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USにおける現在のHIVの課題:
長期治療における非AIDS合併症マネージメント
ケーススタディ
Ann M. Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS
McDowell (HIV/AIDS) Healthcare Center
Maricopa Integrated Health Systems
Arizona AIDS Education and Training Center
1
症例: Eduardo R.
 51歳、ヒスパニック系MSM、美容師
 1993年HIV陽性判明、その後種々の抗HIV薬服用
 2007年以前: TDF/FTC+TPV/r治療でVL >10万,
CD4値 8/mm3 , 2%
 2007年にサルベージ: DRV/r+RAL+ETR+TDF/FTC,
VL検出限界未満
 合併症:
 糖尿病、高脂血症、高血圧
 甲状腺機能低下、性腺機能低下
2
症例: Eduardo R.
Question #1

サルベージ療法開始直後、血清クレアチニンが上昇。
どんな検査をすべきですか？
1.
随時尿タンパク：クレアチニン比
2.
血清および尿中リン
3.
血清および尿中グルコース
4.
24時間尿クレアチニンクリアランス
5.
1, 2 および 3
6.
1 から 4
3
症例: Eduardo R.
Question #1

サルベージ療法開始直後、血清クレアチニンが上昇。
どんな検査をすべきですか？
1．随時尿タンパク：クレアチニン比
2．血清および尿中リン
3．血清および尿中グルコース
4． 24時間尿クレアチニンクリアランス
5． 1, 2 および 3
6． 1 から 4
4
症例: Eduardo R.
Question #1

サルベージ療法開始直後、血清クレアチニンが上昇。
どんな検査をすべきですか？
1.
随時尿タンパク：クレアチニン比
2.
血清および尿中リン
3.
血清および尿中グルコース
4.
24時間尿クレアチニンクリアランス
5.
1, 2 および 3
6.
1 から 4
5
症例: Eduardo R.
Question #1 - Data
検査
結果
正常値
随時尿タンパク：ｸﾚｱﾁﾆﾝ比
625 mg/g
<200 mg/g ｸﾚｱﾁﾆﾝ
随時尿中クレアチニン
145 mg/dL
N/A
随時尿中リン
116 mg/dL
N/A
血清クレアチニン
1.9 mg/dL
~< 1.5 mg/dL
血清リン酸
2.1 mg/dL
2.5-4.5 mg/dL
リン排泄率(FE PO4)* :
( 尿中PO4 x 血清Cr ) x 100
血清PO4 尿中Cr
= 72%
* 日本では1から上記の値を引いた数値を使用する
解釈:
血清PO4低下 &  FEPO4:
= 近位尿細管
ファンコニ症候群
6
症例: Eduardo R.
Question #2

CKDのマネージメントで重要な事項は?
1.
TDFを含まない抗ウイルス療法を考慮
2.
血圧およびタンパク尿のコントロールのために ACE / ARB
阻害薬治療を最適化する
3.
CKDに潜んでいる可能性のある他の因子の評価を行う
4.
リン補充
5.
上記全て
7
症例: Eduardo R.
Question #2

CKDのマネージメントで重要な事項は?
１． TDFを含まない抗ウイルス療法を考慮
２．血圧およびタンパク尿のコントロールのために ACE / ARB 阻害薬治療を
最適化する
３． CKDに潜んでいる可能性のある他の因子の評価を行う
４．リン補充
５．上記全て
8
症例: Eduardo R.
Question #2

CKDのマネージメントで重要な事項は?
1.
TDFを含まない抗ウイルス療法を考慮
2.
血圧およびタンパク尿のコントロールのために ACE / ARB
阻害薬治療を最適化する
3.
CKDに潜んでいる可能性のある他の因子の評価を行う
4.
リン補充
5. 上記全て
9
HIV患者における腎疾患
関連する因子
• 急性腎障害
– 入院合併症（IRIS、DIC）
– 感染症、薬物療法、肝不全
• 抗HIV薬による腎毒性
– TDF: 近位尿細管障害
– IDV, ATV: 尿路結石、腎結石
• HIV腎症 (HIVAN)
– 進行したHIV, 黒人(MYH9遺伝子)
• 合併症
– HBV, HCV, 糖尿病, 高血圧
10
症例: Eduardo R.
Question #3

