III Congresso MultidiscilinarePontino “Passeggiando nella pediatria tra vecchio e nuovo” FONDI 12 febbraio 2011 Ludovica Sepe

Malattia infettiva a patogenesi multifattoriale, caratterizzata dalla demineralizzazione dei tessuti duri del dente Rappresenta una delle patologie più diffuse nella popolazione generale e in età pediatrica PREVALENZA 22% di patologia a 4 anni di età 44% di patologia a 12 anni di età

EZIOPATOGENESI L’associazione di tre concause, correlate al fattore tempo, determina lo sviluppo della patologia cariosa TEMPO OSPITE CARIE DIETA MICROORGANISMI Triade di Keyes (1962)

MICROORGANISMI Streptococcus Mutans Lactobacilli Actinomiceti •Capacità di metabolizzare gli zuccheri esogeni, in particolare il saccarosio, dalla cui fermentazione derivano gli acidi organici che determinano la demineralizzazione focale dello smalto dentario.

•Colonizzazione del cavo orale successiva all’eruzione dei denti

OSPITE pH salivare Predisposizione genetica Uso di farmaci Patologie sistemiche Saliva Sistemi tampone Detersione meccanica Azione antibatterica: lisozima, lactoperossidasi, fagociti, IgA secretorie

DIETA Cariogenicità Carboidrati (saccarosio) Livelli di acidità Numero dei pasti Frequenza di assunzione dei cibi

TEMPO Alternanza dei processi di demineralizzazione e remineralizzazione dei denti

Fattori di rischio

Stato socio-economico Dieta Storia medica e disabilità Placca dentale e fattori microbiologici Abitudini di igiene orale e uso di fluoro

Stima del rischio individuale di carie

Livello di rischio Condizione di salute orale Background ambientale e socio economico Condizione di salute generale Basso rischio

•No carie •No placca evidente •No gengiviti •Uso ideale di fluoruro (dentifricio) •Assunzione libera di zuccheri solo durante i pasti •SES medio-alto •Controlli dentali ricorrenti

Medio/Alto rischio

•Almeno una lesione cariosa •Placca evidente sui denti anteriori •Apparecchio ortodontico •Ipoplasia dello smalto •Uso non ideale di fluoruro •Assunzione casuale o frequente di zuccheri fuori dai pasti •SES medio-basso o basso •Madre con lesioni cariose •Bambini disabili •Basso flusso salivare

Il PEDIATRA esercita un ruolo fondamentale in quanto

garante

e

responsabile

dei soggetti in età evolutiva.

della salute

Il fluoro è attualmente l’agente più efficace nella prevenzione della carie

Numerosi studi clinici confermano l’efficacia della fluoroprofilassi nel controllo della carie

Epoca di formazione degli elementi dentari

5 ° di vita intrauterina – 1 ° anno di vita 9 ° mese di gravidanza 1 ° 2 ° mese di vita anno di vita Formazione dei follicoli dentari Mineralizzazione primo molare Mineralizzazione incisivi Mineralizzazione premolari e 6 7 – 7 anni – 8 anni Eruzione incisivi centrali Eruzione incisivi laterali 6 anni 8 – 9 anni 10 11 – 11 anni – 12 anni 12 anni Eruzione primi molari Eruzione primi premolari Eruzione canini Eruzione secondi premolari Eruzione secondi molari canini

Il fluoro si lega all’idrossiapatite dello smalto trasformandola in fluorapatite, caratterizzata da una struttura molecolare molto più resistente all’attacco degli acidi

Idrossiapatite Fluorapatite

Il fluoro assimilato viene secreto nella saliva e tende ad accumularsi nella placca, dove esercita un effetto antimicrobico, soprattutto sullo S. Mutans, inibendo la produzione microbica di acido e diminuendo la capacità di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltiplicazione

Favorisce la remineralizzazione dello smalto demineralizzato

DENTIFRICI COLLUTTORI GEL VERNICI

Applicazione topica professionale di fluoro Fluoruro di sodio al 2% Fluoruro stannoso al 8% APF (fluoruro fosfato acidificato) Fluoruro amminico al 1,25% Vernici al fluoruro di sodio (Duraphat/ Durafluor)

Frequenza delle applicazioni topiche

•Carie rampanti: 4 o 5 applicazioni (4-6 sett), poi ogni 3 mesi •Carie moderate: una applicazione ogni 2-3 mesi •Attività della carie minima o nulla: una singola applicazione ogni 6 mesi

Presidi topici al fluoro per uso domiciliare DENTIFRICI Riduzione della carie del 25-35% Spazzolare i denti 2-3 volte al giorno Fluoruro di sodio a varie concentrazioni: 3-6 aa 500 ppm F >6aa 1000 ppm F Adulti 1400 ppm F

COLLUTTORI

Riduzione della carie del 35% a seguito di sciacqui eseguiti giornalmente o settimanalmente Particolarmente indicati in pazienti con carie rampante o ad alto rischio di carie Utilizzo giornaliero Fluoruro di sodio al 0,05%

