Transcript Omgaan met psychofarmaca - Psychiater Frieda Matthys

Omgaan met
psychofarmaca
Frieda Matthys
april 2013
Enkele begrippen






Farmacodynamiek
Farmacokinetiek
Farmacogenetiek
Posologie
Placebo-effect
Ongewenste effecten
 en placebobijwerkingen
2
Psychofarmaca zijn stoffen die de bloedhersenbarrière passeren om daar via biochemisch
ingrijpen in het menselijk neuro-enzymatisch
systeem hun invloed uit te oefenen op het gedrag
en op de beleving ervan (Börger)
3
Geneesmiddel, Drug of Doping
Cannabis
Illegale drugs
Dr. Frieda Matthys
Opiaten als
medicijn
Geneesmiddel, Drug of Doping
Viagara
PSYCHOFARMACA
>
>
>
>
Neuroleptica
Antidepressiva
Sedativa
Anticonvulsiva
+ Correctoren
+ Lithium
+ Hypnotica
Indicaties







behandelen van acute en chronische psychosen
psychotische depressies
onrust bij organische syndromen bvb. dementie
ernstige pijntoestanden
syndroom van Gilles de la Tourette
hardnekkige hik
ontwenning van opiaten
9
Effecten
vermindert de psychotische waarnemingen en
belevingen
 vermindert de angst
 weinig tot sterk sederend
 activerend (bij negatieve symptomen)

Voorbeelden
Haldol, Etumine, Fluanxol, Orap, Clopixol, Nozinan
Risperdal, Serdolect, Zyprexa, Solian, Abilify
10
 antidepressief, soms sederend, soms angstwerend
 zijn NIET VERSLAVEND


Tricyclische antidepressiva: Anafranil,
Redomex, Prothiaden ! cardiotoxisch
Neurotransmitter Reuptake Inhibitors





SSRI’s: Fluoxetine, Paroxetine, Citalopram
SNRI’s (ook op Norepinefrine): Venlafaxine en Duloxetine
ook op Dopamine: Brupopion
MAO-inhibitoren: Aurorix
Werkt op de neuroreceptoren
 Trazodone, Mirtazapine, Agomelatine
11
Feiten en cijfers



14 % van de Vlamingen (♀19 % en ♂ 9 %)
psychofarmaca laatste twee weken 1
 9 % slaapmiddelen
 7 % kalmeermiddelen
 5 % antidepressiva
Studenten Antwerpen en Gent: laatste jaar
 7 % slaap- en kalmeermiddelen
 4 % stimulerende middelen
Gehospitaliseerd in psychiatrie 3
 1000 personen (60 % ♀)
1
2
Gezondheidsenquête 2008
2 UA 2009
3 MPG 2004
Feiten en cijfers



Tranquillizers en antidepressiva: ♀ bijna 2 x
zoveel als ♂ 1
52 % van de residenten in een WZC neemt
chronisch BZD 2
In 2008 RIZIV
 159,389,771 € voor antidepressiva (2de na
cholesterolverlagende.)
 93.305.673 € voor antipsychotica.

In 2009 15 miljoen verpakkingen BZD. Dit is 3 X
meer dan VK, Nederland en Duitsland en 5 x
meer dan Noorwegen 3
1 Farmanet 2006
2
PHEBE-rapport van het Kenniscentrum, 2006
3 INCB 2009
Feiten en cijfers



In 2010 kreeg 13,0% van de Belgen ouder
dan 18 jaar minstens één voorschrift voor
antidepressiva 1
3,4 % een antipsychoticum 1
In 2008 werd aan 1,8 % van de kinderen
tussen 6 en 17 jaar methylfenidaat
voorgeschreven. 2
1
14
http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statisticsscientificinformation/ pharmanet
2 CWOA van de APB
Verklaringen voor de toename

Toename van psychiatrische stoornissen ?
 Voorkomen 1990–1992 en 2001-2003: geen toename *
 In behandeling gestegen van 20,3 % tot 32,9 % (Kessler, 2005)

Toename van hulpvraag ? Maar:
 1 op 4 ptn stopt antidepressiva binnen de maand
 meer dan de helft stopt de antipsychotica binnen de maand