今までの経過で何が骨粗鬆症のリスクを高めたでしょう？
1.
慢性腎疾患（CKD）
2.
リン低下
3.
甲状腺機能低下・性腺機能低下
4.
TDF治療歴・PI服用歴
5.
長期にわたるHIV感染・CD4最低値
6.
上記全て
11
症例: Eduardo R.
Question #3

今までの経過で何が骨粗鬆症のリスクを高めたでしょう？
１．慢性腎疾患（CKD）
２．リン低下
３．甲状腺機能低下・性腺機能低下
４． TDF治療歴・PI服用歴
５．長期にわたるHIV感染・CD4最低値
６．上記全て
12
症例: Eduardo R.
Question #3

今までの経過で何が骨粗鬆症のリスクを高めたでしょう？
1.
慢性腎疾患（CKD）
2.
リン低下
3.
甲状腺機能低下・性腺機能低下
4.
TDF治療歴・PI服用歴
5.
長期にわたるHIV感染・CD4最低値
6.
上記全て
13
症例: Eduardo R.
Question #4

骨粗鬆症リスクが上昇した患者に、どのような検査をすべ
きですか？
1.
血清 25-OH ビタミンD
2.
血清1,25-OH ビタミンD
3.
腰椎および大腿骨DEXA
4.
腰椎および大腿骨X線
5.
1と3
6.
2と4
14
症例: Eduardo R.
Question #4

骨粗鬆症リスクが上昇した患者に、どのような検査をすべきですか？
１．血清 25-OH ビタミンD
２．血清1,25-OH ビタミンD
３．腰椎および大腿骨DEXA
４．腰椎および大腿骨X線
５．1 と 3
６． 2 と 4
15
症例: Eduardo R.
Question #4

骨粗鬆症リスクが上昇した患者に、どのような検査をすべ
きですか？
1.
血清 25-OH ビタミンD
2.
血清1,25-OH ビタミンD
3.
腰椎および大腿骨DEXA
4.
腰椎および大腿骨X線
5.
1と3
6.
2と4
HIVでは正確に出ない
骨粗鬆症に特異的で
はない
16
症例: Eduardo R.
Question #4 – データ
骨密度(BMD)
二重X線吸収測定法(DEXA) スコア
T-Score
解釈
正面脊椎 (L1-4)
-1.8
骨減少症
大腿骨頸部
-2.7
骨粗鬆症
腰椎全体
-1.5
骨減少症
ビタミンDレベル
25-OH ビタミンD
検査値
解釈
14 ng/ml
欠乏症
17
症例: Eduardo R.
Question #5

どのような治療を行いますか?
1. 経口ビスホスホネート治療
2. 毎日のカルシウムサプリメント
3. 週1回の高用量ビタミンD治療
4. 毎日の組み換え副甲状腺ホルモン治療
5. 1, 2 および 3
6. 上記全て
18
症例: Eduardo R.
Question #5

どのような治療を行いますか?
１．経口ビスホスホネート治療
２．毎日のカルシウムサプリメント
３．週1回の高用量ビタミンD治療
４．毎日の組み換え副甲状腺ホルモン治療
５．1, 2 および 3
６．上記全て
19
症例: Eduardo R.
Question #5

骨減少症の治療
1. 経口ビスホスホネート治療
2. 毎日のカルシウムサプリメント
3. 週1回の高用量ビタミンD治療
4. 毎日の組み換え副甲状腺ホルモン治療
5. 1, 2 および 3
6. 上記全て
 上記に加え、性腺機能低下、甲状腺機能低下、糖尿病および慢性腎疾
患に対する治療を最適化する必要がある
20
ビタミンD欠乏症
定義と治療
 定義
 欠乏症:
25 OH ビタミンD
<20 ng/ml
 不足:
25 OH ビタミンD
20-30 ng/ml
 ビタミンD補充
 エルゴカルシフェロール（ビタミンD2）を 50,000IU
週2日経口投与、6-12週 (計 600,000IU以上)
 ビタミンD維持療法
 コレカルシフェロール（ビタミンD3)  800-2000IU/日
 エルゴカルシフェロール 50,000IU、2-4週毎
21
骨粗鬆症
治療オプション
ビスホスホネート
一般名
Alendronate
Risedronate
Ibandronate
Zolendronate
日本の製品
ﾌｫｻﾏｯｸ/ﾎﾞﾅﾛﾝ
ｱｸﾄﾈﾙ/ﾍﾞﾈｯﾄ
-
ｿﾞﾒﾀ
投与頻度
毎日
毎週
毎日
毎週
副作用
• 消化器: 胃腸障害、疼痛、嘔気
• 下顎骨壊死（破骨細胞の過剰抑制？）
- 2年サイクルでの治療/中断を考慮
毎日
年1回(IV)
毎月
四半期毎 (IV)
組み換え副甲状腺ホルモン
Teriparatide
• 骨芽細胞性骨形成を刺激
• 用法：毎日皮下注、最長2年まで
• ﾋﾞｽﾎｽﾎﾈｰﾄ投与中に骨折した患者または骨減少が持続する患
者のために温存する
22
症例: Eduardo R.
Question #5 – フォローアップ
 更なる介入:








禁煙
アルコール摂取量を減らす
ウエイト負荷のエクササイズを増やす
ステロイドの使用を最小限に抑える
性腺機能低下/閉経に対する治療を考慮
TDFあるいはPIを含まない抗HIV療法を考慮
毎日 1000-1500 mgのカルシウムの摂取
ビタミンD  800IUをルーチンに摂取
 1年後にBMD DEXA再検査
 改善が見られなければ Teriparitide 治療を考慮
23
Case Examples - Karla and Miguel
Karla: 26歳メキシコ人女性、幼児期に輸血でHIV感染
 多剤耐性でサルベージ療法中:
 VL = 10,000, CD4 = 21
 7歳の息子の空手キックの練習を受けて手首を骨折
 T-score -3.1, 25-OH ビタミンD3 = 9
Miguel: 38歳メキシコ人ヘテロ男性 、HIV感染歴15年
 2NRTI + PI+RTVレジメンを継続中
 VL <48, CD4 = 328
 縁石でつまずき、長期にわたる鎖骨骨折
 Z-score -2.7, 25-OH ビタミンD3 = 15
24
症例: Jose U.
 38歳 ラテンアメリカ系 MSM, HIV診断 1995
 1995-2005年
2005年
アドヒアランス不良,
CD4=16, VL=292,000
 2005-2010年
2010年
PI/r + TDF/FTC,
CD4 >400, VL <48
 HIV診断時、HBV陽性、 HCV陰性
 HBV: eAg陽性  TDF/FTC2年服用 (2007年) でeAg陰性
 2004年 パートナーが HCV陽性
 URAI*により2006年にHCV陽性
 病歴: 治療で甲状腺機能低下安定、精神症状なし
 社会的背景: 前妻 HIV-, HCV感染後にアルコール中止
* URAI：Unprotected Receptive Anal Intercourse（非防御の肛門性交を受ける側）
25
症例: Jose U.
Question #1
 HCV治療の必要性を評価するためにどのような検査を
行なうべきですか?
1. HCV RNA定量
2. HCV ジェノタイプ
3. 肝生検
4. 血清トランスアミナーゼ
5. 1 と 3
6. 1, 2, 3 および 4
26
症例: Jose U.
Question #1
 HCV治療の必要性を評価するためにどのような検査を行な
うべきですか?
１． HCV RNA定量
２． HCV ジェノタイプ
３．肝生検
４．血清トランスアミナーゼ
５． 1 と 3
６． 1, 2, 3 および 4
27
症例: Jose U.
Question #1
 HCV治療の必要性を評価するためにどのような検査を
行なうべきですか?
1. HCV RNA定量
2. HCV ジェノタイプ
3. 肝生検
4. 血清トランスアミナーゼ
5. 1 と 3
6. 1, 2, 3 および 4
28
症例: Jose U.
Question #1 – データ
 HCV 評価
 HCV VL 3.7 million
 ALT 140/147
(治療の必要性を決定しない）
 肝生検 (実施できない)
 HCV ジェノタイプ1a
(治療の必要性を決定しない)
活動性の HCV
治療候補
進展リスク
治療の緊急性
治療反応性の予測
