Transcript Exempel på läkemedelsförväxlingar eller risk för det från

Inkomna exempel på
läkemedelsförväxlingar
eller risk för det
Nätverket för patientsäkerhet
Arbetsgruppen mot
läkemedels förväxlingar
I ett specialnummer av Hippokrates
• Bad vi om exempel på
läkemedelsförväxlingar
• Vi har hittills i slutet av april fått in ca 25
exempel
• Här är en förenklad sammanställning
svaren gjord av Helena Idenäs på LÖF
• Vi har lagt till några exempel från
St:Göranstudien
Cefotaxim och Cefuroxim
”Texten på läkemedlet
är så liten att det inte
går att läsa utan
förstoringsglas  detta
är en allvarlig
patientsäkerhetsrisk.”
Looks like a duck …
”Ett exempel på både look
alike och sound alike
bilden är ett exempel som
förekommit ofta i
förväxlingssammanhang 
sound alike.”
På översta hyllan Natrium
Thiosulfat 150mg/ml 10 x
10ml, på nedre hyllan
Noradrenalin 1mg/ml 10 x
10ml
Märka upp kortsidor
”Förpackningarna är bara
märkta på långsidan och i
många läkemedelsförråd går
det inte att ha långsidan utåt
av utrymmesskäl. Därför
märkte man i detta fallet
askarnas korsidor och
förväxlade då preparaten.
Detta är ju förstås inte okej
och inga förpackningar får
märkas om, men faktum
kvarstår  vi behöver hjälp att
trycka på Apotekets
tillverkningsenhet att märka
upp askarnas kortsidor.”
T.OxyNorm 10 mg vs
T.Oxycontin 20 mg
”Under morgonarbetet med
medicinutdelning råkar sjuksköterskan ta fel
läkemedel till patienten. Patienten blev trött
men mådde för övrigt bra.
Problemlösning: Risken finns kvar.
Endast diskussion i personalgrupp om
att vara noggrannare vid
medicinutdelning.”
T Metoprolol Hexal 50 mg vs
T Tramadol Hexal 50 mg
”Vid uppdelning av läkemedel ska
sjuksköterskan ta fram T Metoprolol 50 mg,
I asken finns en tablett Tramadol Hexal 50
mg.
Problemlösning: Endast diskussion i
personalgrupp.”
Garamycin 10 mg/ml vs
Garamycin 40 mg/ml
”Sjuksköterskan gav patienten för hög dos
Garamycin iv. Pga stress observerades inte rätt
ordinerad styrka. Avdelningen använder vanligtvis
endast 40 mg/mI och sjuksköterskan förutsatte att
det var denna styrka som var ordinerad,
ordinationen var klar och tydlig. Ingen konsekvens
för patient.
Problemlösning: information i personalgrupp,”
Oxycontin vs Dolcontin
”Patienten fick Oxycontin men var ordinerad
Dolcontin. Stressad sjuksköterska, likhet i
preparatnanm, hög arbetsbelastning anges som
orsaker. Oxycontin används mer på denna
avdelning. Ingen konsekvens för patient.
Problemlösning: Information i personalgrupp,
noggrann Im-hantering, egen dubbelkontroll.”
Heparin 10 E/ml vs
Heparin 1000 E/ml
”Leverans och uppackning av läkemedel i avdelningens
läkemedelslager sköts av Apoteksbolaget. Pga förväxlingsrisken
förvaras läkemedlen väl åtskilda av varandra. I samband med
daglig kontroll uppmärksammas att på platsen där Heparin 10
E/mI skall förvaras finns flera kartonger med Heprain 1000 E/mI,
Vid kontroll i närförrådet uppmärksammas att samma misstag
har skett där med uppenbar stor risk för att förväxling ska ske i
samband med användning av Heparin hos patient.
Problemlösning: Händelsen initierade till en
sjukhusövergripande genomgång av antalet
Heparinprodukter. Antalet styrkor reducerades, Hänsyn togs
till hur layouten ser ut på de olika förpackningarna. Men
problemet med APL-tillverkande läkemedel kvarstår rent
generellt.”
Heparinnatrium 5 E/ml vs
Natriumbensoat 100 mg/ml
”I samband med provtagning används Heparinnatrium för
sköljning av venkateter. På platsen där Heparinnatrium
alltid förvaras stod en flaska Natriumbensoat. Flaskorna
förväxlades och användes på patient. Identiska flaskor, fel
placering, helt nytt preparat för avdelningen, Ingen
konsekvens för patient.
