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Le développement de la couverture maladie
et le secteur informel en Afrique
subsaharienne
Letourmy Alain (CERMES-CNRS)
Présentation au GIPSPSI
5 septembre 2011
Constat et objet de la présentation
• Constat : affichage par les Etats (incités
par les partenaires du dévelopement) de
l’objectif de couverture maladie universelle
• Objet : discuter comment l’objectif de
couverture maladie universelle se traduit
plus ou moins facilement par le
développement d’une protection effective
pour le secteur informel
Rappel : importance de la couverture
maladie du secteur informel dans les PVD
• Comment la couverture universelle peutelle être effective si 70 à 90% de la
population sont laissés de côté ?
• La notion de CMU doit être explicitée, car
le critère démographique est insuffisant
• Deux aspects à prendre en compte :
– Taux de couverture
– Nature de la garantie
Disparité des réformes et problèmatiques
différentes pour la couverture maladie du
secteur informel
• Réforme globale : Etat engagé et
volontariste, réforme concernant toute la
population, processus continu
– Exemples : Rwanda et Ghana
• Réforme fragmentée : Etat hésitant au
niveau de l’agenda, traitement catégoriel
de la couverture, processus discontinu
– Exemples :Sénégal, Mali, Bénin, Burkina
Faso, Tanzanie, etc.
La couverture du secteur informel
dans les réformes globales
Traits généraux
• Situation favorable au secteur informel
• Principes :
– obligation d’assurance
– offre de couverture adéquate mise en place
par l’Etat
– redistribution
Questions en vue de la réplication
des réformes globales
• Capacité qu’a l’Etat d’imposer l’obligation
au ménages du secteur informel
• Identification des exemptés
• Equivalence des garanties entre secteurs
formel et informel
• Viabilité financière
Obligation et secteur informel
• Mise en question de la force de l’Etat et de
son administration
• Deux méthodes :
– Incitation ou coercition (Rwanda) fondée sur
une conditionnalité
– Pragmatisme avec date limite (Ghana)
Identification des exemptés
• Mise en place d’une gestion déconcentrée
• Choix des critères : sophistication
(RAMED) vs simplicité
• Clé des procédures : légitimité et
incorruptibilité des décideurs locaux (cf
Cambodge)
Garanties selon les groupes
• Panier de soins de base laissant de côté
diverses prestations
• Copaiements plus ou moins accessibles aux
plus pauvres
• Difficulté d’empêcher le secteur formel d’avoir
les prestations qu’il attend ou qu’il avait avant
les réformes
• Deux voies :
– Subvention du secteur informel ou des pauvres
– Protection à deux vitesses
Viabilité financière
• Constat : la CMU n’est viable qu’en
fonction d’un apport important de l’Etat
(TVA au Ghana) ou de l’extérieur (appui
financier au Rwanda)
• Problèmes : continuité de l’engagement
public et pérennité de l’apport extérieur
• Risque : augmenter les contributions, ce
qui fragiliserait les plus modestes
La couverture du secteur informel
dans les réformes fragmentées
Traits généraux
• Les priorités des diverses étapes : d’abord
couvrir le secteur formel
• Superposition de dispositifs
• Assurance volontaire préconisée pour le
secteur informel
• Lancement simultané d’initiatives de
gratuité
D’abord le secteur formel
• Justifications techniques (connaissance des
ressources) et politiques (attentes de certains
groupes : fonctionnaires)
• Pourtant : difficultés de mise en place (intérêts
catégoriels)
• Risques d’inégalités entre régimes
• Attitude ambivalente du patronat
• Incitation à la réduction du secteur formel pour
maintenir le coût du travail à un niveau
compétitif ?
Coexistence de plusieurs
dispositifs
• AMO, AMV et initiatives de gratuité
• Gouvernance éclatée : régimes paritaires,
leaders issus de la société civile et
administration de l’Etat
• Difficulté de concevoir des formes de
redistribution : la couverture du secteur
informel est a priori limitée par la capacité
contributive des groupes et l’hétérogénéité
de la population concernée
Développer l’assurance maladie
volontaire dans le secteur informel
• Résultats décevants des tentatives de
développement de l’AMV
• Modèle de mutuelle inadapté :
– bénévolat des gestionnaires issus de la
communauté
– cotisations trop faibles
– effectifs trop faibles
• Conséquence : faible capacité de gestion,
faible capacité de croissance
Bases d’un modèle alternatif
• Groupes constitués pour réunir des
effectifs plus importants :
– IMF
– syndicats de producteurs
• Gestion professionnelle indispensable
• Subventions pour compléter la cotisation
qui ne peut être augmentée
significativement
Mise en pratique d’un modèle
alternatif
• Quelle offre d’assurance maladie
volontaire à l’échelle des pays?
• Questions à résoudre :
– Identifier des opérateurs de gestion
– Organiser le “marketing”
– Définir le rôle de l’Etat (subventions,
opérateur, promoteur)
Initiatives de gratuité
• Justifications : santé publique, OMD,
rendement politique
– Exemples : Santé de la mère et de l’enfant,
VIH, TB, malaria
• Quelle articulation avec l’assurance
maladie, AMO ou AMV ?
Constats sur la mise en place des
initiatives de gratuité
• Réduction du champ de l’AMV
• Incomplétude : Reste à charge non
négligeable
• Viabilité financière incertaine : risque de
déstabilisation du système (ex : Sésame
au Sénégal)
• Gestion administrative peu rigoureuse
• Inconvénients pour le secteur informel
surtout
Conclusion : quelles politiques
nationales ? Quel appui ?
• Besoin de cohérence, car le volontarisme
politique n’est pas une garantie de cohérence
• Nécessité de ne pas oublier le secteur informel
• Questions :
– L’objectif de CMU est-il raisonnable ?
– Comment l’atteindre : réplication des success stories
(Rwanda) ou adaptations nationales ?
– Quels conseils donner aux décideurs ?