Douleurs neuropathiques

Docteur Christian MINELLO Centre d’évaluation et de traitement de la douleur Centre G.- F. Leclerc - Dijon EPU Dijon 12 mars 2014

Introduction

• Appelées antérieurement douleur neurogène

ou de désafférentation

• Neuropathique: traduction directe de l’anglais

« neuropathic »

• Terminologie retenue par le comité de

taxonomie de l’IASP

• Douleurs neuropathiques souvent méconnues,

sous-estimées et sous-traitées EPU Dijon 12 mars 2014

Définition (1)

• Physiopathologie – Douleurs initiées ou causées par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou centrale • Caractéristiques sémiologiques propres – Composante continue (brûlures ou étau) – Dysesthésies (fourmillements, picotements) – Composante fulgurante, intermittente (élancements, décharges électriques)

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Définition (2)

• Topographie – Territoire correspondant à la lésion neurologique • Clinique – Toujours associées à une perturbation des fonctions sensitives dans le territoire douloureux (hypo ou hypersensibilité), voire des fonctions motrices – Douleurs retardées (intervalle libre variable) • Peu sensibles aux antalgiques classiques

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Douleur neuropathique / douleur nociceptive

Physiopathologie Caractères séméiologiques Topographie Examen neurologique Douleur nociceptive Stimulation des nocicepteurs Mécanique Inflammatoire Douleur neuropathique Lésion nerveuse Continue Paroxystique Évoquée Non systématisée Systématisée Normal Déficit sensitif EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (1)

• Peu de données épidémiologiques sur incidence

et prévalence

• Informations parcellaires tirées d’études sur les

neuropathies douloureuses du diabète et la douleur post-zostérienne

• Image peu fidèle car étiologies peu fréquentes

par apport aux neuropathies post-traumatiques ou médicamenteuses EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (2)

• Ne sont pas rares • Prévalence estimée : 7% de la population

générale (25% des patients douloureux chroniques)

• Ne sont pas l’exclusivité du neurologue et

n’apparaissent pas toujours dans un contexte neurologique EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (3)

• En médecine générale en France : 6 à 7

patients/mois

• En CETD : 25 à 30% des consultants

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Épidémiologie (4)

• Neuropathies périphériques : 5% des patients • Zona : 7% des patients à 6 mois • AVC : 10% des patients à 1 an • Sclérose en plaques : 48% des patients à 3 ans • Lésion médullaire : 65% des patients à 3 ans • Avulsion plexique : 90% des patients à 10 ans

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Sémiologie (1)

Topographie systématisée de la douleur: exemple d’une lésion médullaire EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (2)

• Allodynie: réponse douloureuse à un

stimulus normalement non douloureux

• Hyperalgésie: réponse exagérée à une

stimulation normalement douloureuse

• Hyperpathie: réponse exagérée à une

stimulation prolongée et perçue au-delà du champs de stimulation EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (3)

Douleur spontanée Douleur provoquée Continue Superficielle



Brûlure Profonde



Étau Paroxystique Décharges électriques Coups de poignard Élancements Allodynie Dynamique (frottement cutané) Hyperalgésie Mécanique (pression) Thermique (chaud, froid) Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (4)

• Troubles vasomoteurs et sudoraux parfois

associés

• Phénomènes non spécifiques d’une étiologie

mais plus volontiers observés dans les lésions traumatiques

• SDRC type 2 ou causalgie

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Diagnostic

• Recherche d’une symptomatologie

douloureuse correspondant aux caractéristiques décrites précédemment

• Questionnaire d’aide au diagnostic de la

douleur neuropathique: DN4

– 4 questions et 10 items – Répondre aux 4 questions par oui/non pour chaque item

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DN4

Interrogatoire

Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons

Examen

Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par 10 - Le frottement

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Propriétés du DN4

• Test positif si score égal ou supérieur à 4 – Sensibilité 83%, spécificité 90% • Richesse – Items subjectifs douloureux et non douloureux + items d’examen • Combinatoire – Aucun item spécifique ou pathognomonique mais combinaison très évocatrice • Simplicité – Items simples et peu nombreux

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Examens complémentaires (1)

• Non indispensables au diagnostic de nature

neuropathique de la douleur

• Intérêt dans l’enquête lésionnelle et

étiologique EPU Dijon 12 mars 2014

Examens complémentaires (2)