Bredere criteria voor wat een psychiatrische
stoornis is ?
 Bij kinderen: ADHD, ASS
 Bij volwassenen: bipolaire, CVS
* 46,4 % lifetime en 26,2 % laatste jaar
15
Verklaringen voor de toename

Nemen de psychische spanningen in onze
samenleving toe ?
 Gewaardeerd worden voor je engagementen en verwezenlijkingen
geeft zelfvertrouwen.
 Waardering is afhankelijk van de maatschappelijke mentaliteit en
cultuur waarin je leeft
 Mogelijk te weinig zichtbare waardering of te hoge eisen
 Hoge prestatie- en tijdsdruk op school en werk ?
 Frustratie en weinig zelfrespect bij afwezigheid van werk of gebrek
aan doorgroeimogelijkheden
 Economische druk zorgt voor stress in gezin ?
16
Verklaringen voor de toename

Meer naar de dokter voor matige of milde
psychische problemen ?
 Minder uitgebouwde sociale netwerken ?
 Minder tijd voor intermenselijke relaties ?
 Minder stabiele familiebanden ?

Geneeskunde kan geen oplossing bieden voor
maatschappelijke problemen
 De problemen worden vertaald in medische problemen
 Artsen willen heel graag helpen

17
Nieuw ? eind 19de eeuw: de schijnbaar sterke toename
van neurasthenie toegeschreven aan de drukte en
spanningen door de industriële revolutie
Verklaringen voor de toename




25 % van de chronische benzo-gebruikers zijn
begonnen na een overlijden 1
Medicalisering van de toenemende spanningen in de
samenleving 2
Artsen willen graag helpen, hebben weinig
vaardigheden voor een niet-medicamenteuze aanpak
die trouwens niet zo snel resultaat heeft 3
Betaling per prestatie en invloed van de
farmaceutische industrie
1
Projekt Farmaka in de provincie Oost-Vlaanderen,1989
2 Casteels & al., 2010
3 Anthierens & al., 2007
Benzodiazepines
Tabletten
Capsules
Suppo’s
Inspuitbare vloeistof
Diazepam of Valium ®:
tweede benzodiazepine
na chlordiazepoxide of
Librium ® dat in 1960
geregistreerd werd.
Wat zijn benzodiazepines




Dempend effect op CZ
Effect op GABA (een neurotransmitter die
inhiberend is en in 40 % van de
hersencellen kan werken)
Minder gevaarlijk dan de barbituraten
Afhankelijk van hun metabolisatie korttot langwerkend
Wat doen benzodiazepines






Kalmerend
Slaapverwekkend
Angstwerend
Anticonvulsief (bij epilepsie)
Spierontspannend
Effect op geheugen
Indicaties







Angst (te nuanceren)
Spanning, opwinding, stress (te nuanceren)
Slapeloosheid (te nuanceren)
Spasticiteit, dystonie, myoclonieën.
Epilepsie, convulsies
Preventie van alcoholontwenning
Midazolam* wordt gebruikt in de
anesthesie en soms in het kader van
palliatieve zorg.
* Dormicum ®
Zijn ze allemaal ongeveer gelijk ?






Kortwerkende (in anesthesie)
Half-langwerkende: meer als slaapmiddel
Langwerkende: meer als anxiolyticum
Duur of nawerking hangt sterk af van
dosering.
Afbraak trager bij ouderen en bij slechte
lever- en nierfunctie
Bij herhaald gebruik vaak accumulatie.
Benzo als slaapmiddel





Verkort de tijd tot inslapen (4,2 min; subjectief
14,3 min)
Verlengt de duur van de slaap met 49 à 61 min.;
maar vermindert na een week.
Slaapduur wordt door benzo-gebruikers overschat
met 72 minuten (inprenting gestoord?)
Afname van diepe slaap: reductie van Slow-wavesleep (belangrijk voor functioneren overdag) en van
REM slaap (dromen).
Bij stoppen rebound van REM (soms angstige
dromen
Risico’s

Toxiciteit op zich is zeer laag

Potentialisering met alcohol en andere
psychofarmaca of drugs kan dodelijk zijn

Paradoxale reacties: vooral bij
kortwerkende producten (paniekaanval)
Slapen zonder medicatie ?




