Transcript Trajectoires en psychiatrie - Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux
Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à partir du RIM-P: perspectives et limites
Claude Marescaux, CH le Vinatier
Pourquoi s’intéresser à la trajectoire en psychiatrie ?
Hypothèse pour un modèle de financement: Le financement à la trajectoire est l’un des modèles proposés par le groupe des 13 en 1995 On peut « prédire » une trajectoire à partir des caractéristiques médicales et socio démo du patient Confère les travaux de Denise Bauer, publiés en 2001 Au niveau régional: outil d’aide à la décision pour l’organisation des soins Dans un établissement: outil de pilotage et d’aide à l’élaboration des projets Pour l’évaluation des soins Evaluer l’effet sur la consommation de soins d’un nouveau traitement ou d’une nouvelle modalité de soins (ex: éducation thérapeutique) Améliorer la pertinence des indicateurs classiques, tels que taux de réadmission à 15 jours, la DMS ou la DMH, qui ne traitent que de l’hospitalisation Analyse la variabilité des pratiques et les composantes de cette variabilité Etc.
2 Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Quels sont les facteurs qui influencent une trajectoire de soins ?
L’offre de soins elle-même Répartition des moyens entre l’intra (hospitalisation) et l’extra (CMP, CATTP, voire hôpital de jour) Problèmes de démographie médicale et difficultés à proposer des soins en CMP L’existence ou non d’une offre libérale Les caractéristiques médicales du patient Certaines pathologies sont plus invalidantes que d’autres La prise en charge précoce ou non de la maladie influence le parcours de soins L’environnement familial et social du patient Le handicap psychique peut conduire à la désocialisation Le soutien affectif de la famille ainsi que le soutien financier protège le patient de ce risque 3 Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
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Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à l’échelle d’un établissement
Les travaux du Vinatier
Contexte
Un projet régional, en 2009, associant l’ARH, les établissements de santé et une équipe de chercheurs en économie et décision en santé (Professeur Lamure): travailler sur la base régionale du RIM-P mais aussi sur la base PMSI MCO et… à terme, le SNIIRAM Mise en veille de ce projet avec la mise en place de l’ARS Reprise du projet en 2011, par l’équipe du DIM du Vinatier, en collaboration avec l’équipe du professeur Lamure Exploration de la base de données du Vinatier, dans un premier temps Projet d’association avec d’autres équipes universitaires, en attendant la relance du projet régional Dépôt d’un projet de recherche en performance du système de santé en janvier 2012 5 Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Construction de l’entrepôt de données à partir de la base RIM-P du Vinatier
Sélection des patients adultes pris en charge en 2010 Reconstitution de leur consommation de soins au cours de 3 années: 2009, 2010, 2011 Construction d’un tableau avec une ligne par patient et, en colonne: Les caractéristiques des patients Age, sexe, code postal, mode légal de soins, diagnostic principal, ancienneté de la prise en charge au Vinatier, données du questionnaire sociodémographique la consommation de soins par mois, et par nature de prise en charge 6 Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Vinatier:
15 945 patients de 2010 suivis sur 3 années: décompte des PeC et associations de ces PeC Nombre patients % Présence Temps complet Présence Temps partiel Présence Ambulatoire 4 696 2 688 14 943
29,5% 16,9% 93,7%
Temps complet uniquement Temps partiel uniquement Ambulatoire uniquement 912 59 9 849
5,7% 0,4% 61,8%
7 Temps complet + Temps partiel Temps complet + Ambulatoire Temps partiel + Ambulatoire Tps complet + Tps partiel + Ambu 31 2 496 1 341 1 257
0,2% 15,7% 8,4% 7,9%
Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Trajectoires et caractéristiques du patient: premiers résultats
Les patients les plus représentés dans les trajectoires les plus lourdes ont les caractéristiques suivantes: la vie seul ou en institution Les soins sans consentement L’ancienneté de la prise en charge au Vinatier Certaines pathologies: schizophrénie, démence, addictions Les informations décrivant l’environnement social du patient (ex recto de la fiche par patient) sont souvent manquantes Ceci induit un manque de puissance de l’étude Poursuite de l’étude: construire des classes de trajectoires par une modélisation statistique
Modélisation des trajectoires