Problemlösning: Samtal med sjuksköterska om vad
som åligger henne vid läkemedelshantering.
Avdelningen funderar på rutin som innebär att flaskor
som innehåller ovanliga läkemedel men Iiknar flaskor
med vanliga läkemedel hanteras och förvaras enligt
speciell rutin, men problemet kvarstår med märkning
av APL-tillverkade läkemedel.”
Ceftazidim, 1 g vs
Cefotaxim, 1 g
”Patienten fick injicerat
Ceftazidim, 1 g istället för
Cefotaxim, 1 g. Namnen
är så lika varandra och
medicinerna står bredvid
varandra i
medicinrummet. Ingen
konsekvens för
patienten.”
Vancomycin 1 g vs Vancomycin 0,5 g
” Patienten erhöll
Vancomycin l g istället för
Vancomycin 0,5 g. Det
blandades i 125 mI NacI
som det skulle gjorts om det
varit 0,5 g. Stress och
störning anges som orsak.
Ingen konsekvens för
patient.
Problemlösning:
Förbättrad bemanning.”
Fenylefrin 0,1 mg/ml 10 ml &
Adrenalin 0,1 mg/ml 10 ml
”Alla läkemedel tillverkade av APL är lika varandra både vad gäller ytter- och innerförpackning, det är liten text, svart på
genomskinlig bakgrund, det är inte lätt att se i alla situationer. Man har också skrivit ut hela namn som exempelvis
Fenylefrinhydroklorid, Naloxonhydroklorid. Man har nu tagit bort hydroklorid i namnet vilket gör det lite lättare.
För några år sedan bytte Efedrin 50 mg/ml samt Atropin 0,5 mg/ml färg med varandra både på ytter- och
innerförpackningen. Robinul 0,2 mg/ml 1 ml samt Robinul/Neostigmin 0,5 mg/2,5 mg/ml där är texten extremt liten samt
att det skiljer ett litet tunt grönt streck.
På IVA har man problem med inhalationsmedlen Atrovent samt Cobivent där texten är så liten att man knappt kan
urskilja den.
Det har inte varit någon incident utan vi har tidigt gått ut med information till personalen både skriftligt och muntligt.”
Fenylefrin 0,1 mg/ml 10 ml &
Adrenalin 0,1 mg/ml 10 ml
”APL gjorde om ampullerna
men de blev ändå identiska,
det tillkom ett grönt streck
likadant på båda. Vi
påtalade detta omedelbart
till Apoteket och vi gick
samtidigt ut med skriftlig och
muntlig information till
personalen och satte upp
bilder.”
Fragmin 25000 E vs
Fragmin 2500 E
”Det starka Fragminet gavs istället för den
svaga styrkan.
Problemlösning: Har bara svaga styrkan
hemma.”
Kalium vs kalcium
”Patienten hade lågt kalium och
avsikten var att denne skulle få
tillsats av 20 mmol Kalium i
befintligt dropp. Ordinerande
anestesiolog hämtade själv ampull i
läkemedelsförrådet, men det blev
kalcium i stället. Ansvarig
anestesisjuksköterska tog emot
ampullen, frågade om det var rätt
läkemedel och fick det bekräftat
och satte sedan till innehållet i
ampullen. Påsen märktes med
tillsats av kalcium. På postop.
ifrågasatte man att patienten skulle
ha kalcium när kalium var lågt.
Varför – narkosläkaren relativt ny
på kliniken, van att kalcium alltid
stavas med C, kalciumklorid stod
nära kaliumklorid.”
”Till blodtvätt har vi alltid använt ACD-A
Baxter 500 ml med röd text. Voluven
levererades ett tag med röd text 500ml.
Vid ett tillfälle hittades en ACD påse bland
Voluvenpåsar. Användes aldrig.
Leveransen av plasmaersättningsmedel
varierar men det har inte kommit
ersättningsmedel med röd text förrän nu.
Tetraspan Braun levereras nu och texten
är svagt orange/röd.
Artättryck kopplas med NaCl vid ett till fälle
hade det kopplats med glucos. Blodsocker
togs som åtgärdades.