Psycho-educatie en informatie
Slaaphygiëne
Cognitieve gedragstherapie: goed effect,
en langer dan benzodiazepines.
Lichttherapie heeft geen invloed op de
slaapduur of het aantal keer ontwaken
Slaapcursussen hebben een
slaagpercentage van 50 tot 70 %.
Slaaphygiëne (1)





Slaap enkel zoveel als nodig is om je fris
te voelen tijdens de volgende dag.
Sta elke dag op omstreeks hetzelfde uur.
Doe elke dag lichaamsbeweging, maar
niet intensief vlak voor het slapen.
Isoleer de slaapkamer tegen lawaai en
licht.
Zorg voor een ideale temperatuur in de
slaapkamer (18 %).
Slaaphygiëne (2)




Vermijd het gebruik van tabak.
Vermijd zware maaltijden voor het
slapen.
Vermijd alcohol en cafeïnehoudende
dranken voor het slapen;
Als je niet kunt inslapen: ga naar een
andere kamer en probeer daar wat te
ontspannen.
Benzodiazepine als anxiolyticum ?
Liever eerst



Gegeneraliseerde angststoornis: CGT en
relaxatie
Paniekstoornis: CGT (+ antidepressivum)
Specifieke fobie: CGT en exposure in
vivo
Benzodiazepine als anxiolyticum ?
Liever eerst



Post traumatische stressstoornis:
psychologische interventie (+ SSRI:
antidepressivum)
Sociale fobie: psychologisch (alleen of in
groep)
Obsessief compulsieve stoornis: CGT (+
antidepressivum en/of neurolepticum)
Benzo’s, wanneer wel

Bij slaapstoornissen: tweede keus
 enkel bij erge vormen
 als niet-medicamenteuze aanpak niet kan
 na één week evalueren en BZD stoppen

Bij angststoornissen: derde keus
 bij erge vorm als CGT niet aanslaat eerst
antidepressivum (SSRI) proberen
 bij acute angst korte tijd BZD
Negatieve effecten



Alertheid
Motorische vaardigheid
Rijvaardigheid (subjectief niet)
Gebruikers van benzodiazepines hebben
een toegenomen risico op
verkeersongevallen van 28-60%
Negatieve effecten: vallen

Valrisico is verhoogd (20 tot 48 %) bij
kort- en middellangwerkende benzo’s

Verhoogd risico op heupfractuur

Ook bewezen bij Zolpidem
Negatieve effecten: cognitie


Anterograde amnesie en blackouts
Bij TS met benzo’s herkent meer dan de
helft van de patiënten ‘s anderendaags de
psychiater niet met wie ze gesproken
hebben.*
* Verwey, 2000
Negatieve effecten: stemming






Vaak afvlakking
Bij kortwerkende soms angstaanvallen
Depressieve klachten kunnen ontstaan of
verergeren (!!! Verhoogde kans op zelfmoord)
Motivatie en initiatief om problemen op te lossen
kan verminderen
Paradoxale reacties
Libidoverlies en anorgasmie komt voor bij o.m.
diazepam en alprazolam
Negatieve effecten: tolerantie




Voor het hypnotisch effect reeds na enkele
dagen
Voor het anxiolytisch effect na enkele
weken tot maanden
Voor het motorisch effect zeer
uitgesproken
Voor de effecten op geheugen en cognitie:
geen tolerantie + geen volledig herstel na
stoppen
Negatieve effecten: afhankelijkheid

Tolerantie: met neiging tot dosisverhoging

Fysieke afhankelijkheid met
ontwenningsverschijnselen:
angst, neerslachtigheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid,
tremoren, anorexia, fobieën en manieën, duizeligheid,
convulsies, delirium

Psychische afhankelijkheid:
“drugseeking behaviour”
37
Wanneer denken aan afhankelijkheid








meer gebruiken dan is afgesproken
klachten voorwenden om méér te krijgen
voorschriften vervalsen
bij meer dan één dokter voorschriften halen
benzodiazepines van familie of kennissen
‘lenen’
niets meer ondernemen zonder benzodiazepines
bij zich te hebben
onttrekkings- en /of reboundverschijnselen bij
stoppen
eerdere verslaving aan benzodiazepines en een
verslaving vroeger of nu aan andere stoffen
Ernst van de ontwenning

Medicatievariabelen
Hogere dosis
Langere duur van de behandeling
Kortere halfwaardetijd
Snellere afbouw

