Transcript - Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V.

Bedarfsplanung oder Versorgungsplanung
aus Sicht der Krankenhäuser
Rechtsanwalt Andreas Wagener
Stv. Hauptgeschäftsführer
Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht
am 12. April 2011 in Berlin
Ambulante Leistungen der Krankenhäuser
• Der Ärztemangel erschwert z.T. die Sicherstellung der ambulanten
ärztlichen Versorgung – insbesondere im ländlichen Raum.
• Krankenhäuer sind auch in der Fläche präsent und bringen ihr
Leistungspotenzial zur Sicherung ein.
• Zukünftig sollte dieses Potenzial durch regelhafte Einbindung stärker
genutzt werden.
Vorteile der amb. Krankenhausversorgung
• Patientenbehandlung aus einem Guss, Vermeidung von Doppeluntersuchungen, langen Wegen und Terminproblemen für die Patienten;
• Qualitätsniveau der stationären Versorgung (Krankenhausqualität);
• Zugang nicht nur für Privatpatienten, sondern auch für GKV-Patienten zu
den Spezialisten des Krankenhauses;
• tief gefächerte diagnostische Möglichkeiten und modernste medizintechnische Ausstattung;
• Interdisziplinarität und Mehraugenprinzip;
• Hintergrundsicherheit des Krankenhauses;
• Sicherung der Aus- und Weiterbildung der zukünftigen niedergelassenen
Ärzte in Disziplinen mit überwiegend ambulanter Leistungserbringung;
• Synergien durch die Vorhaltung und Nutzung von Kapazitäten und
ärztlichen Kompetenzen gleichzeitig für stationäre und ambulante
Leistungen.
Kooperationsmöglichkeiten weiter ausbauen
• 6 200 niedergelassene Fachärzte erbringen als Belegärzte stationäre
ärztliche Leistungen.
• An vielen Krankenhäusern sind Arztpraxen und Ärztehäuser eingerichtet.
• Niedergelassene Ärzte nutzen Einrichtungen der Krankenhäuser für
ambulante Operationen und Diagnostik.
• Krankenhäuser sind häufig der Standort der ambulanten Notfallversorgungspraxis.
• Die § 116 b-SGB V-Leistungen werden häufig kooperierend mit niedergelassenen Ärzten erbracht.
• Über Integrationsverträge arbeiten Krankenhäuser und niedergelassene
Ärzte eng zusammen.
Neugliederung der medizinischen Versorgung
Gliederung der medizinischen Versorgung in die Bereiche:
• Haus- und fachärztliche Grundversorgung
• Spezialärztliche Versorgung
• Stationäre Krankenhausversorgung
Haus- und fachärztliche Grundversorgung
• Zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung sind die
Kapazitäten der Krankenhäuser bei Vorliegen von Unterversorgung
regelhaft einzubinden.
• Folgende Orientierungspunkte sind maßgeblich:
 kleinräumigere Bedarfsplanung mit flexiblen Zulassungsmöglichkeiten;
 Einbeziehung der Länder und Kommunen sowie der
Landeskrankenhausgesellschaften in die Analyse des
Versorgungsbedarfes und in die Entscheidung über Zulassungen;
 finanzielle Anreize zur Niederlassung in unterversorgten
Planungsregionen;
Haus- und fachärztliche Grundversorgung
 Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsangebote der Krankenhäuser
vor Schaffung zusätzlicher ambulanter Kapazitäten (zum Beispiel durch
die Kassenärztlichen Vereinigungen);
 stärkere Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante Versorgung
gemäß § 116 a SGB V (ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei
Unterversorgung);
 Ermächtigungen von Krankenhäusern bzw. Krankenhausärzten in diesem
Leistungsspektrum sind so zu regeln, dass die Leistungserbringung
beständig und planbar ist. Institutsermächtigungen müssen Vorrang
gegenüber persönlichen Ermächtigungen haben;
 Einbeziehung der DKG in den für die vertragsärztliche Versorgung
zuständigen Bewertungsausschuss.
Spezialärztliche ambulante Versorgung
• Der Bereich ist gekennzeichnet durch seine Schnittstellenfunktion.
 Gewährleistung von Behandlungskontinuität nach stationären

Aufenthalten.
Fließende Übergänge zwischen stationärer und ambulanter
Krankenhausbehandlung.