Constitution d’un mot de 3 x 365 caractères Chaque type de consommation de soins est caractérisé par une lettre: Z: pas de prise en charge C: temps complet P: temps partiel A: ambulatoire La séquence des lettres dans le mot code exactement la consommation du patient durant les trois ans. 9 journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Exemple: Lecture des trajectoires au Vinatier au mois de janvier 2009
pa t 1 2 3 4 10 11 5 6 7 8 9 1 Z P Z Z Z Z Z Z Z Z Z 2 3 4 5 6 7 Z P Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z P Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z C Z Z Z Z Z Z Z P Z Z C Z Z Z Z A Z A Z Z Z C Z Z Z A Z Z Z Z A 8 9 Z C Z Z Z Z Z Z Z P Z Z C Z Z Z Z Z A Z Z Z 1 0 Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z 1 1 Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z 1 2 Z C Z Z Z Z Z Z Z P Z 1 3 Z C Z Z Z Z Z Z Z A Z 1 4 Z C A Z Z Z Z Z Z Z Z 1 5 A C Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z 1 6 janv-09 1 7 1 8 Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z 1 9 Z C Z Z A Z Z Z Z Z A 2 0 Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z 2 1 Z C Z Z Z Z Z Z Z Z Z 2 2 Z C Z Z Z Z Z Z Z P Z 2 3 Z C Z Z Z A Z Z Z C Z 2 4 Z C Z Z C Z Z Z Z Z Z 2 5 Z C Z Z C Z Z Z Z Z Z 2 6 Z C Z Z Z Z Z P Z C A 2 7 Z C Z Z C Z A Z Z A Z 2 8 Z C Z Z C Z Z Z Z Z Z 2 9 Z C Z Z C Z Z Z Z P Z 3 0 Z C Z Z C Z Z Z Z Z Z 3 1 Z C Z Z C Z Z Z Z Z Z 10 journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Modélisation des trajectoires, selon 2 méthodes
La première méthode consiste à utiliser une distance entre mots (distance de Levenshtein) pour construire un tableau de distance entre les mots à partir duquel une méthode de classification automatique des données peut être utilisée La seconde méthode consiste à définir des caractéristiques numériques sur les mots : fréquence d’apparition de chaque lettre, nombre de plages, longueur moyenne des plages, fréquence des plages, construction de matrices de cooccurrences et détermination, pour chaque lettre, de la distribution des cooccurrences.
A partir de ces 2 méthodes, une classification automatique des trajectoires sera élaborée et des corrélations seront recherchées
entre l’accès à une trajectoire et les caractéristiques des patients
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Exemple: Lecture des trajectoires au Vinatier au mois de janvier 2009
pat 1 2 3 1 Z P Z 2 Z P Z 3 Z P Z 4 Z Z Z 5 Z C Z 6 Z C Z 7 Z C Z 8 Z C Z 9 Z C Z 10 Z C Z 11 Z C Z 12 Z C Z 13 Z C Z 14 Z C A 15 A C Z 16 janv-09 17 18 Z C Z Z C Z Z C Z 19 Z C Z 20 Z C Z 21 Z C Z 22 Z C Z 23 Z C Z 24 Z C Z 25 Z C Z 26 Z C Z 27 Z C Z 28 Z C Z 29 Z C Z 30 Z C Z 31 Z C Z Les co-occurrences
Exemple: patient 2
Nombre d’apparition de P = 3; Nombre d’apparition de Z= 1; Nombre d’apparition de C = 27; Nombre d’apparition de A = 0 Nombre de plages: 3, dont une de P, une de Z; une de C, soit 33.3 % chacune 12 1 ère lettre Z A Lettre suivante Z 0 0 A 0 0 P 0 0 C 1 0 P 1 0 2 0 C 0 0 0 26 journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Construire une trajectoire de soins en psychiatrie à l’échelle nationale
Les travaux de l’Irdes
Magali Coldefy, Clément Nestrigues, Zeynep Or journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Contexte
Commande de la DREES Dans le cadre du plan psychiatrie et santé mentale Participation de la DREES à la construction du système d’information sur l’offre de soins hospitalière en psychiatrie: RAPSY SAE RIM-P Souhait d’explorer la capacité du système d’information national à décrire la variabilité des prises en charge et des pratiques en psychiatrie
Mission exploratoire confiée à l’IRDES en 2011 et rapport
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rendu en juin 2012
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Méthode
Réunion d’un comité d’experts Exploration de la qualité de la base: Exhaustivité par rapport à la SAE Analyse de la conformité des données transmises Analyse du chaînage (fichier ano) Recherche d’une alternative au chaînage pour les R3A Etude de faisabilité pour la description de la diversité des pratiques en psychiatrie Axée sur le prise en charge de deux pathologies traceuses La schizophrénie La dépression 15 journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Qualité de la base RIM-P nationale
Exhaustivité satisfaisante depuis 2010 par rapport à la SAE (sauf DOM et 3 autres départements) Quelques précautions d’analyse à prendre quant à la qualité des données transmises et la variabilité du codage: Exclusion des séjours thérapeutiques Regroupement de certaines modalités de prise en charge : hospitalisation temps plein + postcure + centre de crise, actes de groupe et CATTP, HAD et soins à domicile Possibilité de chaînage des prises en charge ?