NaCl, Mannitol 105 mg/ml, Glucos 2.5
mg/ml och Makrodex finns i 500 ml påsar
text är liknande och lätt att förväxla.”
Vätskeförväxling
”När droppet kopplades om till en
ny pvk upptäcktes att det inte var
Ringer-Acetat utan Plasmodex som
gick, det hade det gått in c:a 150
ml. Denna påse låg fel i
värmeskåpet (ett nytt värmeskåp
som är mycket mindre än det
tidigare utan märkning på hyllorna)
och låg tillsammans med 8 påsar
Ringer-Acetat! Anestesipersonal
trodde att man hade iordningställt,
kopplat och påbörjat infusion med
Ringer-Acetat. Hyllorna var inte
märkta med infusionsnamn.
Värmeskåpet är nytt och
hyllkanterna går inte att märka. I
värmeskåpet förvarades RingerAcetat, Plasmodex, Glucos samt
sterilt vatten, som används av
operationssidan.”
Propofol-Lipuro: 10 vs 20 mg/ml
”SSK ser en kartong med
Propofol_Lipuro 50 ml, 20
mg/ml i läkemedelsförrådet
på handkirurgen. Det finns
några lösa flaskor i samma
styrka. Vid kontroll på
läkemedelsrekvisitionen är
det beställt Propofol- Lipur
10 mg/ml. Den starkare
lösningen används inte på
anestesi varför man inte
förväntar sig att styrkan
skall vara något annat än
den sedvanliga.”
Efedrin vs Sufentan
”Förstföderska som önskade en epidural. Anestesiläkaren sprutade
testdos 4 ml Narop 0,2 %, och blandade till bolusdosen som skall bestå
av: 4 ml Narop 0,2% + 4 ml Natriumklorid + 1 ml Sufenta med
koncentrationen 5 μg/ml. Efter sedvanlig kontroll av blodtryck och
motorik sprutades bolusdos bestående av sammanlagt 9 ml vätska.
Därefter drogs blandningen till infusionspumpen. Denna skall bestå av
20 ml isoton Natriumklorid, 25 ml Narop 0,2% samt 5 ml Sufenta 5
μg/ml. När anestesiläkaren tog den redan öppnade ampullen upptäckte
man att det var en ampull med 50 mg Efedrin i stället för Sufenta som
var uppdraget och blandat i bolusdosen och som redan var given till
patienten. Patienten hade således fått 50 mg Efedrin utspätt i
sammanlagt 9 ml vätska i epiduralrummet.
För att motverka en negativ effekt med vasokonstriktion sprutades
omedelbart 6 ml Natriumklorid genom katetern för att få en
utspädningseffekt samt efter några minuter ytterligare 6 ml
Natriumklorid. Patienten fick en väldigt snabb och god
epiduralbedövning. Blodtrycket var hela tiden stabilt.
Bakjour, verksamhetschef och patient informerades om det inträffade.
Verksamhetschefen kontaktade chefläkaren för bedömning.
I de ordinarie BB-rummen fanns en liten hylla vid spegeln ovanför
vasken, där ett litet sprutfat med Efedrinampullen, en 1 ml-spruta samt
en uppdragsspets brukade läggas. Denna hylla finns inte i rummen i
provisoriet, där vi nu under KK-ombyggnaden håller till. Av någon
anledning låg den Efedrinampullen precis bredvid de tre
Sufentaampullerna som man behöver till EDA. Ampullerna är förstås
märkta med innehållets namn och har olika utseende på etiketterna, men
de är exakt lika stora och tjocka, trots att Efedrinampullen bara
innehåller 1 ml och Sufentan 2 ml. Förr var Efedrinampullen mindre än
den är nu.”
Problemlösning: Efedrinampullen ska läggas på ett separat sprutfat
med kanyl och spruta. Fatet ska placeras på förlossningssalen så
att det inte är i närheten av uppdukningen för EDA.
Sufenta/Narop/NaCl ska ligga på ett annat sprutfat vid EDA-vagnen.
