Transcript Downloaden - PAOG Maastricht

Hoofdpijn bij kinderen
een overzicht
Rianne Wennekes
neuroloog-kinderneuroloog
Inleiding
•
•
•
•
•
•
Epidemiologie
Classificatie systemen
Diagnostiek: hoe stellen we de diagnose?
Primaire hoofdpijnen
Secundaire hoofdpijnen, red flags
Behandeling
Epidemiologie
• Prevalentie van hoofdpijn in kinderen varieert van 5,9 tot
82% afhankelijk van de hoofdpijn criteria. Studie uit 2010
noemt een prevalentie rond 58% (Abu-Arafeh et al). Meest
voorkomend zijn migraine en tension type headache (TTH)
• Incidentie van migraine hoofdpijnen rond 3-10%
toenemende tegen de puberteit en na de puberteit
verdwijnt het bij de helft. Echter indien 1ste aanval in
adolescentie dan vaker persisteren van migraine tot in
volwassenheid.
• In jongere kinderen hebben jongens meer migraine dan
meisjes, vanaf de puberteit meer meisjes dan jongens
• Een op de 3 kinderen met hoofdpijn heeft een
Chronic Daily Headache (CDH)
• Prevalentie van hoofdpijn neemt toe bij het
vorderen van de leeftijd:
- Bij 0-3 jarigen hoofdpijn in 3-8%
- Bij 5 jarigen in 19,5%
- Bij 7 jarigen 37-51,5%
- Bij 7-15 jarigen prevalentie van 26-82%
•
•
•
•
•
J Headache Pain (2010) 11:289–299
REVIEW ARTICLE
Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight
project
Abstract The main aim of the present study was to do an update
on studies on headache epidemiology as a prepara- tion for the
multinational European study on the prevalence and burden of
headache and investigate the impact of dif- ferent
methodological issues on the results. The study was based on a
previous study, and a systematic literature search was
performed to identify the newest studies. Most headaches are
more prevalent in women, and somewhat less prevalent in
children and youth. Some studies indicate that the headache
prevalence is increasing during the last dec- ades in Europe.
Lars Jacob Stovner, Colette Andree
Prevalence of headache in Europe
(2010) Review
• Prevalentie hoofdpijn in kinderen in 12 studies
was 53%
• Prevalentie migraine in kinderen 9,2% met
5,2% in jongens en 9,1% in meisjes
• Prevalentie episodische TTH 15,9% en
chronische TTH 0,9%
• Voor kinderen werd bij alle hoofdpijnen een
toename in prevalentie beschreven bij het
ouder worden
Classificatie
ICHD II classificatie ( vooral bij research)
onderscheid
- Primaire hoofdpijnen
- Secundaire hoofdpijnen
Voor dagelijkse praktijk indeling Rothner
- Acute hoofdpijn
- Acute recurrent hoofdpijn
- Chronisch niet-progressief
- Chronisch progressief
• ICHD criteria aangepast voor migraine bij
kinderen
• Duur van migraine is korter
• Afwezigheid van unilaterale hoofdpijn bij de
meeste kinderen
• Velal geven de kinderen geen kloppende
hoofdpijn aan
Primaire hoofdpijnen
Acute recurrente hoofdpijn:
- Migraine
- Episodische tension- type headache (TTH)
- Cluster hoofdpijn en andere trigeminale
autonome hoofdpijnen (zeldzaam bij
kinderen)
Primaire hoofdpijnen
Chronische hoofdpijn niet progressief:
- Chronische tension-type headache (TTH)
- Chronische daily headache (NDPH)
- Andere primaire hoofdpijnen(zeldzaam op
kinderleeftijd)
Secundaire hoofdpijnen
Acute hoofdpijn:
- infecties, arachnoidale bloedingen, trauma etc
Chronisch progressief:
- hersentumoren, benigne intracraniele
hypertensie, hydrocephalus etc
Hoe stellen we de diagnose?
