) soit environ 0,1% du budget du CHU Forfait Accueil et Traitement des Urgences (en sus des Cs et actes si pas d’hospitalisation) Forfait Annuel des Urgences (charges fixes ; selon nombre d’ATU)

Impact sur les ressources budgétaires (2) exemple du CHU de Bordeaux

• Gain financier attendu par:  Consultations externes secondaires au CHU  Hospitalisations secondaires au CHU  Réorientation immédiate d’une partie des patients vers SU (ce d’autant qu’une hospitalisation suit)  Attractivité de la structure amenant un nombre de patients plus élevé à la MMG

Impact sur les ressources budgétaires (3) exemple du CHU de Bordeaux

• Exemple d’équilibre financier:  Réorientation immédiate de 13 % des pts vers SU  6,5 % d’hospitalisations immédiates ou secondaires (50 % courtes, 30 % ordinaires et 20% lourdes)  Attractivité de la structure amenant à 30% de fréquentation supplémentaire de la MMG • L’aléas budgétaire existe mais ne semble pas majeur (ce d’autant que le modèle n’intègre pas les éventuelles consultations externes secondaires pour lesquelles on pourrait favoriser la prise de RV)

Conclusions (1)

• MMGU /bénéfices en terme de:  Santé publique  Accueil et conditions de travail aux urgences  Formation (et Enseignement)  Lien Ville-Hôpital (à renforcer pour que le CHU ne «subisse» pas passivement les contraintes du territoire de santé)

Conclusions (2)

Compensation souhaitable de la moins value:  Dotation supplémentaire adaptée aux résultats de l’opération (par l’Assurance Maladie qui attribue un FAU moindre à l’hôpital si la fréquentation du SU baisse ?)  Aide au fonctionnement de la MMGU (ARS, collectivités territoriales?)

Proposition

Démarche institutionnelle associant  CHU  Université  ARS  Assurance maladie  Médecine générale libérale (URML, CDOM)  Collectivités territoriales pour favoriser la création de MMGU en lien avec les services d’urgences du CHU