Naloxon Hydroxyd 0,4 mg/ml vs
Noradrenalin 1 mg/ml 2 ml
”Sjuksköterska blandade av misstag Naloxon Hydroxyd 0,4 mg/ml i 50 ml NaCl i stället för
Noradrenalin 1 mg./ml 2 ml i 50 ml. NaCl. Denna blandning gavs till patienten vilket upptäcktes efter
någon tids operation då inte infusionen hade effekt på patientens blodtryck. Patienten sövdes med
Sevorane och Naloxonet har troligtvis inte reverserat Fentanylet nämnvärt. Under beredningen av
infusionen blev sjuksköterskan störd av annan vårdpersonal som ville prata.
Både ask och ampull är oerhört lika vilket innebär stor risk för förväxling.
Det här är ett känt problem! Apoteksberedda lösningar levereras i identiskt lika förpackningar.
Önskemål och förfrågningar har framförts till Apoteket om extra märkning av potenta läkemedel eller
om vi kan få en färdigberedd lösning av Noradrenalin i 20 ml flaskor för att skilja dem åt plus att vi
slipper ett spädningsmoment!
Apoteket kommer att undersöka om det finns möjlighet att göra en färdigspädd lösning i 20 ml flaskor
och hur mycket detta skulle kosta. De ska också titta på möjligheten att märka potenta läkemedel med
någon uppmaning om att det ska spädas eller obs förväxlingsrisk.
En känd bidragande faktor till detta misstag är att sjuksköterskan blev avbruten i sin arbetsuppgift!
Man tappar fokus och då är det lätt att det blir fel!
Respektera medarbetare som iordningsställer läkemedel! Avbryt inte utan vänta tills momentet är
klart!”
Problemlösning: Noradrenalin finns numera som registrerat läkemedel och Apotekets
tillverkning har upphört. Ampullen som levereras nu är från Abcur är på 1 mg/ml och 4 ml.
Naloxon Hamlen levreras nu och ampullen är på 0.4 mg/ml och 1 ml.
Tablett Trandate 200 mg vs
Tablett Tegretol 200 mg
”Förpackningarna ser helt olika ut, dessutom
blizterförp av Tegretol, samt olika färg på
tabletterna. Patietens make upptäckte felet
innan patient hann ta läkemedlet.”
Morfinhydroklorid 1mg/ml vs
Morfinhydroklorid 10 mg/ml
”En man vårdades på intensivvårdsavdelningen, efter en skoterolycka och som
operarades fick i det postoperativa förloppet en patientkontrollerad smärtpump
(PCA-pump) med tio gånger högre dos smärtstillande läkemedel än det som
var ordinerat. På enheten skulle endast styrkan 1 mg/ml finnas men en
förväxling hade skett mellan styrkan Morfinhydroklorid 1 mg/ml och 10 mg/ml
och till enheten hade levererats den högre styrkan. Feldoseringen upptäcktes
efter att mannen förflyttats till vårdavdelning. Överdoseringen yttrade sig i en
andningsdepression. Efter behandling med antidot mot det smärtstillande
läkemedlet återhämtade mannen sig.
I samband med att händelseanalysen genomfördes upptäcktes som bifynd att
förväxlingsrisk även finns mellan Morfinhydroklorid 1 mg/ml för
subcutan/intravenös användning och Bupivakainhydroklorid-sufentanil 1 mg/ml
+ 1 mikrog/ml för epidural smärtlindring.”
Problemlösning: Information om förväxlingsriskerna samt dialog med
Apotektet.
”Drog upp förmodad Seloken 5 ml och ska ge
patienten. Vid en extrakoll på ampullen ser jag att
jag dragit upp 5 ml Xylocard istället från en ampull
som låg i samma fack i läkemedelsbordet.
Xylocard ska ej finnas i bordet alls!
Förslag till förbättring: Noggrannhet vad vi
lägger i bordet. Kolla alltid vad du drar upp!!!”
”Skulle ge en kollega Narop 10 mg/mI. 4 förp.
Tittade ut rätt förpackning, där låg flera rader med
liknande förpackningar och liknande layout. Tog fel
läkemedel Xylocaln. lO/mI. upptäcktes inne på
operationssalen.
Förslag till förbättring: Kan läkemdelsförpackningarna skiljas mer åt i sin layout. Jag
måste också vara mer uppmärksam.”