• Algemeen patroon herkenning is belangrijker
dan lokalisatie van de pijn.
• Hoe jonger het kind hoe atypischer de
symptomen
• Op jonge leeftijd veelal migraine
varianten(childhood periodic syndromes), bij
het ouder worden meer herkenbaar migraine
hoofdpijn (klassiek)
Anamnese
• Hoofdpijn anamnese: evt met gebruik van vragenlijst klacht
uitdiepen, gegevens verzamelen van kind (evt tekening),
ouders, leerkracht. Kenmerken hoofdpijn, ernst, frequentie,
duur,lokatie, patroon, provocerende factoren, verlichtende
factoren, begeleidende verschijnselen,vooraf gaande
verschijnselen,sinds wanneer, progressie, schoolverzuim
• Gegevens voorgeschiedenis oa
zwangerschap/geboorte/psychomotore ontwikkeling/
medische voorgeschiedenis
• Medicijnen, intoxicaties, roken, drugs, alcohol
• Slapen
• Fam anamnese, erf ziekten, gezins situatie
• School prestaties, motivatie, gedrag
• Sociale contacten, gedrag, hobbies
Klinisch lichamelijk onderzoek
• Alg pediatrisch onderzoek: biometrie,fontanel,
koorts, RR, cor, pulmones,sinussen,
huidafwijkingen, fysionomie
• Kinderneurologisch onderzoek: bewustzijn,
orientatie, spraak,actief,begrip, meningisme,
motoriek, coord, reflexen, in fundo, visus,
oogbewegingen. Ontwikkelingsnivo conform
lft? Tic’s? Contact? Stemming, gedrag?
Aanvullende diagnostiek
• Indien focale neurologische uitval,stuwing in
fundo, progressieve klachten,
houdingsafhankelijke hoofdpijn,wakker
worden van de hoofdpijn, ochtendhoofdpijn
met braken (RED FLAGS): beeldvorming bij
voorkeur MRI scan
• 96% van de kinderen die beeldvorming (MRI)
ondergingen bleken geen of goedaardige
aandoening te hebben
• Een enkele maal is bloedonderzoek zinvol
danwel liquoronderzoek (infecties, verhoogde
intracraniale druk)
• EEG kan zinvol zijn bij aanvalsgewijze
hoofdpijnen gelijkende op migraine met
vegetatieve verschijnselen (dd occipitale
epilepsie)
• Zeer zinvol is het laten bijhouden van een
hoofdpijndagboek
• Ernst van de pijn laten aangeven middels
gebruik van een pijnschaal bv VAS score
RED FLAGS!!
• Lft jonger dan 4 jaar
• Progressieve schedelgroei
• Nachtelijke hoofdpijn, ochtendbraken,
houdingsafhankelijke hoofdpijn
• Verandering in hoofdpijnpatroon
• Indien aurasymptomen altijd aan dezelfde
kant optreden, begin aura na de
hoofdpijn,persisteren aura tot na de hoofdpijn
RED FLAGS!!
•
•
•
•
•
Occipitaal gelokaliseerde hoofdpijn
Verwardheid, persoonlijkheidsveranderingen
Epileptische aanvallen
Focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek
Stuwing in fundo
In al deze situaties beeldvorming cerebrum bij
voorkeur MRI (evt MRA/MRV evt CT scan met
contrast)!!
Primaire hoofdpijnen
acuut recurrent
Meest voorkomende hoofdpijnen bij kinderen
zijn migraine en TTH. Vaak een overlap.
• Migraine. Op de ICHD-II criteria zijn voor
kinderen enkele aanpassingen gemaakt.
Hoofdpijn bilateraal frontotemporaal, korter 1
– 72 uur. Foto/fonofobie zichtbaar in gedrag.