29
症例: Jose U.
Question #2
 肝生検しない場合、それ以外のどの情報が
肝疾患のステージを示しますか?
1. 血清アルブミン
2. 血清総ビリルビン
3. プロトロンビン時間 / INR
4. 血清マーカースコア
5. 上記すべて
30
症例: Jose U.
Question #2
 肝生検しない場合、それ以外のどの情報が
肝疾患のステージを示しますか?
１．血清アルブミン
２．血清総ビリルビン
３．プロトロンビン時間 / INR
４．血清マーカースコア
５．上記すべて
31
症例: Jose U.
Question #2
 肝生検しない場合、それ以外のどの情報が
肝疾患のステージを示しますか?
1. 血清アルブミン
2. 血清総ビリルビン
3. プロトロンビン時間 / INR
4. 血清マーカースコア
5. 上記すべて
32
症例: Jose U.
Question #2 – データ
 HCV 評価:
 血清アルブミン
4.2
 血清ビリルビン
0.8
 プロトロンビン時間 / INR
正常
 腹水
陰性
 脳症
陰性
 血清マーカースコア：
利用できない
 例：HepaScore, FibroTest, など：
– ハプトグロビン -2-マクログロブリン, 総ビり
ルビン, ALT, アポリポタンパク A1などを組み
Child-Pugh
スコア:
5 = 軽度
軽度または重度
の疾患と関連
合わせて評価する
33
症例: Jose U.
Question #3
 HCV治療開始前に行なうべき検査はどれですか?
1. ヘモグロビン, 白血球, 血小板
2. 血清クレアチン
3. 甲状腺刺激ホルモン
4. うつスコア
5. 1 と 4
6. 1, 2, 3 および 4
34
症例: Jose U.
Question #3
 HCV治療開始前に行なうべき検査はどれですか?
１．ヘモグロビン, 白血球, 血小板
２．血清クレアチン
３．甲状腺刺激ホルモン
４．うつスコア
５．1 と 4
６． 1, 2, 3 および 4
35
症例: Jose U.
Question #3
 HCV治療開始前に行なうべき検査はどれか?
1. ヘモグロビン, 白血球, 血小板
2. 血清クレアチン
3. 甲状腺刺激ホルモン
4. うつスコア
5. 1 と 4
6. 1, 2, 3 および 4
36
症例: Jose U.
Question #3 – データ
 HCV 評価:
 ヘモグロビン
15.5
 絶対好中球数
1,200
 血小板数
109,000
 血清クレアチニン
1.05
 甲状腺刺激ホルモン
1.5
 うつスコア (CES-D)
5
 妊娠（催奇形性）
N/A
HCV治療が
安全にでき
ると予測さ
れた
37
症例: Jose U.
治療成功の予測
HCV ジェノタイプ 2 or 3
NO: ジェノタイプ 1a
HCV RNAウイルス量低値
NO: 3.7 百万
線維形成がないあるいは最小
YES: “軽度”
若年 (<40)
YES: 38 歳
低BMI
YES
インスリン抵抗性なし
YES
CD4数高値 (>350)
YES: >400
HIV VL低値
YES: 検出限界未満
現在の飲酒なし
YES
現在の精神症状なし
YES
38
症例: Jose U.
Question #4

