Transcript Révolution en chirurgie colo-rectale

APPORT DU PROTOCOLE
ERAS
EN CHIRURGIE COLO-RECTALE
Dr.FERNOUX
HPSM 3 Avril 2014
2 EVOLUTIONS MAJEURES DEPUIS 20 ANS
• Coelioscopie
• Protocole ERAS ou de réhabilitation rapide
ou Fast-track.
Prise en charge classique
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Fin des années 80.
Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement.
Pompe à morphine
Sonde gastrique puis ablation après la reprise du
transit. Gastrostomie. Réalimentation après
l’arrivée des gaz. Perfusions de solutés pendant
5 à 6 jours.
Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse.
Drainage systématique
Conséquences
• Reprise du transit en 3 à 5 jours.
• Alitement prolongé (au minimum 5j) et gêne à la
déambulation. Fonte musculaire.
• Fatigue et convalescence prolongée.
MORBIDITE
• Infection urinaire.
• Abcès de paroi.
• Pneumopathie.
• Oesophagite et parotidite.
• Phlebite et embolie pulmonaire.
• Cholécystite et ulcère.
MORBIDITE
• Fistule anastomotique.
• Occlusions post-op.
• Complications cardiaques.
• AVC.
• Complications hémorragiques.
• Complications de stomie.
MORBIDITE GLOBALE
• Durant l’hospitalisation ou ayant entraîné
une réhospitalisation
35%
(AFC 2003)
Durée
d’hospitalisation
17 jours (plus ou moins 13j)
Au début des années 90
• KEHLET a remis en question ces principes
de prise en charge pré, per et post-op.
• Réduire morbidité
• Permettre au patient de retrouver le plus
vite possible son état physique et
psychique pré-opératoire.
Action sur 3 facteurs negatifs
Stress chirurgical
Ileus post-op
Douleur post-op
(morphiniques)
Péridurale +++
Phase pré-op.
• Alimentation normale la veille de
l’intervention (régime sans résidu).
• Ingestion de solutés d’hydrates de carbone
2H avant l’intervention
diminution du stress chirurgical et
de l’insulinorésistance, et donc du risque
d’hyperglycémie post-op, facteur de
complications infectieuses.
Phase pré-op
• Pas de préparation colique.
(Chirurgie colique)
Pendant l’intervention chirurgicale
• Incision adaptée en évitant les médianes
ou en les minimisant.
• Manipulation minimale des anses grêles en
les enveloppant dans des champs
humides (coelioscopie++)
• Pas de drainage systématique.
• Diminution du remplissage vasculaire.
Phase post-op
• J0:
Au fauteuil le soir de l’intervention
boissons
Phase post-op
• J1:
Mobilisation et marche+++ dans le couloir
Avec pompe à péridurale sur potence à
roulette.
Alimentation légère (boissons et desserts).
Médicaments stimulant la motricité
intestinale
Phase post-op
• J2:
Réalimentation, ablation des perfusions, de
la sonde urinaire et de la péridurale.
Relais par des antalgiques peros.
Prérequis
• Information du patient
• Participation de toute l’équipe:
Chirurgiens, anesthésistes, infirmières,
aides-soignantes, Kinésithérapeutes.
Changement d’état d’esprit dans la
conception des suites opératoires.
Sélection des patients
• Cancers du moyen ou bas rectum.
• Anticoagulation curative (drainage).
• Contexte septique per-op (drainage).
• Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne
(dissection et manipulation importante du grêle).
Qu’ en est-il en pratique?
• Protocole débuté en 2008 à HPSM.
• 1er Symposium à Paris en 2013.
Diffusion du protocole ERAS
• Pays nordiques
• Royaume uni
• Benelux
• Allemagne
• Suisse
• USA
Critères d’analyse retenus
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Age(24 sup. à 70 ans).
Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète)
Type de pathologie
Laparotomie ou coelioscopie
Droit, transverse, gauche
Durée op (60 à 135mn)
Température à l’arrivée en Réa
Nausées et vomissements
Reprise du transit
Déambulation
Complications
Mortalité
Réadmission
Durée de séjour
COMPLICATIONS
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Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium)
Problèmes de paroi: 5,7%
Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2%
Infection urinaire: 1,4%
Autres: 2,8%
Complications pulmonaires: 0%
Thromboses: 0%
MORBIDITE: 18,5% (13 patients)
(20% Symposium)
Suites simples
• 50 patients
• date de reprise du transit: 1,63 j
moyenne générale: 1,75j
MORTALITE
• Nulle
Durée moyenne de séjour
• 7 jours
38 patients sont sortis à moins de 7 jours et
ont été revus systématiquement à J8 en
consultation. Les 12 autres étaient en
attente de convalescence.
Taux de réadmission
• 3 patients:
• 1 Hématome de paroi.
• 1 éviscération (reprise chirurgicale)
• 1 collection profonde fébrile sans fistule
individualisée.
Remarques
• Pas d’influence de l’âge ou des atcd
• Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu une
complication (19,2%).
Remarques
Protocole ERAS et coelio:
• La coelio n’amplifie pas les résultats du
protocole dans ce groupe (35 patients).
• Effet par contre bénéfique d’après une
étude randomisée hollandaise.
Vlug, Wind. Ann Surg 2011 May 18
Remarques sur l’hypothermie
• Température inférieure à 36,5 à l’arrivée en
Réa.
• 28 patients.
• Complications:
3 pb de paroi, 2 fistules, 1 vomissements (SNG)
1 occlusion, 1 abcès profond, 1 fièvre non
expliquée.
morbidité: 32%
• Prévention de l’hypothermie (36,5) +++
Diminue par 3 le risque d’infection de paroi
ainsi que la durée de l’ileus post-op
Réchauffer le patient dès
qu’il rentre en
salle d’op +++
(Symposium Paris) dont la température doit
être adaptée et utilisation de réchauffeurs à
sérum.
CONCLUSION
• Reprise du transit plus rapide J1.
• Minorité de patients se plaignant de
vomissements.
• Amélioration de la fonction respiratoire.
• Diminution de la durée d’hospitalisation
CONCLUSION
• Le protocole ERAS contribue à diminuer la
morbidité en chirurgie colo-rectale et ce
sans augmentation du taux de fistule.
CONCLUSION
• Prise en charge simplifiée de votre patient
en pré et post-opératoire.
Patient qui se retrouvera rapidement à
déambuler hors de sa chambre sans drain
ou perfusion dès J3, avec la conservation
d’une bonne capacité musculaire à distance.
BIBLIO
• Internet:
Protocole de réhabilitation rapide en
chirurgie digestive.
PUIS:
Rehabilitation rapide en chirurgie digestiveERAS. Pr Frileux, Desmartines et Slim.