• Bij kinderen jonger dan 6 jaar betreft het
veelal migraine equivalenten
Part I: The Primary HeadachesPart
II:The Secondary HeadachesPart III:
Cranial Neuralgias, Central and Primary
Facial Pain And Other Headaches
1.Migraine
1.1 Migraine zonder aura
A. Tenminste 5 aanvallen die voldoen aan B-D
B. Hoofdpijnaanvallen die 4-72 uur duren (onbehandeld of zonder succes behandeld)
C. De hoofdpijn heeft tenminste twee van de volgende kenmerken:
1. Unilateraal
2. Pulserend
3. Matige tot hevige intensiteit(verhindert dagelijkse activiteit)
4. Toename door traplopen of soortgelijke routine fysieke activiteit.
D. Gedurende de hoofdpijn tenminste een van de volgende:
1. Misselijkheid en/of braken
2. Fotofobie en fonofobie
E. Tenminste een van de volgende:
1. Voorgeschiedenis, algeheel en neurologische onderzoek veronderstellen geen van
de aandoeningen zoals in groep 5-11*
2. Voorgeschiedenis en/of algeheel en/of neurologische onderzoek suggeren een
dergelijke aandoening, maar deze is uitgesloten door adequate onderzoeksmethode.
3. Een dergelijke aandoening is aanwezig, maar migraine aanvallen komen niet voor
de eerste keer voor in nauwe tijdsrelatie met die aandoening.
1.2 Migraine met aura
A. Tenminste 2 aanvallen die voldoen aan B.
B. Tenminste 3 van de volgende 4 kenmerken:
1. Een of meer volledig reversibele aura symptomen wijzende op cerebrale corticale
en/of hersenstam dysfunctie.
2. Tenminste een aura symptoom ontwikkelt zich geleidelijk over een periode van 4
minuten of, 2 of meer symptomen ontstaan achtereenvolgend.
3. Geen van de aura symptomen duurt langer dan 60 minuten. Als meer dan een
aura symptoom aanwezig is, wordt de toegestane duur overeenkomstig verlengd.
4. De hoofdpijn volgt op de aura na een vrij interval van minder dan 60 minuten. (Het
kan ook beginnen voor of tegelijk met de aura).
C. Zie 1.1 E.
Onderclassificatie van 1.2:
1. Migraine met typische aura
2. Migraine met verlengde aura
3. Familiaire hemiplegische migraine
4. Basilaris migraine
5. Migraine aura zonder hoofdpijn
6. Migraine met acuut beginnende aura(< 5 minuten)
Behalve migraine zonder aura en migraine met aura kent de IHS nog de volgende types:
3. Ophthalmoplegische migraine
4. Retinale migraine
5. Periodieke syndromen die beschouwt kunnen worden als precursors of
geassocieerd met migraine, bij kinderen
6. Complicaties van migraine
7. Migraineuze aandoening die niet aan bovenstaande criteria voldoet.
Migraine equivalenten
• Childhood periodic syndromes that are
commonly precursors of migraine (hoofdpijn
ontbreekt):
• Cyclisch braken
• Abdominale migraine
• Benigne paroxysmale vertigo of childhood
• Benigne paroxysmale torticollis of childhood
• Alternerende hemiplegie (AHC) op kinderlft
Alternerende hemiplegie
• AHC is zeldzaam, debuut voor de leeftijd van 8
maanden. Naast alternerende hemiplegieen ook
tonische aanvallen, dystone
bewegingen,paroxysmale oogbewegingen en
autonome verschijnselen, epileptische aanvallen en
ook wel hoofdpijn. Uiteindelijk achterstand in
ontwikkeling met ataxie.
• Men veronderstelt een aan migraine vergelijkbaar
pathogenetisch mechanisme, veel kinderen krijgen
later migraine
Migraine varianten
• Familiare hemiplegische migraine (FHM).