HCV ジェノタイプが分かったら（GT 1a）
どの治療レジメンが推奨されますか?
1. 定用量リバビリン と PegIFN、24週間以上
2. 定用量リバビリンと PegIFN、48週間
3. 体重換算用量リバビリンと PegIFN、24週間以上
4. 体重換算用量リバビリンと PegIFN、 48週間
39
症例: Jose U.
Question #4

HCV ジェノタイプが分かったら（GT 1a）
どの治療レジメンが推奨されますか?
１．定用量リバビリン と PegIFN、24週間以上
２．定用量リバビリンと PegIFN、48週間
３．体重換算用量リバビリンと PegIFN、24週間以上
４．体重換算用量リバビリンと PegIFN、 48週間
40
症例: Jose U.
Question #4

HCV ジェノタイプが分かったら（GT 1a）
どの治療レジメンが推奨されますか?
1. 定用量リバビリンと PegIFN、24週間以上
2. 定用量リバビリンと PegIFN、48週間
3. 体重換算用量リバビリンと PegIFN、24週間以上
4. 体重換算用量リバビリンと PegIFN、 48週間
41
症例: Jose U.
Question #4 – データ
ジェノタイプ 1に対する持続的ｳｲﾙｽ学的著効率（SVR）
(HCVのみの単独感染)
リバビリン
固定用量
24週間以上
48週間
リバビリン
体重換算
高 VL
低 VL
高 VL
低 VL
16%
41%
26%
51%
53%
46%
29%
61%
35%
HIV-HCV重複感染の場合
42
症例: Jose U.
治療経過
Baseline
Week 4
Week 8
Week 12
VL
3.7 mill
--
--
5.0 mill
ALT/AST
140/147
117/129
91/100
80/89
Hgb
15.4
13.8
13.0
13.4
ANC
1.2
0.9
1.1
0.7
体重(kg)
78.5
-
75
2
-
-
うつ*
治療
23
ウイルス学
的効果なし
治療中止
* うつ CES-D: ( 9, 軽度 16, 中程度 24, 重度>24)
43
症例: Jose U.
Question #5

治療失敗の場合、
今後何をモニタリングしますか？
1. 血清αフェトプロテイン
2. 肝超音波検査
3. 血清トランスアミナーゼ
4. 血清アルブミンとプロトロンビン時間/ INR
5. 上記すべて
44
症例: Jose U.
Question #5

治療失敗の場合、今後何をモニタリングしますか？
１．血清αフェトプロテイン
２．肝超音波検査
３．血清トランスアミナーゼ
４．血清アルブミンとプロトロンビン時間/ INR
５．上記すべて
45
症例: Jose U.
Question #5

治療失敗の場合、
今後何をモニタリングしますか？
1. 血清αフェトプロテイン
2. 肝超音波検査
3. 血清トランスアミナーゼ
4. 血清アルブミンとプロトロンビン時間/ INR
5. 上記すべて
46
症例: Jose U.
Question #5 – データ

HCV 評価:

年1または2回の血清αフェトプロテイン

年1または2回の肝超音波

血清トランスアミナーゼ （非特異的）

血清アルブミン

プロトロンビン時間
肝細胞癌
スクリーニング
肝線維症
モニタリング
47
症例: Jose U.
Question #6

もし肝疾患が進行し本人が治療再開を希望したら、
どのような治療を勧めますか?
1. 前回と同様Peg-IFN + RBVを前回と同様48週
2. 前回と同様Peg-IFN + RBVを72週
3. 将来PIが利用可能になるまで待つ
4. 2か3
48
症例: Jose U.
Question #6

もし肝疾患が進行し本人が治療再開を希望したら、
どのような治療を勧めますか?
１．前回と同様Peg-IFN + RBVを前回と同様48週
２．前回と同様Peg-IFN + RBVを72週
３．将来PIが利用可能になるまで待つ
４．2か3
49
症例: Jose U.
Question #6

もし肝疾患が進行し本人が治療再開を希望したら、
どのような治療を勧めますか?
1. 前回と同様Peg-IFN + RBVを前回と同様48週
2. 前回と同様Peg-IFN + RBVを72週
3. 将来PIが利用可能になるまで待つ
4. 2か3
50
症例: Jose U.
Question #1 – データ
1. 将来のPIの可能性
を待つ
GT-1 単独感染における
72週間 PegIFN-RBV投与
再発前：
 N = 107
2. Peg-IFN + RBV
72週間
3. Peg-IFN + RBV
48週間
 SVR = 51%:
 RVRを示した27%のうちの97%
が生存
 EVRを示した43%のうちの93%
が生存
 全再発率 36%
(48週間での再発率 20-30%)
S Kaiser AASLD 2008
症例: Jose U.
Question #1 – データ
今後の HCV治療 :
3-4 剤の抗ウイルス薬治療 (≒ HIV)
薬剤 (GT 1 のHCV単独感染)
状況
RVR
SVR
再発
標準 PegIFN + RBV
SOC
10-13%
41-48%
20-23%
PI: Telaprevir
II. B
69-81%
61-68%
2-14%
PI: Boceprevir
II. B
39-60%
55-57%
--
Pol: Nucs: R7128, R1626
II. A
85%
84%
--
II
64%
79%
--
Thiazolide: NTZ
52
Case: Ernesto R.
 40歳ヒスパニック系MSM
 2004年にHIV診断。CD4最低値290
 LPV/RTV + TDF/FTCを診断時より継続、ウイルス量
は検出限界未満、CD4は600超
 病歴: 特になし、HPV疾患なし
 PSH: 過去に軽度うつ
 HCV: 2004年に診断
 ジェノタイプ3e, VL 900K
 ALT上昇
 CBC正常, アルブミン (4.3), ビリルビン (0.9)
53
症例: Ernesto R.
治療成功の予測因子
HCVジェノタイプ2 or 3
YES: 3e
HCV RNA量低値
YES: <100万
YES: “軽度”
YES: 40歳
YES
繊維化なしもしくは最低限
若年 (<40)
BMI低値
インスリン耐性なし
CD4高値 (>350)
HIVウイルス量低値
YES
YES: ~600
現在飲酒なし
YES: 検出限界未満
YES
現在精神症状なし
現在なし
54
症例: Ernesto R.
Question #1

