Transcript SN-9 Periodo

Síndrome nefrótica
Definições
 Classificação
 Epidemiologia
 Etiopatogenia / Fisiopatologia
 Quadro clínico
 Diagnóstico
 Tratamento

Definições
EXPRESSÃO CLÍNICA DE DIFERENTES
LESÕES GLOMERULARES





Proteinuria >40 mg/mm2SC/h.
Hipoalbuminemia <2.5 g/dL.
Edema
Hiperlipidemia (colesterol >300mg/dl)
Hipercoagulabilidade
Classificação etiológica


Síndrome nefrótica idiopática – lesão
primária do rim de etiologia desconhecida
mas que envolve alterações podocitárias
e mecanismos imuno-inflamatórios
Síndrome nefrótica secundária –
causada por doença de base como
diabetes, lupus, hepatite B, HIV, sífilis,
esquistossomose, entre outras.
300
250
N = 962
200
150
100
50
0
A
SF
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DA NCS
N
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Pr
Classificação histopatológica



Lesões mínimas
Glomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulonefrites proliferativas





membranoproliferativa (mesangiocapilar)
proliferativa focal
proliferativa difusa
proliferativa mesangial
Glomerulonefrite membranosa
Histologia Glomerular-ISKDC
Histology
Minimal change disease
Focal Global GS
Focal segmental GS
Diffuse Mesangial Hypercellularity
Proliferative and Sclerosing GN
Membranoproliferative GN
Membranous nephropathy
Chronic GN
Unclassified
Total
Patients
363
8
37
9
12
29
6
3
4
471
Prevalence
%
83
1.7
7.9
1.9
2.5
6.1
1.2
0.6
0.8
100
Steroid
Response %
93.1
75
29.7
55.6
25
6.9
0
0
75
78.1
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
TIP
Colapsante
Classificação - tratamento
 Cortico-sensível
(SNCS)
 Cortico-dependente (SNCD)
 Cortico-resistente (SNCR)
Definições



Cortico-sensível – Recuperação clínica e
laboratorial completa após o tratamento
(resposta ao corticóide em até 6 semanas)
Cortico-dependente
–
Duas
recidivas
consecutivas ocorrendo durante o tto com
prednisona or após 14 dias de suspensão da
mesma
Cortico-resistente – Não resposta após 4-6
semanas de prednisona na dose de 60
mg/m2*dia (ou 2 mg/kg/dia)
Epidemiologia

Incidência
Incidência 2-7 novos casos por 10.000
 Prevalência 15.7 casos por 10.000


Idade
LM 2.5 anos mediana idade
 GESF 6 anos mediana idade


Sexo

3:2 meninos
Epidemiologia

Bonilla-Felix notou uma menor incidência
de SNLM e aumento da incidência de
GESF

Gulati em 1999 relatou que a incidência
de GESF dobrou na Índia quando
comparado com controles históricos
Epidemiologia
Etiopatogenia
Barreira de filtração
Endotélio
Membrana basal
Membrana basal
Podócito
Fisiopatologia
Filtração de proteínas plasmáticas
HIPOALBUMINEMIA
< pressão oncótica
> síntese de
Lipoproteínas.
HIPERCOLESTEROLEMIA
Passagem de H20 do espaço
intravascular ao interstício
EDEMA
Aumento
da síntese de
lipoproteínas
Diminuição
de lecitina e
colesterol
acetil
transferase
Aumento de
LDL,
VLDL
DISLIPIDEMIA
Diminuição
do
catabolismo
de
lípides
Diminuição
de lipase
lipoproteica
Diminuição
da pressão
oncótica
HIPERCOAGULABILIDADE
> Viscosidade sanguínea
Hemoconcentração
Aumento de fibrinogênio
Aumento de formação
de fibrina
Aumento dos fatores II, V,
VII, VIII, X, XIII
< atividade
fibrinolítica
Trombocitose e hiperagregabilidade plaquetária
< tiroxina
t4
< IgG
IgA, E, M
normais
< transferrina
< eritropoietina
< calcitriol
ALTERAÇÃO
de
PROTEINAS
< vitamina D
< complemento
C3 , C4b
Quadro clínico

Presença de edema

Normo, hipovolemia ou hipervolemia.

ACV: taquicardia, pulsos finos (hipovolemia,
masi comum em SNLM) ou sinais congestivos
(mais comum na GESF).

AR: taquidispnéia devido a derrame pleural ou
restrição respiratória por ascite acentuada.

Temperatura: Febre - infecção.
Quadro clínico
Quadro clínico

Acompanhar o peso e realizar balanço hídrico.

Avaliar locais de edema e derrames líquidos
(genitália, derrame pleural, ascite).

Pesquisar sinais e sintomas de etiologia
secundária.

Pesquisar presença de focos de infecção.
Quadro clínico
Diagnóstico

Proteinúria (>40 mg/m2/dia)

Hematúria transitória 40%

Cilindrúria

Células do epitélio renal

Eritrócitos e leucócitos

Alterações do pH e da concentração urinária
sugerem lesão tubular associada.