Komt familair en sporadisch voor). Er zijn 3
bekende genen CACNA1A gen op
chromosoom 19; ATP1A2 op chromosoom
1;SCN1A gen op chromosoom 2. Goede
respons op flunarizine of diamox
• Basilaris migraine
• Opthalmologische migraine (zeldzaam)
• Retinale migraine (niet in kinderen)
• ‘Alice in Wonderland’ syndroom (bizarre
levendige visuele illusies voorafgaande aan de
hoofdpijn)
• Acute confusionele migraine (ACM)
Episodic Tension type headache. De ICDH II
criteria zijn gelijk aan die voor volwassenen
• bij jonge kinderen weinig itt adolescenten,
neemt toe met stijgen van de lft ( meest
frequente hoofdpijn bij kinderen tussen 8-15
jaar)
• Onderscheid met migraine kan moeilijk zijn
3. Spanningshoofdpijn (tension-type headache):
3.1 Episodische spanningshoofdpijn
A. Tenminste 10 voorafgaande hoofdpijnepisodes die voldoen aan B-D. Aantal dagen met
dergelijke hoofdpijn is minder dan 180/jaar (<15/maand).
B. Hoofdpijn duurt van 30 minuten tot 7 dagen.
C. Tenminste 2 van de volgende pijn karakteristieken:
1. Drukkende/knellende (niet-pulserende) kwaliteit
2. Licht of matige intensiteit (kan activiteiten storen doch niet verhinderen.
3. Bilaterale localisatie.
4. Geen toename bij traplopen of dergelijke routine fysieke activiteiten.
D. Beide van de volgende:
1. Geen misselijkheid of braken (anorexie mag aanwezig zijn).
2. Fotofobie en fonofobie zijn afwezig, of alleen één van beide
E. zie 1.1 E
• Cluster headache en andere trigeminale
autonome cephalgias
• Prevalentie op kinderleeftijd 0.1-0.9%, veelal 2
de decade doch kan vanaf 3 jaar
• Criteria vgl ICHD II zijn gelijk aan die van
volwassenen
• Paroxysmale hemicrania (goed respons op
indomethacine) en SUNCT zijn zeldzaam bij
kinderen
Primaire hoofdpijn
chronisch niet progressief
• Chronische tension type headache
• Criteria vgl ICHD II zijn gelijk aan die voor
volwassenen
• Komt minder voor dan de episodische vorm,
neemt toe bij stijgen van de lft, vooral
adolescenten
• Onderliggende psychologische factoren spelen
vaak een rol. Vaak overlap met migraine of
andere hoofdpijnen
3.2 Chronische spanningshoofdpijn
A. Minimale hoofdpijnfrequentie 15 dagen/maand (180/jaar) gedurende 6 maanden;
voldoend aan de criteria B - D.
B. Tenminste 2 van de volgende pijn karakteristieken:
1. Drukkend/knellend
2. Lichte of matige ernst (kan acitiviteiten storen doch niet verhinderen.
3. Bilaterale localisatie
4. Geen toename door traplopen of gelijkwaardige fysieke activiteit.
C. Beide van de volgende:
1. Geen braken
2. Niet meer dan een van de volgende: misselijkheid, fotofobie, fonofobie.
D. zie 1.1 E
Bij beide typen spanningshoofdpijn kan eventueel nog worden aangegeven of verhoogde
spierspanning aantoonbaar is.
• New daily persistent headache (NDPH)
• Chronische hoofdpijnen worden veel gezien
bij kinderen. De term chronic daily headache
(CDH) wordt veel gebruikt (niet in ICHD II) en
omvat chronische TTH, chronische migraine
(CM),medicatie afhankelijke hoofdpijn en
NDPH maar mogelijk ook secundaire
hoofdpijn! Een op de 3 kinderen met
hoofdpijn heeft CDH!
Chronic daily headache
• Dagelijkse hoofdpijn, minstens meer dan 15
dagen per maand gedurende 3
aaneensluitende maanden.