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Le chaînage au sein du RIM-P
La clé de chaînage « ano » (constitué du cryptage du numéro de SS, date de naissance, sexe) permet de reconstituer les trajectoires de patients dans plusieurs établissements et au sein du système libéral Sur la totalité des patients de la base RIM-P, soit 2 millions de patients environ, ¼ a pu être identifié avec la clé de chaînage ano Pour ¾ des patients , n’ayant jamais fait l’objet d’une hospitalisation (uniquement des soins au CMP et au CATTP), il n’existe pas de numéro ano dans la base nationale 17 journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Conclusion de l’exploration du chaîne dans le base nationale
La non génération d’un identifiant ano pour les actes ambulatoires crée un biais important pour identifier les trajectoires de soins
entre établissements
L’identification des patients via le numéro Ano ou l’IPP associé au code Finess EJ assure une excellente qualité de chaînage des patients
au sein du même établissement
Autres limites de la base RIM-P nationale pour la description des trajectoires
Comparaison avec le contenu des bases d’établissement
Limites de la base nationale pour la description des trajectoires en psychiatrie Mêmes limites dans les bases des établissements ?
Absence des dates dans les RPSA et R3A: Impossibilité de séquencer les prises en charge chronologiquement NON
Limites liées au champ couvert par le RIM-P:
Les consultations du secteur libéral ne sont pas décrites Des prises en charge psychiatriques existent en MCO Absence d’information sur la consommation médicaments Secteur social et médico-social non décrit par le RIM-P de Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : qualité variable des diagnostics Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : absence d’information sur l’âge de début de la maladie et sur l’ancienneté de la prise en charge OUI OUI OUI/NON Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : absence d’information sur le niveau de sévérité clinique OUI Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : Absence des caractéristiques socio-démographiques 20 OUI/NON journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Propositions pour une évolution des modalités de recueil du RIM-P
Prévoir le chaînage des résumés d’activité ambulatoire Une difficulté méthodologique cependant: souvent pas de numéro de sécurité sociale dans le dossier médical du patient Prévoir la génération d’un vidhosp issu du dossier patient, sans données de facturation Actualiser et faire remonter les informations à visée d’enquête (données socio-démographiques de la fiche par patient) Toute donnée non utilisée est de mauvaise qualité.
Il faut pouvoir expliquer aux équipes à quoi servent ces informations La précarité sociale influe sur les modalités de la prise en charge: Au Vinatier, les patients seuls ou en institution ont une probabilité plus élevée d’accéder aux trajectoires les plus lourdes.
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Conclusion : quels objectifs pour l’analyse des trajectoires de soins en psychiatrie
Equité du financement, équité de l’offre de soins, efficacité et qualité des soins sont autant d’objectifs possibles pour une analyse de la trajectoire des patients atteints d’une affection psychiatrique A ne pas oublier cependant: aucun référentiel n’est disponible concernant la « bonne trajectoire » pour obtenir efficacité, qualité, équité Bien d’autres facteurs non liés au patient ou à sa pathologie peuvent expliquer des consommations de ressources différentes: L’environnement du patient, social et familial Les moyens dont disposent les établissements, notamment en temps médical et soignant, mais aussi en termes d’organisation Etc.
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Merci pour votre attention !
Contact:
Claude Marescaux, CH le Vinatier Magali Coldefy, IRDES [email protected]