SN-9 Periodo
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Transcript SN-9 Periodo
Síndrome nefrótica
Definições
Classificação
Epidemiologia
Etiopatogenia / Fisiopatologia
Quadro clínico
Diagnóstico
Tratamento
Definições
EXPRESSÃO CLÍNICA DE DIFERENTES
LESÕES GLOMERULARES
Proteinuria >40 mg/mm2SC/h.
Hipoalbuminemia <2.5 g/dL.
Edema
Hiperlipidemia (colesterol >300mg/dl)
Hipercoagulabilidade
Classificação etiológica
Síndrome nefrótica idiopática – lesão
primária do rim de etiologia desconhecida
mas que envolve alterações podocitárias
e mecanismos imuno-inflamatórios
Síndrome nefrótica secundária –
causada por doença de base como
diabetes, lupus, hepatite B, HIV, sífilis,
esquistossomose, entre outras.
300
250
N = 962
200
150
100
50
0
A
SF
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DA NCS
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Pr
Classificação histopatológica
Lesões mínimas
Glomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulonefrites proliferativas
membranoproliferativa (mesangiocapilar)
proliferativa focal
proliferativa difusa
proliferativa mesangial
Glomerulonefrite membranosa
Histologia Glomerular-ISKDC
Histology
Minimal change disease
Focal Global GS
Focal segmental GS
Diffuse Mesangial Hypercellularity
Proliferative and Sclerosing GN
Membranoproliferative GN
Membranous nephropathy
Chronic GN
Unclassified
Total
Patients
363
8
37
9
12
29
6
3
4
471
Prevalence
%
83
1.7
7.9
1.9
2.5
6.1
1.2
0.6
0.8
100
Steroid
Response %
93.1
75
29.7
55.6
25
6.9
0
0
75
78.1
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
TIP
Colapsante
Classificação - tratamento
Cortico-sensível
(SNCS)
Cortico-dependente (SNCD)
Cortico-resistente (SNCR)
Definições
Cortico-sensível – Recuperação clínica e
laboratorial completa após o tratamento
(resposta ao corticóide em até 6 semanas)
Cortico-dependente
–
Duas
recidivas
consecutivas ocorrendo durante o tto com
prednisona or após 14 dias de suspensão da
mesma
Cortico-resistente – Não resposta após 4-6
semanas de prednisona na dose de 60
mg/m2*dia (ou 2 mg/kg/dia)
Epidemiologia
Incidência
Incidência 2-7 novos casos por 10.000
Prevalência 15.7 casos por 10.000
Idade
LM 2.5 anos mediana idade
GESF 6 anos mediana idade
Sexo
3:2 meninos
Epidemiologia
Bonilla-Felix notou uma menor incidência
de SNLM e aumento da incidência de
GESF
Gulati em 1999 relatou que a incidência
de GESF dobrou na Índia quando
comparado com controles históricos
Epidemiologia
Etiopatogenia
Barreira de filtração
Endotélio
Membrana basal
Membrana basal
Podócito
Fisiopatologia
Filtração de proteínas plasmáticas
HIPOALBUMINEMIA
< pressão oncótica
> síntese de
Lipoproteínas.
HIPERCOLESTEROLEMIA
Passagem de H20 do espaço
intravascular ao interstício
EDEMA
Aumento
da síntese de
lipoproteínas
Diminuição
de lecitina e
colesterol
acetil
transferase
Aumento de
LDL,
VLDL
DISLIPIDEMIA
Diminuição
do
catabolismo
de
lípides
Diminuição
de lipase
lipoproteica
Diminuição
da pressão
oncótica
HIPERCOAGULABILIDADE
> Viscosidade sanguínea
Hemoconcentração
Aumento de fibrinogênio
Aumento de formação
de fibrina
Aumento dos fatores II, V,
VII, VIII, X, XIII
< atividade
fibrinolítica
Trombocitose e hiperagregabilidade plaquetária
< tiroxina
t4
< IgG
IgA, E, M
normais
< transferrina
< eritropoietina
< calcitriol
ALTERAÇÃO
de
PROTEINAS
< vitamina D
< complemento
C3 , C4b
Quadro clínico
Presença de edema
Normo, hipovolemia ou hipervolemia.
ACV: taquicardia, pulsos finos (hipovolemia,
masi comum em SNLM) ou sinais congestivos
(mais comum na GESF).
AR: taquidispnéia devido a derrame pleural ou
restrição respiratória por ascite acentuada.
Temperatura: Febre - infecção.
Quadro clínico
Quadro clínico
Acompanhar o peso e realizar balanço hídrico.
Avaliar locais de edema e derrames líquidos
(genitália, derrame pleural, ascite).
Pesquisar sinais e sintomas de etiologia
secundária.
Pesquisar presença de focos de infecção.
Quadro clínico
Diagnóstico
Proteinúria (>40 mg/m2/dia)
Hematúria transitória 40%
Cilindrúria
Células do epitélio renal
Eritrócitos e leucócitos
Alterações do pH e da concentração urinária
sugerem lesão tubular associada.