”Vi hade en patient som opererades p.g.a en metastas I ryggen . När det går
mot op slut önskar ortopeden lokalbedöva patienten med Narop 10mg/ml, 40
mI. Jag ringer på klockan och ber en narkossköterskekollega att få in det på
salen. När jag överräcker det vidare till undersköterskan som passar på salen,
missar jag att själv titta på ampullerna. När operationssköterskan sedan ska
bryta ampullerna upptäcker hon att det är Xylocain 10 mg/ml som vi har fått In
på salen. Varken min kollega som låste ut ampullerna eller jag hade då
uppmärksammat förväxlingen. Xylocainet byttes genast ut till Narop utan att
någon av ampullerna med Xylocain ens brutits. Patienten erhöll sedan Narop i
rätt styrka.
Förslag till förbättring: Ökad noggrannhet att verkligen läsa på ampullen
och inte bara förlita sig på att man vet att ett visst läkemedel ser ut på ett
visst sätt. Många förpackningar är så fantastiskt lika idag och om det
dessutom är samma styrka på preparaten i fråga är det ännu lättare att ta
fel om man inte är uppmärksam.”
”Ska dra en bricka inför anestesi. Plockar fram
Morfin 1 mg/mI. 10 mI. från knarkskåpet. När jag
tittar på ampullen är det Fenylefrin som någon
förväxlat och satt in istället för morfin.
Förslag till förbättring: Etiketterna/layouten på
ampullerna är lika ,det är lätt att förväxla.
Läkemedelsföretaget behöver se över hur
ampullerna utformas.”
Inj. Adrenalin 0,1mg/ml vs
Inj. Fenylefrin 0,1mg/ml
”Ingen patient kommit till skada.
Anestesisjuksköterska höll på att ta
fel ampull i en akutsituation pga
likheten. Vi har avvikelserapporterat
detta till Apoteket . Apoteket har i sin
tur skickat detta vidare till APL. Vi har
även fått ett svar därifrån som
bifogas.
Problemlösning: Vi löste det
tillfälligt med att sätta på
rosafärgad etikett på
Adrenalinampullerna där det i text
också stod Adrenalin. Nu har
apoteket bytt leverantör av
Adrenalin 0,1 mg/ml med annat
utseende på ampullerna.”
Apoteket svarar på reklamation
”Vi har tagit del av tillbudet och är medvetna att sjukvården ibland upplever att märkningen på APLs
produkter är väldigt lika i sin utformning. Färgmärkning är svårt och eftersom det inte finns en
standard är det risk att man i stället för att lösa problem skapar nya. Ur ett farmaceutiskt perspektiv ser
vi dessa önskemål med viss farhåga, då det signalerar att vårdpersonalen hellre förlitar sig på dessa
kännetecken istället för att läsa preparatets hela namn och styrka.
APL arbetar löpande med märkningsfrågor utifrån de synpunkter vi rar från vården. Förändringsarbete
av grafisk profil och layout av etiketter, som är en del av varumärket, är en process som tar tid och det
kan dröja innan de förändringar som görs får fullt genomslag.
Vi är dock tacksamma att vi erhållit Era synpunkter, och kommer att följa eventuella ytterligare
påpekanden.
Har under juni månad 2009 skickat en sammanställning till APL:s VD Eva Sjökvist-Saers med de
påpekande om likheten i märkningen vi erhållit sedan förändringen genomfördes för aktuella
produkter.”
Händelsen handlar om läkemedelsförväxling där
en sjuksköterska injicerar insulin istället för det
ordinerade läkemedlet Heparin® i patientens
port-á-cath inför en planerad permission.
Konklusion : Att inte förvara liknande
flaskor/ampuller på samma ställe. Att
administrera läkemedel enligt
Läkemedelshanteringshäftet Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:17)
Åtgärdsförslag: Låda för öppnade
insulinampuller förvaras i kylskåp och
öppnade Heparinampuller kasseras efter
användning. Rapportera risker och
allvarligare avvikelser till Socialstyrelsen och
till Läkemedelsverket, som i sin tur kan ställa
krav på att tillverkare bättre kan tillgodose
patientsäkerheten. Följa gällande föreskrifter
och allmänna råd (SOSFS 2001:17) om
läkemedelshanteringen i hälso- och
sjukvården och dessa finns beskrivna i
”Handbok för hälso- och Sjukvård”
Hydromorfonhydroklorid vs
Morfinhydroklorid
Patient blev ordinerad kassett med patientadministrerad Hydromorfomhydroklorid
bolusdos v.b. Vid uttag och administrering av kassett Hydromorfonhydroklorid
förväxlades denna med en kassett Morfinhydroklorid. Misstaget upptäcktes, trots flera
kontroller, avläsningar av pumpen, inte förrän 2010-01-11. Följden var att pat fått för lite
dos morfin v.b. och att smärtbehandlingen inte var adekvat.