• Der Bereich ist gekennzeichnet durch Leistungen, die aufgrund von
Interventionsmöglichkeiten und der Notwendigkeit, spezielles
medizinisches Wissen vorzuhalten im besonderen Maße die Nähe zu
Krankenhäusern oder spezialärztlichen Ambulanzen erfordern.
Spezialärztliche ambulante Versorgung
Dieser Leistungsbereich umfasst:
• Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach § 115b
SGB V;
• hochspezialisierte Leistungen und ambulante Behandlung seltener
Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
nach § 116b Absatz 2 und 3 SGB V;
• Leistungen, die nicht von den Merkmalen des AOP-Kataloges bzw. den
§ 116b-Leistungen erfasst sind und das Spezialwissen, die
interdisziplinären Behandlungsstrukturen und die Hintergrundsicherheit
der Krankenhäuser erfordern.
Spezialärztliche ambulante Versorgung
Die spezialärztliche Versorgung sollte wie folgt ausgestaltet sein:
• Leistungen dieses Versorgungsbereiches können sowohl von Krankenhäusern als auch von besonders qualifizierten Vertragsärzten erbracht
werden. Nur unter dieser Voraussetzung ist gewährleistet, dass die
Patienten frei zwischen den Leistungserbringern wählen können.
• Voraussetzung für die Leistungserbringung ist die Erfüllung der für die
spezialfachärztlichen Leistungen geltenden Qualitätsanforderungen,
die vom Gemeinsamen Bundesausschuss einheitlich für alle
Leistungserbringer in diesem Bereich festgelegt werden. Die Erfüllung
der Qualitätsanforderungen ist gegenüber den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen anzuzeigen.
Spezialärztliche ambulante Versorgung
• Eine Bedarfsplanung mit Zulassungsbeschränkungen erfolgt nicht. Eine
Ausweitung der schwerfälligen Bedarfsplanung des vertragsärztlichen
Bereichs auf die spezialärztliche Versorgung würde dem schnellen
Wissensfortschritt und den sich ständig weiter entwickelnden
Behandlungsverfahren und -abläufen nicht gerecht. Das Bedarfsplanungsinstrumentarium mit der Einteilung der Fachärzte gemäß den
Fachgebieten der Weiterbildungsordnung und arztindividuellen
Anhaltszahlen kann komplexe interdisziplinäre Versorgungsangebote
nicht sachgerecht abbilden. Spezialisierte und seltene Facharztgruppen
werden schon heute von der vertragsärztlichen Bedarfsplanung
ausgenommen (Arztgruppen mit weniger als 1 000 Vertragsärzten, zum
Beispiel Strahlentherapie, Pathologie), sodass dies umso mehr für
interdisziplinäre Leistungen gelten sollte.
Spezialärztliche ambulante Versorgung
• Ausschließlich zur Vermeidung von Unterversorgung werden Koordinationsgremien unter Federführung der Bundesländer eingerichtet. Mitglieder der
Koordinationsgremien sind neben dem Land die Kommunen, die Kassenärztliche Vereinigung und die Landeskrankenhausgesellschaft. Bei Unterversorgung als Ergebnis einer Bedarfsanalyse sind geeignete finanzielle
Anreize zu setzen.
• Die Weiterentwicklung des Leistungsspektrums dieses
Versorgungsbereiches muss sich am Stand des medizinisch Machbaren
orientieren. Die Bewertung von innovativen Behandlungsmöglichkeiten und verfahren erfolgt auf der Grundlage von § 137 c SGB V (Bewertung nach
den Regeln des Krankenhausrechtes).
• Die Vergütung erfolgt einheitlich und unmittelbar durch die Kostenträger auf
der Basis einer Euro-Gebührenordnung.
• Festlegungen zur Vergütungsstruktur und -höhe erfolgen durch einen zu
errichtenden, eigenständigen Bewertungsausschuss unter Beteiligung
der DKG.
Neuordnung der ambulanten Notfallversorgung
• Krankenhäuser sind im besonderen Maße in die ambulante
Notfallversorgung eingebunden.
• Die Krankenhäuser müssen daher regelhaft einbezogen werden.
• Die Notfallversorgung sollte sektorübergreifend sichergestellt sein.
(regionale Notfallversorgungsverbünde)
• Angemessenheit der Vergütung!
• Direktabrechnung mit dem Kostenträger (Krankenkasse) auf der Basis
einer verhandelten Euro-Gebührenordnung.