Lipidúria (corpos graxos ovalados)
Diagnóstico
Hemodiluição
Leucocitose e trombocitose
Hipoalbuminemia
Dislipidemia
Escórias normais ou levemente aumentadas
Eletrólitos normais ou discretamente alterados
(hiponatremia dilucional, hipocalcemia).
Diagnóstico – formas secundárias
Suspeita de colagenose: FAN e anti-DNA.
Inmunoglobulinas: IgM normal ou elevada com
IgG diminuída.
Elisa para HIV
Pesquisa de hepatites B e C: HbsAg, Ac IgM
para hepatite C
Dosagem de Crioglobulinas e de complemento
para descartar formas secundárias.
SNCS
História natural
Em geral apresenta bom prognóstico
Recidivas variáveis
Resolução de alguns casos na adolescência
Mudança no padrão da doença em alguns
casos
Espectro favorável da SN primária
Proteinúria normalizada qdo em
remissão, ausência de hipertensão
arterial e hematúria.
SNCR
História natural
40% DRC 5 após 5 anos - ISKDC
Tejani 70% DRC 5 após 2 anos
12% de todos TX renais são realizados em
pacts com GESF
12-24% das crianças com DRC 5 apresentam
GESF ao diagnóstico
Proteinuria acentuada, hipertensão
arterial e fibrose intersticial são fatores
de risco para rápida perda de função
renal
SNCR – características clínicas
Infecções bacterianas
Tendência a septicemia
Celulite
Peritonite primária
Baixo níveis IgG
Diminuição da função dos linfócitos
SNCR – características clínicas
Risco aumentado de trombose
Aumento concentração de
fibrinogênio
Redução na concentração de
Antitrombina III
Hiperagregação das Plaquetas
Aumento da viscosidade sanguínea
SNCR – características clínicas
Aumento da síntese do colesterol, triglicérides e
lipoproteínas
Redução do catabolismo das lipoproteínas
Diminuição da atividade da lipase
Redução da atividade do receptor para LDL
Perda urinária aumentada de HDL
Indicações de Biópsia
Pré-tratamento
•
•
•
•
•
•
Idade de início < 6 ou 12 meses
Hematuria macroscópica
Microscópica hematuria persistente
C3 diminuído
Aumento de escorias
Idade de início > 12 anos
Pós-tratamento
• SNCR
• Recidivas freqüentes
SNCS – tratamento
Corticoterapia: Prednisona
2 mg/kg/dia (60 mg/m2), dose única pela manhã,
durante 6 semanas (máximo de 60mg/dia) seguido
por mais 6 semanas com a dose de 1,5 mg/kg (40
mg/m²) em dias alternados. A seguir, retirada de
25% da dose, a cada 15 dias, até chegar a 2,5mg
em dias alternados para posterior suspensão.
Efeitos colaterais
SNCD – tratamento
Corticodependente com doses baixa de prednisona
(<0,5 mg/kg em dias alternados): corticoesteróides,
na dose de 0,5-1,0 mg/kg em dias alternados,
durante 6 meses a um ano.
Corticodependentes em altas doses: recidiva durante
a retirada da corticoterapia ou dentro de duas
semanas após a suspensão. Associar ciclofosfamida e
avaliar biópsia renal se não houver resposta.
SNCD – tratamento
Levamisol: 2-3 mg/kg em dias alternados. Se não houver
resposta em 3-4 meses, suspender. Hemograma de 15/15 dias.
Se 2 hemogramas normais, não é necessário exames quinzenais.
Suspender se leucopenia < 4000 ou neutropenia < 1000.
Ciclofosfamida fica como 3ª opção nos corticodependentes,
devendo ser evitada em adolescentes. Dose de 2 mg/kg/dia
durante 12 semanas ou 3mg/kg/dia durante 8 semanas, dose
única pela manhã com controles quinzenais com leucograma.
Dose máxima acumulada de 200mg/Kg.
SNCR – tratamento
Ciclosporina
5 mg/kg/dia
Em combinação com prednisona
Pacientes em geral respondem bem
Dependência a Ciclosporina é comum
Efeitos colaterais
• Nefrotoxicidade
• Risco de tumores
Resistência secundária
SNCR – Protocolo de Mendoza
Week
1-2
3-10
11-18
Methyprednisolone
Dose 30 mg/kg
3x/week
1x/week
1x every 2weeks
Number
Pulses
6
8
4
19-50
51-82
1x every 4 weeks
1x every 8 weeks
8
4
Prednisone
0
2 mg/kg qOD
With or without
taper
Slow taper
Slow taper
Acrescentar imunosupressores se remissão completa or parcial não for
obtida eem duas semanas ou se UaUC > 2 na 10ª semana
Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day for 8-12 weeks
Chlorambucil 0.18-0.22 mg/kg/day for 8-12 weeks
SNCR – novos imunosupressores
MMF (micofenolato mofetil)
250 mg/m2/12 horas
Tacrolimus
0,1 mg/kg/dia
SNCR – renoproteção
IECA
Captopril
• 1 – 5 mg/kg/dia TID
Enalapril
• 0.2 a 0.6 mg/kg dia
Estatinas
• Acima de 10 anos
• Colesterol > 160 mg/dia