• Electrophysiologie conventionnelle – Confirmation du diagnostic de lésion nerveuse – Évaluation de la sévérité, du pronostic – Surveillance de l’évolution – Normalité possible (exploration uniquement des fibres de gros diamètre)

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Examens complémentaires (3)

• Autres examens encore limités en pratique

clinique

– Microneurographie – Potentiels évoqués laser – Neuro-imagerie fonctionnelle • Plutôt réservés aux protocoles de recherche

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Étiologies les plus fréquentes (1)

• Périphériques – Radiculopathie (hernie discale, canal lombaire étroit, post-chirurgie du rachis…) – Mononeuropathies/plexopathies: mononeuropathies post-traumatiques ou post-chirurgicales, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques cancéreuses, plexopathie radique

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Étiologies les plus fréquentes (2)

• Périphériques – Polyneuropathies: diabètiques, idiopathiques, alcooliques, toxiques et chimio-induites – Plus rarement: VIH, maladies de système, neuropathies carentielles ou métaboliques, neuropathies médicamenteuses (amiodarone, antirétroviraux…), neuropathies génétiques

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Étiologies les plus fréquentes (3)

• Centrales – AVC – Traumatisme médullaire – SEP – Plus rarement: autres lésions cérébrales (métastases, tumeurs cérébrales,…), syringomyélie, autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires…)

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Modalités de la prise en charge (1)

• Information du patient – Mécanismes de la douleur – Traitements (indication, durée, délai, effets indésirables, essais itératifs) • Objectifs réalistes – Soulagement partiel (30 à 50%) – Amélioration de la qualité de vie – Limitation du handicap

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Modalités de la prise en charge (2)

• Traitement symptomatique – Instauration progressive par titration jusqu’à apparition d’une efficacité ou d’effets indésirables – Traitement pour plusieurs mois (>6 mois) – Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la fin de la titration puis de façon régulière

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Modalités de la prise en charge (3)

• Traitement symptomatique – Tentative lente de sevrage au bout de 6 à 8 mois de traitement efficace à doses stables, avec réintroduction à l’identique si besoin – Utilisation d’associations médicamenteuses d’emblée non justifiées (risque d’effets indésirables cumulés), possible secondairement

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Traitements d’efficacité démontrée (grade A)

• Antidépresseurs tricycliques ―Clomipramine (Anafranil  ), Imipramine (Tofranil  ), Amitriptyline (Laroxyl  ): AMM douleur neuropathique ―Posologie variable selon les études, sans effet dose-réponse net ―Effet sur la douleur continue et paroxystique

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Traitements d’efficacité démontrée (grade A)

• Antiépileptiques ―Gabapentine (Neurontin  ): AMM douleurs neuropathiques périphériques ―Prégabaline (Lyrica  ): AMM douleurs neuropathiques périphériques et centrales ―Effet dose-réponse établi surtout pour la prégabaline ―Effet sur la douleur paroxystique et continue

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En pratique

• En première intention prescription en

monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde

• Choix entre les deux classes fonction du

contexte, des comorbidités, de leur sécurité d’emploi et de leur coût EPU Dijon 12 mars 2014

Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)

• Opioïdes forts – Grande controverse, mais efficaces – Doses nécessaires souvent élevées – Recommandés après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association – Précautions d’emploi usuelles des opioïdes forts au long cours

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Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)

• Tramadol – Efficace du fait de ses mécanismes opioïdes et non opioïdes de type monoaminergique – Recommandé en deuxième intention ou en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive (douleurs mixtes)

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Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)

• Antidépresseurs ISRNA – Duloxétine (Yentreve  , Cymbalta  ): AMM douleurs neuropathiques du diabète – Venlafaxine (Effexor  ): pas d’AMM, en deuxième intention

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Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)

• Patch à la lidocaïne (Versatis 

)

– AMM douleurs post-zostériennes – Efficacité modeste versus placebo – Si allodynie au frottement et CI des traitements systémiques – Excellente tolérance avec absence d’effets indésirables systémiques – Pas d’utilisation sur peau lésée

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Traitements avec présomption d’efficacité (grade B)

• Maprotiline (Ludiomil 

): pas d’AMM

• Valproate de sodium (Dépakine 

): pas d’AMM

• Dronabinol (Marinol

douleurs de la SEP



): cannabinoïde disponible en ATU nominative dans les

• Sativex 

: AMM accordée dans les douleurs de la SEP EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements d’efficacité modeste ou négative

• Antidépresseurs sérotoninergiques • Antiépileptiques bloqueurs des canaux

sodiques ou potassiques (lamotrigine, topiramate, oxcarbazépine,…)