Lipidúria (corpos graxos ovalados)
Diagnóstico

Hemodiluição

Leucocitose e trombocitose

Hipoalbuminemia

Dislipidemia

Escórias normais ou levemente aumentadas

Eletrólitos normais ou discretamente alterados
(hiponatremia dilucional, hipocalcemia).
Diagnóstico – formas secundárias

Suspeita de colagenose: FAN e anti-DNA.

Inmunoglobulinas: IgM normal ou elevada com
IgG diminuída.

Elisa para HIV

Pesquisa de hepatites B e C: HbsAg, Ac IgM
para hepatite C

Dosagem de Crioglobulinas e de complemento
para descartar formas secundárias.
SNCS

História natural






Em geral apresenta bom prognóstico
Recidivas variáveis
Resolução de alguns casos na adolescência
Mudança no padrão da doença em alguns
casos
Espectro favorável da SN primária
Proteinúria normalizada qdo em
remissão, ausência de hipertensão
arterial e hematúria.
SNCR

História natural





40% DRC 5 após 5 anos - ISKDC
Tejani 70% DRC 5 após 2 anos
12% de todos TX renais são realizados em
pacts com GESF
12-24% das crianças com DRC 5 apresentam
GESF ao diagnóstico
Proteinuria acentuada, hipertensão
arterial e fibrose intersticial são fatores
de risco para rápida perda de função
renal
SNCR – características clínicas

Infecções bacterianas
Tendência a septicemia
 Celulite
 Peritonite primária
 Baixo níveis IgG
 Diminuição da função dos linfócitos

SNCR – características clínicas
Risco aumentado de trombose
 Aumento concentração de
fibrinogênio
 Redução na concentração de
Antitrombina III
 Hiperagregação das Plaquetas
 Aumento da viscosidade sanguínea

SNCR – características clínicas

Aumento da síntese do colesterol, triglicérides e
lipoproteínas

Redução do catabolismo das lipoproteínas

Diminuição da atividade da lipase

Redução da atividade do receptor para LDL

Perda urinária aumentada de HDL
Indicações de Biópsia

Pré-tratamento
•
•
•
•
•
•

Idade de início < 6 ou 12 meses
Hematuria macroscópica
Microscópica hematuria persistente
C3 diminuído
Aumento de escorias
Idade de início > 12 anos
Pós-tratamento
• SNCR
• Recidivas freqüentes
SNCS – tratamento

Corticoterapia: Prednisona

2 mg/kg/dia (60 mg/m2), dose única pela manhã,
durante 6 semanas (máximo de 60mg/dia) seguido
por mais 6 semanas com a dose de 1,5 mg/kg (40
mg/m²) em dias alternados. A seguir, retirada de
25% da dose, a cada 15 dias, até chegar a 2,5mg
em dias alternados para posterior suspensão.

Efeitos colaterais
SNCD – tratamento
Corticodependente com doses baixa de prednisona
(<0,5 mg/kg em dias alternados): corticoesteróides,
na dose de 0,5-1,0 mg/kg em dias alternados,
durante 6 meses a um ano.
Corticodependentes em altas doses: recidiva durante
a retirada da corticoterapia ou dentro de duas
semanas após a suspensão. Associar ciclofosfamida e
avaliar biópsia renal se não houver resposta.
SNCD – tratamento
Levamisol: 2-3 mg/kg em dias alternados. Se não houver
resposta em 3-4 meses, suspender. Hemograma de 15/15 dias.
Se 2 hemogramas normais, não é necessário exames quinzenais.
Suspender se leucopenia < 4000 ou neutropenia < 1000.
Ciclofosfamida fica como 3ª opção nos corticodependentes,
devendo ser evitada em adolescentes. Dose de 2 mg/kg/dia
durante 12 semanas ou 3mg/kg/dia durante 8 semanas, dose
única pela manhã com controles quinzenais com leucograma.
Dose máxima acumulada de 200mg/Kg.
SNCR – tratamento

Ciclosporina
5 mg/kg/dia
 Em combinação com prednisona
 Pacientes em geral respondem bem
 Dependência a Ciclosporina é comum
 Efeitos colaterais

• Nefrotoxicidade
• Risco de tumores

Resistência secundária
SNCR – Protocolo de Mendoza
Week
1-2
3-10
11-18
Methyprednisolone
Dose 30 mg/kg
3x/week
1x/week
1x every 2weeks
Number
Pulses
6
8
4
19-50
51-82
1x every 4 weeks
1x every 8 weeks
8
4
Prednisone
0
2 mg/kg qOD
With or without
taper
Slow taper
Slow taper
Acrescentar imunosupressores se remissão completa or parcial não for
obtida eem duas semanas ou se UaUC > 2 na 10ª semana
Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day for 8-12 weeks
Chlorambucil 0.18-0.22 mg/kg/day for 8-12 weeks
SNCR – novos imunosupressores

MMF (micofenolato mofetil)


250 mg/m2/12 horas
Tacrolimus

0,1 mg/kg/dia
SNCR – renoproteção

IECA

Captopril
• 1 – 5 mg/kg/dia TID

Enalapril
• 0.2 a 0.6 mg/kg dia

Estatinas
• Acima de 10 anos
• Colesterol > 160 mg/dia