HCV遺伝子型を考慮すると
どんなレジメンを勧めますか?
1. リバビリン標準用量+PegIFN 24週以上
2. リバビリン標準用量+PegIFN 48週
3. 体重に応じたリバビリン用量+PegIFN 24週以上
4. 体重に応じたリバビリン用量+PegIFN 48週
55
症例: Ernesto R.
Question #1

HCV遺伝子型を考慮するとどんなレジメンを勧めますか?
１．リバビリン標準用量+PegIFN 24週以上
２．リバビリン標準用量+PegIFN 48週
３．体重に応じたリバビリン用量+PegIFN 24週以上
４．体重に応じたリバビリン用量+PegIFN 48週
56
症例: Ernesto R.
Question #1

HCV遺伝子型を考慮すると
どんなレジメンを勧めますか?
1. リバビリン標準用量+PegIFN 24週以上
2. リバビリン標準用量+PegIFN 48週
3. 体重に応じたリバビリン用量+PegIFN 24週以上
4. 体重に応じたリバビリン用量+PegIFN 48週
57
症例: Ernesto R.
Question #1 – データ
遺伝子型2および3の単独感染の場合の生存率
リバビリン
固定用量
リバビリン
体重換算
24週以上
78%
78%
48週
73%
77%
• 重複感染の患者において、ジェノタイプ2/3に対して24週のみの治療
では高率の再発が認められている
• 48週の治療をルーチンにすべきという提言が多い
• 24週時点での検出限界未満に注目する場合もある
58
症例: Ernesto R.
治療経過
Time:
BL
Wk 4
Wk 8
Wk 12
Wk 18
Wk 48
Yr 3
VL
900K
--
--
<10
--
<10
<10
LFT
73/183
30/42
36/64
40/49
31/41
23/23
35/23
Hgb
16.5
13.2
14.2
13.5
12.8
12.6
15.4
ANC
1.1
0.4
2.2
1.7
2.0
1.6
--
体重
(kg)
82
78
77
75
71
69
83
うつ
8
7
12
13
6
7
2
治療
終了
SVR
その他
Neupogen
EVR
（G-CSF）
うつ CES-D: ( 9, 軽度 16, 中等度 24, 重度 >24)
59
症例: Ernesto R.
Question #2

ErnestoはHPVの既往歴なし、肛門症状なし。しかしルーチ
ンの肛門PapでASCUS*との結果が返ってきた。 次に何を
すべきですか?
1. Papスメアを1年後に再度実施
2. 高感度肛門内視鏡検査と生検を勧める
3. 結腸内視鏡検査を勧める
4. ランダムな生検とanal mappingを勧める
* ASCUS：atypical squamous cell of undetermined significance
意義不明異型扁平上皮細胞
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症例: Ernesto R.
Question #2

ErnestoはHPVの既往歴なし、肛門症状なし。しかしルーチン
の肛門PapでASCUS*との結果が返ってきた。 次に何をすべ
きですか?
１． Papスメアを1年後に再度実施
２．高感度肛門内視鏡検査と生検を勧める
３．結腸内視鏡検査を勧める
４．ランダムな生検とanal mappingを勧める
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症例: Ernesto R.
Question #2