• Veelal combinatie van TTH met migraine,
ontstaan vanuit een getransformeerde
episodische TTH
• Komt voor bij kinderen jonger dan 6 jaar, doch
vooral bij schoolkinderen en adolescenten
• Erfelijkheid speelt een rol
• CDH kan ook secundaire hoofdpijn zijn bv na
trauma capitis, tand/kaak problemen,
visusstoornissen maar ook idiopathische
intracraniale hypertensie
• Associatie met psychosociale stressoren,
psychiatrische aandoeningen (angst en
stemming) is groot
• Tekort aan slaap, slaapstoornissen, caffeine
houdende dranken
Diagnostiek en Behandeling
• Multidisciplinaire benadering met aandacht
voor juiste hoofdpijn diagnostiek cq
behandeling, psychische stressoren (gezin,
school), psychiatrische comorbiditeit,
slaapstoornissen, kwaliteit van leven etc.
Secundaire hoofdpijn
• Veelal acuut of soms geleidelijk progressief
• Red flags in anamnese en onderzoek moeten
leiden tot juiste diagnostiek en diagnose
Behandeling algemeen
• Psycho-educatie:
• Goede uitleg over de diagnose werkt
geruststellend
• Regelmaat in eten(ontbijt!), voldoende en
goede slaap, voldoende drinken,
lichaamsbeweging
• Beperk caffeine houdende dranken,
cola,koffie, thee, sportdrank
• Hoofdpijn dagboek laten bijhouden om ook
provocerende factoren op te sporen
• Praten over realistische verwachtingen
(verbeteringen over maanden soms en niet
over dagen)
• Hoe omgaan met stress
• Indien haalbaar naar school gaan
• Bij evaluatie van behandeling naar KvL kijken!
Behandeling migraine
aanvalsbehandeling
1. Anti-emetica bv domperidon (oraal 0,250,5mg/kg of rectaal 10mg bij 5-15kg
lichaamsgewicht, 30mg boven 15kg en 60mg
rectaal indien ouder dan 12 jaar of
metoclopramide
2. Analgetica bv acetaminophen oraal 15 min
na anti-emeticum (10-15mg/kg max 4 dd) of
rectaal (20mg/kg max 3 dd) of ibuprofen
3. Sumatriptan neusspray bij kinderen ouder
dan 12 jaar 10mg max 2dd met 2 uur tussen
de giften
4. Rizatriptan smelttablet bij kinderen ouder dan
6 jaar 5mg (gewicht 20-40kg) en 10mg (bij
gewicht > 40kg)
Migraine
Profylaxe
• Bij kinderen veelal niet nodig!
• Indien nodig dan maximaal 6 maanden geven,
daarna medicatie uitsluipen
• Geen goede effectstudies bij kinderen, weinig
studies met propranolol, in een studie geen
effect! Mogelijk zelfs toename van de duur vd
hoofdpijn en in een andere studie bij 66%
verbetering.
• Studie met flunarizine (5mg/dag) (pacebo
controlled) duidelijk positief effect op
hoofdpijn doch slaperigheid en
gewichtstoename!
• Studie randomized double-blind, placebocontrolled met topiramaat (100mg dd) in
kinderen 12 – 17 jaar oud toonde effect.
Behandeling spanningshoofdpijn
(TTH)
• Psycho-educatie met geruststelling
• Aanvalsbehandeling met medicatie
paracetamol of NSAID doch niet teveel!! Soms
is amitryptiline 10-25mg s’avonds zinvol voor
een korte periode
• Ontspanningsoefeningen leren (Jacobson)
• Relaxatie oefeningen, hypnose, meditatie,
acupunctuur, voeding (vit) ???
Take home messages
• Hoofdpijn bij kinderen komt frequent voor
• Bij het vorderen van de lft neemt de
prevalentie toe
• Herken de RED FLAGS!
• De kwaliteit van leven van kinderen met
primaire hoofdpijnen is op alle
levensgebieden verminderd vergeleken met
KvL van gezonde kinderen
Vragen?