Patiënt variabelen
Meer angst en depressie vóór de afbouw
Meer persoonlijke pathologie
Diagnose van paniekstoornissen
Voorgeschiedenis van drugs-of alcoholgebruik
Ontwenning
Bij plots stoppen of bij flumazenil*

Fysieke symptomen
 hartkloppingen, spiertrekkingen, trillen, tics,
zweten, tintelingen, gespannen spieren

Psychische symptomen
 zenuwachtigheid, slapeloosheid, hallucinaties,
agressie, concentratiestoornissen
 overgevoeligheid voor sensoriële stimuli en
waarnemingsstoornissen

Gemiddeld tot één à twee weken na het
staken
* Anexate ®
Ontwenning: langzaam
angst, slapeloosheid, depressie
 verschillende sensoriële en motorische
symptomen
 gastro-intestinale klachten
 geheugenproblemen en cognitieve
stoornissen
Kan verscheidene maanden aanhouden en
is soms moeilijk te onderscheiden van een
angststoornis

Symptomen die eerder wijzen op een
angststoornis en rebound











Angst, paniekaanvallen en agorafobie
Insomnia, nachtmerries
Depressie, dysforie
Prikkelbaarheid, ongedurigheid, rusteloosheid
Duizeligheid, licht gevoel in hoofd
Geheugen- en concentratiestoornissen
Slaptegevoel
Tremor
Spierpijn, stijfheid
Zweten, nachtelijk zweten
Palpitaties
Symptomen van ontwenning











Perceptiestoornissen
Derealisatie, depersonalisatie tot hallucinaties
Distortie van lichaamzelfbeeld
Kriebelingen
Verdoofdheid, veranderde gewaarwording
Sensorische hypergevoeligheid
Spiertrekkingen, tics
Tinnitus
Psychotische symptomen
Confusie, delirium
Toevallen (meestal bij plots stoppen van hoge
doses benzodiazepines of combinaties)
Hoe afbouwen




Eerst omzetten naar langwerkend (bvb
diazepam) (equivalentietabel gebruiken)
Dan individueel schema: verminderen
met 25% per week tot 10 % per twee
weken of met 2 mg diazepam per twee
weken
Best geen “escape dosissen”
!!! Voor epileptiforme insulten ,
angstaanvallen en psychotische
opstoten, vooral bij plots stoppen
Benzo’s hebben een positief
bekrachtigend effect




Vooral de snelwerkende
Vooral in hoge dosis
Vooral bij mensen met een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik
Vooral bij mensen met slaap- en
angststoornissen
Recreatief gebruik van benzo’s



Benzo-misbruik is vaak onderdeel van
poly gebruik (o.m. opiaatafhankelijken,
cocaïnegebruikers)
Alcoholisten gebruiken ook vaak benzo’s
(geleerd in het ziekenhuis)
Vooral bij de moeilijkst te behandelen
illegale druggebruikers met de slechtste
psychosociale situatie (oorzaak/gevolg ?)
Benzogebruik bij druggebruikers







Omwille van het roesopwekkend effect van het
benzodiazepine zelf
Als remedie tegen insomnia
Om ontwenningsverschijnselen van opiaten te
onderdrukken
Om de effecten van stimulantia te verminderen
Ze zijn goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar
Om het effect van opiaten te versterken
Om emotionele pijn te verminderen
Wat kunnen we doen




Het beginnen met kalmeer- en
slaapmiddelen beperken
Een huisarts kiezen die niet gemakkelijk
dergelijke middelen voorschrijft
Als het nodig is, slaapmiddelen niet
langer dan twee weken; tranquillizers niet
langer dan drie maand
Bij angstige personen: kalmeermiddelen
niet dagelijks nemen, dan kunnen ze
blijven werken
Wat kunnen we doen





Opletten met combinaties: zorg dat je arts
precies weet wat je neemt en hoeveel
Neem niet meer en langer dan
voorgeschreven, bij antidepressiva en
neuroleptica, ook niet korter
Geef geen medicatie door aan familieleden
of vrienden
Combineer niet met alcohol
Psychotherapie en slaapcursussen helpen
echt (en langer dan medicatie) dus,
 Zet de stap
Omgaan met
psychofarmaca
Frieda Matthys
april 2013