• Neuroleptiques • Benzodiazépines

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Quelques remarques sur d’autres produits (1)

• Carbamazépine (Tégrétol 

)

– AMM douleurs neuropathiques – Mais études anciennes, souvent mal toléré, nombreuses interactions médicamenteuses – Non recommandé sauf névralgie du trijumeau • Clonazépam (Rivotril 

):

– pas d’AMM – Risque potentiel de dépendance au long court

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Quelques remarques sur d’autres produits (2)

• Méxilétine – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Abandon du fait de la toxicité • Kétamine et antagonistes NMDA – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Réservée en cas d’allodynie majeure ou de douleur centrale (perfusions courtes)

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Quelques remarques sur d’autres produits (3)

• Baclofène – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Réservé au cas de spasticité douloureuse rebelle (voie intrathécale) • Clonidine – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Pas d’intérêt en pratique quotidienne

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Traitements émergents

• Capsaïcine – Patch de capsaïcine (Qutenza  ) à haute concentration (8%) • AMM: traitement des douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques • Intérêt du fait du faible risque d’effets indésirables systémiques et d’une durée d’efficacité prolongée (3 mois) • Application initiale douloureuse • Effets à très long terme d’applications répétées non clairement établis

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Autres traitements émergents

• Toxine botulinique A en application sous-

cutanée

• Cannabinoïdes par voie sublinguale • Nouvelles formulations de la gabapentine

(gabapentine ER) mieux tolérées, en cours d’évaluation EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements médicaux non pharmacologiques (1)

• Neurostimulation transcutanée – Utilisée en mode à haute fréquence et basse intensité, loco dolenti – Contre-indication en cas d’allodynie – Aucune preuve scientifique d’efficacité, mais du fait de la facilité de mise en œuvre, possibilité d’effectuer une tentative au cas par cas (grade B)

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Traitements médicaux non pharmacologiques (2)

• Stimulation magnétique transcrânienne – Stimulation répétitive du cortex moteur – Pas utilisable en routine – Efficacité à court terme dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales

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Traitements médicaux non pharmacologiques (3)

• Rééducation fonctionnelle – Réhabiliter le membre exclu • Autres techniques de stimulation – Applications de chaud, de froid ou d’ultrasons – Présomption d’efficacité de l’acupuncture dans la douleur post-zostérienne (grade B) • Techniques comportementales – Relaxation, sophrologie, hypnose – Thérapie cognitivo-comportementale (grade B)

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Traitements invasifs (1)

• Blocs périphériques – Aucune démonstration scientifique de leur efficacité – Usage presque réservé aux anesthésistes – Variabilité des produits utilisés – Avec un anesthésique local • Bloc de conduction transitoire, pour « passer un cap » – Avec de l’éthanol • Lésion lytique

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Traitements invasifs (2)

• Analgésie inthrathécale – Utilisant la morphine, la clonidine ou le ziconotide – En cas de douleur neuropathique réfractaire – Preuves d’efficacité faible (grade C) • Neurochirurgie – Lésionnelle – Fonctionnelle

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Chirurgie lésionnelle

4 1 1. Radicotomie postérieure 2. Radicellotomie sélective 3. Cordotomie antéro-latérale 4. DREZ otomie (dorsal root entry zone) dans les douleurs d’avulsion plexique (grade C) 3 EPU Dijon 12 mars 2014 2

Chirurgie fonctionnelle

• Stimulation corticale – A réserver à certaines situations rebelles, telles les douleurs neuropathiques centrales et plexiques (grade B) • Stimulation médullaire – À réserver en dernière ligne aux douleurs monotronculaires rebelles, en particulier lomboradiculalgies postopératoires (grade B) – Preuves insuffisantes dans les autres types de douleurs neuropathiques (grade C)

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Conclusion (1)

• Survenue de douleur loin d’être

exceptionnelle au cours de l’évolution des neuropathies

• Douleurs souvent chroniques et rebelles aux

traitements

• Traitement encore fondé sur des bases

empiriques, d’efficacité partielle, obtenue au prix d’effets indésirables souvent gênants EPU Dijon 12 mars 2014

Conclusion (2)

• Sources d’espoir – Mise sur le marché de molécules mieux tolérées – Progrès réalisés dans l’évaluation de ces douleurs permettant d’affiner les indications des traitements chirurgicaux pour les douleurs réfractaires

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