ErnestoはHPVの既往歴なし、肛門症状なし。しかしルーチ
ンの肛門PapでASCUS*との結果が返ってきた。 次に何を
すべきですか?
1. Papスメアを1年後に再度実施
2. 高感度肛門内視鏡検査と生検を勧める
3. 結腸内視鏡検査を勧める
4. ランダムな生検とanal mappingを勧める
* ASCUS: 意義不明異型扁平上皮細胞
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上皮内癌の模式図
ASCUS（意義不明異型扁平上皮細胞）
コンジローマ
正常
空胞細胞
LSIL：低悪性度扁平上皮内病変
HSIL：高悪性度扁平上皮内病変
AIN：肛門上皮内癌
微小浸潤性腫瘍
63
症例: Ernesto R.
Question #2 - Data
1. Papスメアを繰り返す
（プライマリーケア）
2. 生検を伴う高解像度肛門鏡
検査
異形成の段階では感度
が低い
推奨される標準法
（婦人科）
3. 結腸内視鏡検査
（消化器内科）
4. ランダム生検を伴うAnal
mapping
（消化器外科）
肛門端部の前癌病変に
は感受性低い
高解像度肛門内視鏡検
査で肉眼的に異常が認
められた部位を狙って生
検を行う
64
症例: Ernesto R.
Question #2 – データの続き

高解像度肛門内視鏡検査の結果、粗い赤点班を伴う
酢酸処理により白色調を呈する部位が多数見つかっ
た。生検の結果、AIN* IIIと判定。
CA
* AIN：anal intraepithelial neoplasia（肛門上皮内腫瘍）
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症例: Ernesto R.
Question #3

AIN IIIに対して次に何をすべきか?
1. 凍結療法による治療
2. 電気高周波療法による治療
3. 80%トリクロロ酢酸による治療
4. 赤外線凝固による治療
5. 1 または 3
6. 2 または 4
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症例: Ernesto R.
Question #3

AIN IIIに対して次に何をすべきか?
１．凍結療法による治療
２．電気高周波療法による治療
３． 80%トリクロロ酢酸による治療
４．赤外線凝固による治療
５．1 または 3
６． 2 または 4
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症例: Ernesto R.
Question #3 - Data
1. 凍結療法による治療
2. 電気高周波療法による治療
3. 80%トリクロロ酢酸による治療
コンジローマ
4. 赤外線凝固による治療
5. 1 または 3
6. 2 または 4
AIN II-III
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“InfraRed Coagulation”
(IRC：赤外線凝固療法)
 2-4 か月ごとに 2-4 回治療
 1年無病率 65%
69
症例: Ernesto R.
フォロー

AIN II-IIIのフォロー:
1. Papスメアを6か月以内に再度施行
2. Papスメアを1年以内に再度施行
3. 4-6か月以内に生検を伴う高解像度肛門鏡検査
（HRA)を再度施行
4. 結腸内視鏡検査を再度施行
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Case Example - Myles
46歳メキシコ人MSM, AIDS進展例
(多剤耐性, CD4 <50, VL >100万)
 肛門HSVに対し院外で治療を受けた（治療失敗）
 初回Papおよび生検で侵襲性SCC判明
 慢性貧血および好中球減少症が
あったため、化学療法に対する
忍容性が低かった
 放射線療法後の後遺症は高率
(失禁を伴う委縮性瘢痕)
 2年後に再発
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Case Example - Gloria
49歳メキシコ人女性, HIV感染歴23年, CD4 400, VL U/D
 コンジローマ再発歴およびCIN III
 凍結療法 その後
 Loop Electrical Excision Procedure（円錐切除術）,
その後
 全腹式子宮摘出術
 引き続き:
 膣Pap: ASCUS*と判明、高度は除外された (VAIN III)
 肛門Pap: AIN III
* ASCUS: 意義不明異型扁平上皮細胞
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Case Example - Christopher
38歳白人MSM, 無症候性HIV
 コンジローマ経験なし, 肛門症状なし
 側壁に平滑な圧痛のない触知できる隆起あり
 ルーチンのPapスクリーニング = ASCUS*, ハイリスクHPV陽性
 HRA: 隆起部位に粗い点斑を伴う
酢酸処理により白色調を呈する領域
 生検により微小浸潤性 高分化型
SCCを認めた
 局所切除術成功: 2mmの浸潤病変,
転移なし
* ASCUS: 意義不明異型扁平上皮細胞
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長期HIV感染症の合併症
ケーススタディ
Ann M. Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS
McDowell (HIV/AIDS) Healthcare Center
Maricopa Integrated Health Systems
Arizona AIDS Education and Training Center
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