GEL

Trattamento supplementare alle applicazioni topiche professionali e al dentifricio al fluoro 500 ppm F o 1000 ppm F Applicazione di 0,5 g di prodotto (6,25 mg di fluoro) sulle superfici dei denti per 2 minuti Utilizzo settimanale In soggetti ad alto rischio di carie applicazione 2 volte a settimana

ACQUA

FLUORAZIONE

SALE LATTE

COMPRESSE GOCCE

Il fluoro è normalmente presente nell’acqua potabile e negli alimenti in varie concentrazioni La concentrazione ottimale di fluoro è di 1 mg/l

0,05 mg/Kg di peso

Le acque italiane sono in genere sufficientemente ricche in fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione farmacologia o nelle acque potabili. Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di circa 1 mg/l. Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque potabili.

Vi sono però differenze locali importanti. Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di fluorosi.

Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di acque minerali imbottigliate. Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 % degli italiani non beve acqua di rubinetto. Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini.

Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata tenendo conto anche del fatto che quest’ultime non sono invece sempre ricche in Fosforo.

Fluoro contenuto negli ALIMENTI

Caffè Thè: 1,5 mg/l di fluoro in un’infusione 2 tazze contengono 0,3 mg di fluoro Carne di pollo, maiale, vitello e agnello Pesce e frutti di mare Alimenti essiccati e conservati: maggiore concentrazione Sardine in scatola: fino a 40mg/kg di fluoro Pesce essiccato: fino a 290 mg/kg Verdura, frutta e cereali

Integratori pediatrici di fluoro

Fluoro o preparazione di vitamine-fluoro Riduzione della carie dal 50% al 60% Il dosaggio dipende dall’età e dal contenuto di fluoro nell’acqua Devono essere prescritti solo se il contenuto di fluoro nell’acqua potabile è minore del 70% della concentrazione ottimale (<0,7 ppm)

Donne in gravidanza Il fluoro ingerito dalle donne in gravidanza non porta benefici ai denti dei loro figli, per lo meno ai permanenti Il fluoro si trasferisce dalla madre al feto attraverso la placenta (recentemente accettato) Resta incerto quanto fluoro venga trasferito dal sangue della madre al sangue del feto

LINEE GUIDA NAZIONALI

per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva

Linee guida del Ministero della Salute

La fluoroprofilassi va consigliata a tutti i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm).

La somministrazione di fluoro per via sistemica è raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l’unica forma di somministrazione.

La somministrazione di fluoro per via topica attraverso l’uso di paste dentifricie a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata dai 3 fino ai 6 anni, due volte al giorno.

Dopo i 6 anni , l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.

•Dosi superiori a 5 grammi •Da 5000 a 20000 volte la dose utilizzata per la fluoroprofilassi NAUSEA DOLORI ADDOMINALI VOMITO DIARREA INSUFFICIENZA CARDIO-RESPIRATORIA MORTE

La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo eccessivo di fluoro (oltre 2 ppm) durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti. L'attività ameloblastica risulta danneggiata dall'eccessiva incorporazione di fluoro. Attualmente si stima che il limite, al di sopra del quale aumenta considerevolmente il rischio di sviluppare la fluorosi nel periodo di formazione dello smalto, sia di 0.05-0.07 mg/Kg (Burt BA Et All.).

Il rischio di fluorosi dello smalto è limitata ai bambini d'età minore di 8 anni; lo smalto, da quel momento, non è più suscettibile poiché la sua maturazione pre eruttiva è completata.

La sua caratteristica principale è l'ipomineralizzazione dello smalto, con difetti a livello della matrice interprismatica.

È caratterizzata da una discromia intrinseca, primitiva, endogena, quindi non eliminabile con l'igiene professionale.

La severità della condizione dipende dalla dose, dalla durata e dal periodo di somministrazione.

GRADI DI FLUOROSI La fluorosi può manifestarsi in varie forme, da molto lievi, con piccole aree bianche opache distribuite in modo irregolare sul dente, ma che non coinvolgono più del 25% della superficie dentale fino ad una forma grave o severa, in cui tutte le superfici dello smalto sono affette da un’ipoplasia tale da influenzare anche la forma dei denti e indebolirli.

I denti possono assumere un aspetto corroso, con la presenza di pigmenti marroni su tutta la superficie.

ALTERAZIONI OSSEE ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI DEFICIT COGNITIVI ALTERAZIONE DELL’ATTIVITA’ ENZIMATICA DEPRESSIONE

È necessario pianificare la terapia per ogni singolo paziente Valutare attentamente l’assunzione di fluoro proveniente dall’alimentazione prima di pianificare la terapia Gli effetti del fluoro sono cumulabili Valutare lo stato individuale di salute dentale e le sue attuali necessità Adottare procedure e sostanze di provata sicurezza