Förslag till förbättring/åtgärd: Kassetterna är idag helt identiska och med snarlika namn
på innehållsförteckningen, Morfinhydroklorid och Hydromorfonhydroklorid, kanske skulle
någon slags märkning eller namnändring på läkemedlet göra att det uppmärksammades
lättare och ev. förväxling, identifikation underlättas. Dels uppgradera rutinerna vid
avläsning av pump att även omfatta kontroll av kassetten mot ordinationen vid varje
avläsningstillfälle
Problemlösning: Vi har aktivt jobbat med frågan tidigare då de liknande namnen
samt likadana etiketterna vållar en stor risk för förväxling. Önskemål till apoteket
för förändring är lämnat tidigare. Vi har separerat förvaringsplatserna av de olika
kasetterna i vår kyl. Sen går det inte att bortse att det här slutligen är den
mänskliga faktorn som brustit. Även vidare kontroller av pumpinställningen har
brustit - då även kasetten ska kontrolleras mot ordination vid varje tillfälle.
Sufenta 5µg/ml (2 ml) vs
Sufenta 50µg/ml (1 ml)
Under en tillfällig ombyggnation av läkemedelsförrådet placerades de två olika styrkorna, 5 och 50µg, av
Sufenta bredvid varandra i samma låda. Dessa två styrkor har tidigare förvarats åtskilda från varandra i
läkemedelsförrådet och den mer potenta stod tidigare i en särskild låda märkt STARK Sufenta. Nu stod de
båda styrkorna i samma låda, endast märkt Sufenta. Denna styrka användes inte så ofta nattetid varför
nattpersonalen i detta fall saknade vetskap om att det fanns två olika styrkor.
Händelsen inträffade nattetid kl 02.50, april 2009 på förlossningskliniken. Patienten var omföderska och
mycket ångestfylld på grund av smärtsamt värkarbete. Barnmorskan bedömde att förlossningsarbetet skulle
gå fort och kontaktade anestesiläkare för anläggande av förlossningsspinal. Som brukligt assisterade
barnmorskan anestesiläkaren, genom att hon öppnade ampullen och visade fram läkemedelstexten för
honom. Anestesiläkaren läste Sufenta men kontrollerade aldrig styrkan. Anestesiläkaren drog upp Sufenta ur
ampullen och sa ”det är bara en ml?” (i 50µg/ml är det en ml och i 5µg/ml är det två ml). Barnmorskan
svarade ”det är den vi har här” och han bad då om ytterligare en ml. Barnmorskan som inte visste att det
fanns två styrkor reagerade inte på att han ville ha ytterligare1 ml
Förväxlingen upptäcktes dock snabbt då både mor och barn påverkades tillfälligt, (tryckfall, dåsighet). Antidot
gavs snabbt och både mor och barn klarade sig utan bestående vårdskada.
Händelseanalys har genomförts och anmälan enligt Lex Maria gjordes i samband med utredningen.
Problemlösning: För att undvika förväxlingar förvaras nu den kraftiga styrkan, 50µg, av Sufenta på
annan avdelning och får hämtas där vid behov. Diskussion pågår om när/var/hur/om de olika
styrkorna skall användas.
Ledde till anmälan enligt Lex maria
Patienten är sedan flera år revisionspatient vid Folktandvården i XXXXX. Patienten var vid skadetillfället under
behandling för att få en bro 23-25.
Vid detta tillfälle preparerades bron 23-25 och ett avtryck skulle tas. Det blödde från tandköttsfickorna och adrenalintråd
skulle läggas i tandköttsfickorna på vanligt sätt. Tandsköterskan tog fram tråden som indränktes i vad som antogs vara
utblandad Triklorättiksyra16% med 0,9% adrenalin. Lösningen var dock inte utblandad utan det var 90%-ig
Triklorättiksyra på tråden som applicerades i tandköttsfickorna. Vitaktiga etsskador syntes i anslutning till den
applicerade tråden samt i omgivande vävnader. De vitaktiga etsskadorna gjorde tandläkaren uppmärksam på att något
var fel. Tandläkaren spolade rikligt med vatten i området. En kollega konsulterades, flaskorna undersöktes och då
upptäcktes att det var det outspädda Triklorättiksyran som hade använts och inte den utspädda. När detta upptäcktes
kontaktades omedelbart en läkare som finns vid Vårdcentralen i anslutning till Folktandvårdskliniken. Flaskan togs med
till läkaren och patienten undersöktes av honom. Lidocainsalva ordinerades. Patienten fick frätskador på slemhinnorna i
anslutning till tänderna 23 och 24 samt i läppen.