Medizinische Versorgungszentren
• Medizinische Versorgungszentren von Krankenhäusern stellen keine
Gefahr dar für die Freiberuflichkeit, sondern ergänzen die flächendeckende Versorgung.
• Sie stehen unter ärztlicher Leitung und unterliegen den gleichen
vertragsärztlichen Rahmenbedingungen.
• Sie ermöglichen im besonderen Maße die medizinisch sinnvolle und
vom Gesetzgeber gewollte Verzahnung ambulanter und stationärer
Leistungen und sind schon heute ein bedeutender Bestandteil der
Versorgungsrealität.
• Sie bieten flexible ärztliche Beschäftigungsmöglichkeiten zur
besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf und ermöglichen eine
bessere Ausschöpfung knapper ärztlicher Ressourcen. Damit leisten
sie einen Beitrag zur Bewältigung des Ärztemangels.
Medizinische Versorgungszentren
• Sie erleichtern sektorübergreifenden Wissenstransfer und erschließen
Synergien in der gemeinsamen Nutzung im Krankenhaus
vorhandener Infrastruktur und leisten dabei auch einen wertvollen
Beitrag im Rahmen der Weiterbildung der Ärzte.
• Sie sind häufig die einzig verbliebene Möglichkeit für niedergelassene
Ärzte, bei Eintritt in den Ruhestand ihre Praxis zu verwerten.
Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die
Zuschlagsregelung des EBM 2000plus
14.06.2005
26.09.2005
20.12.2005
DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG
(Darstellung des Sachverhaltes und Bitte um Abhilfe)
DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG
(freundliche Erinnerung)
DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG
(weitere freundliche Erinnerung)
22. 02.2006
DKG-Schreiben an die Ministerin
Februar 2006
Empfehlung der DKG an alle Krankenhäuser Rechtsweg
einzuschlagen
24.03.2006
BMG-Schreiben an Bewertungsausschuss
(Aufforderung, ungerechtfertigte Benachteiligung aus der
Welt zu schaffen)
Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die
Zuschlagsregelung des EBM 2000plus
06.04.2006
BMG-Schreiben an DKG
(Zustimmung zur DKG-Kritik)
23.05.2006
DKG-Schreiben an den Bewertungsausschuss
(Forderung schnellstmöglicher Umsetzung)
24.07.2006
DKG-Schreiben an den Bewertungsausschuss
(Forderung schnellstmöglicher Umsetzung)
24.07.2006
Einzige Reaktion des Bewertungsausschusses an DKG
(Abstimmungsphase dauere noch an)
17.08.2006
BMG-Schreiben an Bewertungsausschuss
(Anmahnung der Umsetzung)
30.10.2006
DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG
(Bitte um Erinnerung des Bewertungsausschusses)
Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die
Zuschlagsregelung des EBM 2000plus
17.09.2008
Entscheidungen des BSG Az.: B 6 KA 46+47/07: Vergütung
ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern auf der
Grundlage des EBM 2000plus unsachgemäß  Verpflichtung
des Bewertungsausschusses zur Neuregelung für die
Vergangenheit
28.05.2009
Anfrage DKG an Bewertungsausschuss zum Stand der
Umsetzung  Ergebnis: „Voraussichtlich 24.08.2009“
August 2009
erneutes Telefonat „Vertagt“
13.10.2009
weitere Sachstandsanfrage der DKG
„Geplant 02.09.2009  vertagt“
„Nächste Sitzung 06.10.2009“
Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die
Zuschlagsregelung des EBM 2000plus
13.10.2010
weitere Sachstandsanfrage der DKG
„Damit befasst +“ „Weiterverhandlung: 02.11.2009“
04.11.2009
weitere Sachstandsanfrage der DKG
„Dem Grunde nach Einigung, Problem der Kostentragung!
 Erweiterter Bewertungsausschuss: Voraussichtlich Dez. 2009!“
16.12.2009:
Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses
Januar/Februar 2010
Klage des GKV-Spitzenverbandes gegen den
Nachvergütungsbeschluss des Erweiterten
Bewertungsausschusses
01.03.2010
Beanstandung des Beschlusses des Erweiterten
Bewertungsausschusses durch das BMG
01.04.2010
Beanstandung wird rechtskräftig
ENDE OFFEN!!
Vielen Dank für Ihre Zeit