Personalen hade inte noterat att leveranserna från Apoteket hade ändrats från färdigblandad lösning till lösning som
måste tillredas på kliniken. Den som späder ut vätskorna skall sätta på en ny etikett på flaskan som talar om att
innehållet är utspätt. Vid en snabb blick på flaskorna kan man inte se om flaskan innehåller utspädd eller outspädd
lösning. Etiketterna ser väldigt lika ut.
Anmälan gjord till Patientförsäkringen.
Apoteket svarar på reklamation: Vi beklagar den allvarliga händelsen, som har inträffat med vår produkt. Er föreslagna
förbättringsåtgärd på produkten med olikfargade etiketter mellan oblandad och blandad vätska är en utmärkt ide, som vi
tar till oss och kommer att arbeta vidare med.
Naloxonhydroklorid
vs Noradrenalin
”Har själv försökt påverka apoteket att ändra etiketterna på apoteksberedningar. Detta efter en
händelse där jag beställde hem Naloxonhydroklorid och den som packade upp läkemedlen satte
kartongerna på hyllan för Noradrenalin. Noradrenalin kan ibland vara bråttom att blanda och risken för
att göra fel ökar ju vid stress. Apoteksberedningarna har samma typsnitt och färg på sina
förpackningar, vilket i en stressig situation kan öka risken för förväxling.
Då jag deltar i referensgruppen för upphandling av vätskor inom XXXX kan jag nämna att vi vid
senaste upphandlingarna tagit hänsyn till förpackningarnas utseende och hur de bryts när det gäller
Natriumklorid, Addex-Natriumklorid, Addex-Kaliumklorid sterilt vatten osv.
Något de flesta leverantörer envisas med är att lägga in sitt namn i texten för substansen. Ex. Glucos
Baxter viaflo, Dobutamin Carino, Cefuroxim Stragen, Ranitidin Mylan, Felodipin ratiofarm.... Listan kan
göras hur lång som helst. Många oerfarna sjuksköterskor undrar om "efternamnen" (ratiofarm, mylan
osv) betyder att det är en depotablett eller snabbverkande eller något annat.
Även detta att sätta in sitt namn samt hur tydlig texten är på produkten hoppas jag att vi kan
poängsätta i kommande upphandlingar.
Det är bra att någon börjar titta på detta och att man kanske i en förlängning kan ställa hårdare krav
leverantörerna.”
Likartade namn
”IV-antibiotikas namn upplevs som svåra att skilja från varandra.
Det används ofta preparat med det generiska namnet och många
börjar på bokstaven ”C” och är krångliga att både läsa och uttala, och
svåra att skilja från varandra.
Ceftazidim
Cefotaxim
Cloxacillin
Ciprofloxacin
Cefuroxim
När sedan Apoteket levererar ena månaden Fortum och nästa
Ceftazidim. Då måste sjuksköterskorna verkligen vara observanta att
de byter till rätt preparat enligt kloka listan.”
Fragmin
”Fragminförpackningarna är ett typexempel
där det är lätt att ta fel, sprutan med 5000 IE
kan förväxlas med 2500 eftersom texten på
sprutan är störst som redovisar antal IE/ ml,
dvs 25000.”
Vatten vs NaCl
”Jag arbetar på en operationsavdelning och vi
förväxlade häromdagen 3000 ml sterilt vatten med
3000 ml NaCl.
Vi skulle göra en TUR-B och då spolar man med
sterilt vatten eftersom man bränner samtidigt.
Texten på NaCl var förut blå men de har ändrat till
röd text så den ser likadan ut som sterilt vatten.
Saltet i koksalten leder ström och det kunde ha
gått illa om detta inte upptäckts i tid!”
NaCl
Kaptopril – ny design
99 mg